彭雪芬，薛晴，王志新

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州510000）

1 病例資料

患者，女，44歲，因“不規(guī)則陰道流液半年余”于2018年7月17日入院?；颊哂?018年6月21日因不規(guī)則陰道流液半年余于別院行B超示：子宮內(nèi)膜增厚。后行診刮術(shù)，病理提示：子宮內(nèi)膜復(fù)雜性非典型增生，局灶癌變。未行特殊處理。因需進(jìn)一步診治來(lái)我院就診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，初潮13歲，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)及血塊，末次月經(jīng)2018年6月29日。G3P3，足月順產(chǎn)3次。體格檢查：體溫36℃，脈搏76次/min，呼吸18次/min，血壓128/75 mmHg，體重指數(shù)（BMI）20.7 kg/m2，體格檢查無(wú)特殊。婦科檢查：外陰發(fā)育正常；陰道暢，未見(jiàn)異常分泌物；宮頸肥大，舊裂，質(zhì)地偏硬，無(wú)贅生物及接觸性出血；子宮增大，無(wú)壓痛，活動(dòng)度可；雙側(cè)附件未觸及異常。彩超檢查提示：子宮切面內(nèi)徑56 mm×55 mm×58 mm，體積增大，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，內(nèi)膜厚7 mm，居中，欠光整，宮頸管黏膜未見(jiàn)異常，CDFI未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，雙附件區(qū)未見(jiàn)占位病變；子宮直腸陷窩液性暗區(qū)約19 mm。腫瘤標(biāo)志物CA125、CA199、CA153、SCC、AFP、CEA均在正常范圍。術(shù)前行盆腔MRI增強(qiáng)示：子宮內(nèi)膜呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，呈明顯均勻強(qiáng)化，影像診斷為子宮內(nèi)膜癌，病灶未突破肌層，子宮鄰近組織未見(jiàn)侵襲征象，雙側(cè)腹股溝區(qū)見(jiàn)多發(fā)細(xì)小淋巴結(jié)，意義待定。初步診斷：子宮內(nèi)膜癌ⅠA期。

完善各項(xiàng)檢查后，于2018年7月18日行經(jīng)腹筋膜外全子宮+雙附件切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)盆腔少量淡黃色積液約30 ml，子宮稍大，表面光滑，雙側(cè)卵巢呈生理性萎縮，雙側(cè)輸卵管外觀未見(jiàn)明顯異常，盆腔及腹主動(dòng)脈旁未觸及腫大淋巴結(jié)。剖視可見(jiàn)全子宮大小9.5 cm×6.0 cm×4.5 cm，表面光滑，帶部分陰道壁組織一圈，腫瘤局限于子宮下段近宮頸管處，呈顆粒狀突起，腫瘤范圍1 cm×1.5 cm，侵犯深度＜1/2肌層；雙側(cè)輸卵管、卵巢外觀均未見(jiàn)明顯異常。術(shù)后病理檢查示：高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌（圖1），浸潤(rùn)＜1/2肌層，累及宮頸管內(nèi)膜（圖2），雙側(cè)宮角未見(jiàn)癌組織（圖3），雙側(cè)輸卵管均見(jiàn)癌組織累及黏膜（圖4）；雙側(cè)宮旁、陰道壁切緣均未見(jiàn)癌組織。免疫組化：ER、PR、CK7、CA125、P16、Vim、P53