溫立

天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院，天津 300350

脊柱是由33塊椎骨借韌帶、關(guān)節(jié)及椎間盤連接而成用以支持軀干、保護(hù)內(nèi)臟的關(guān)鍵支柱，脊柱骨折屬于骨科常見性損傷，發(fā)生率占整體骨折患者的5%～6%，多發(fā)于胸腰段，頸部、腰椎骨折發(fā)生較少，胸椎骨折發(fā)生最少，且一般會伴隨脊髓或馬尾神經(jīng)損傷[1]。越來越多的研究表明，老年人骨質(zhì)疏松情況比較嚴(yán)重，椎體的支撐力下降，輕微的外傷或者摔倒都會導(dǎo)致腰背痛，甚至骨折[2]。大量研究表明，抗骨質(zhì)疏松藥物在治療原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松時都能取得較好的效果，而骨質(zhì)疏松性脊柱骨折治療過程中不光要使用手術(shù)治愈骨折，還需要進(jìn)一步對骨質(zhì)疏松情況進(jìn)行改善[3]，本文主要對抗骨質(zhì)疏松藥物在骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的治療提供參考。

1 骨質(zhì)疏松性脊柱骨折

人體出現(xiàn)骨質(zhì)疏松后，輕微外力作用或摔倒即會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生，高齡、女性均是發(fā)生的高危因素，骨質(zhì)疏松性骨折常發(fā)于脊柱、髖部及前部遠(yuǎn)端，其中骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的發(fā)生率最高[4]。骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的致病因素復(fù)雜，主要與人種、年齡、性別、飲食習(xí)慣、運(yùn)動習(xí)慣、服用藥物、性激素分泌量等因素相關(guān)，多發(fā)于65歲以上的老年人群，此時機(jī)體骨骼內(nèi)無機(jī)物含量迅速減少，長期以來骨脆性增加，骨代謝、骨量、骨密度降低，進(jìn)而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松[5]。研究表明，高于50歲的人群12%左右會出現(xiàn)明顯的椎體變形，以高齡女性尤為顯著，50%的女性和20%的男性至少會出現(xiàn)一次骨質(zhì)疏松性骨折，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折主要以楔形骨折為主，椎弓根間距增加及椎板縱向骨折較少[6]。

2 抗骨質(zhì)疏松藥物重要種類及代表藥物藥理作用

骨質(zhì)疏松癥是由多種原因引起的一組骨病，常見于老年人，一般分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，主要由骨代謝紊亂、骨量減少、骨密度異常等多種原因共同誘發(fā)，骨質(zhì)疏松致使患者在日?；顒印⒁馔鈧?、運(yùn)動時極易出現(xiàn)骨折的危險(xiǎn)，而老年人更是其中的高危群體。經(jīng)皮椎體后凸成形手術(shù)臨床上主要應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折，且一般認(rèn)為手術(shù)治療僅是治療過程的一部分，仍需要術(shù)后配合抗骨質(zhì)疏松藥物治療[7]。

2.1 基本補(bǔ)充劑鈣劑可以維持基本骨代謝平衡，保證常人基本骨健康，我國營養(yǎng)學(xué)會發(fā)現(xiàn)，我國人均每天鈣攝入400mg左右，但正常情況成人每天需要鈣攝入800mg，絕經(jīng)后婦女和老年人每天需要鈣攝入1000mg，保持此鈣攝入量，可以有效補(bǔ)充鈣，減緩骨丟失，改善骨礦化[8]。鈣劑往往和維生素D聯(lián)合應(yīng)用，碳酸鈣D3片是代表藥物，為一種復(fù)方制劑，一般每片含碳酸鈣1.5g，相當(dāng)于600mg鈣，常規(guī)每天1片即可，其中維生素D3可以促進(jìn)胃腸道有效吸收鈣，致使骨形成及骨礦化速度加快，骨骼肌肌力加強(qiáng)，減少骨折風(fēng)險(xiǎn)[9]。肝腎功能不全、維生素D代謝障礙患者可使用骨化三醇類藥物治療，蓋三淳為代表藥物，每次0.25μg，每天3次即可，骨化三醇是維生素D3經(jīng)肝臟、腎臟羥化酶代謝出的抗佝僂病活性最強(qiáng)的1,25-二羥代謝物，主要功能包括：①增加小腸對鈣的重吸收；②恢復(fù)破骨細(xì)胞活性或形成新的破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收；③促進(jìn)腎臟近曲小管對鈣的重吸收[10]。

2.2 抑制骨吸收抗骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收抗骨質(zhì)疏松藥物主要通過減少破骨細(xì)胞產(chǎn)生或降低破骨細(xì)胞活性，進(jìn)而促進(jìn)破骨細(xì)胞的凋亡，骨吸收和骨重建受到抑制，不會高效刺激骨形成，增加骨量。①雌激素替代治療：雌激素替代治療早期被用于預(yù)防和治療絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松，倍美力為代表藥物，每次0.3mg，每天1次即可，雌激素可以阻止生長因子和以白細(xì)胞介素(interleukin-6,IL-6)為主的白細(xì)胞介素家族的激活[11]。IL-6是一種骨吸收的高效刺激劑，雌激素通過阻斷IL-6受體，破骨細(xì)胞及IL-6的合成受到抑制，破骨細(xì)胞的凋亡被促進(jìn)，雌激素也可延緩甲狀旁腺激素的骨吸收作用，可見雌激素尤其對于絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松，可有效地抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換，增加骨密度[12]。雌激素不但可以作用于骨質(zhì)，還會強(qiáng)烈刺激乳房、子宮等組織，引起組織出血，服藥后會出現(xiàn)惡心、食欲不振、子宮內(nèi)膜過度增生等，在美國和其他國家，其不良反應(yīng)已限制了雌激素治療骨質(zhì)疏松的長期應(yīng)用。②雙膦酸鹽類抗骨質(zhì)疏松藥物：雙膦酸鹽是一種骨轉(zhuǎn)換抑制劑，可以抑制成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞，抗骨吸收的同時抑制了骨形成及骨鈣化，阿侖膦酸鈉為代表藥物，每次70mg，每周1次即可，阿侖膦酸鹽是第三代氨基二膦酸鹽類骨吸收抑制劑，作用包括抑制破骨細(xì)胞活性、促進(jìn)破骨細(xì)胞凋亡、降低骨轉(zhuǎn)換、維持骨代謝正平衡，進(jìn)而降低腰椎和髖骨骨折的發(fā)生率[13]。雙膦酸鹽類抗骨質(zhì)疏松藥物分為三代，第一代產(chǎn)品為羥乙膦酸鹽，抗骨吸收特異性較差，不良反應(yīng)較多；第二代產(chǎn)品為氯膦酸鹽、帕米膦酸鹽、替魯膦酸鹽，此時抗骨吸收特異性已經(jīng)較好且不良反應(yīng)減少；第三代產(chǎn)品為阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽等，與骨內(nèi)羥磷灰石的親和力較強(qiáng)，當(dāng)破骨細(xì)胞溶解骨基質(zhì)羥磷灰石晶體，進(jìn)入其中的藥物被釋放，發(fā)揮作用，藥物特點(diǎn)是抗骨吸收活性強(qiáng)，無骨礦化抑制作用[14]。

2.3 促進(jìn)骨形成抗骨質(zhì)疏松藥物促進(jìn)骨形成抗骨質(zhì)疏松藥物主要有甲狀旁腺激素、前列腺素E2、他汀類調(diào)脂藥及氟化物等，其中前列腺素E2作用效果強(qiáng)烈，可以刺激成骨細(xì)胞分化增殖、促進(jìn)骨合成，但全身不良反應(yīng)多，臨床上應(yīng)用較少，同理他汀類調(diào)脂藥用于治療骨質(zhì)疏松也仍處于基礎(chǔ)和臨床研究階段[15]，而氟化物增加松質(zhì)骨骨量、減低骨折發(fā)生率的作用與其增加皮質(zhì)骨空洞的不良反應(yīng)相當(dāng)，臨床很少使用。甲狀旁腺激素是第一類2002年12月被美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,FDA)批準(zhǔn)用于刺激骨形成的促骨合成藥，主要通過促進(jìn)骨合成、減少骨吸收、改善骨結(jié)構(gòu)、增加骨密度、增加骨強(qiáng)度、增加骨量等發(fā)揮作用，降低椎體與非椎體骨折發(fā)生率，但其長期使用后效果會下降，停藥后骨密度會出現(xiàn)反彈跡象，聯(lián)合治療時會受到其他抗骨質(zhì)疏松藥物的影響，且價(jià)格昂貴，推薦嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或?qū)ζ渌构琴|(zhì)疏松藥物不耐受患者使用[16]。

3 結(jié)語

骨質(zhì)疏松性脊柱骨折是由骨質(zhì)疏松癥致使的骨折癥狀。隨著現(xiàn)代臨床治療技術(shù)的蓬勃發(fā)展，對于骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的治療方案研究更為透徹，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)抗骨質(zhì)疏松藥物可以應(yīng)用于骨折手術(shù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折進(jìn)行手術(shù)后只單純地改善骨折癥狀，未從根源解決病因，會出現(xiàn)再骨折等情況。而抗骨質(zhì)疏松藥物可以直接作用于細(xì)胞層面，調(diào)控破骨細(xì)胞或成骨細(xì)胞，平衡骨吸收或骨形成，或者直接補(bǔ)充鈣攝入量，可以良好解決骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后仍存在的骨質(zhì)疏松問題，改善預(yù)后。目前對于抗骨質(zhì)疏松藥物在骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者中的應(yīng)用還有待進(jìn)一步研究，有利于獲得臨床上的數(shù)據(jù)支持，判斷抗骨質(zhì)疏松藥物的實(shí)際治療效果。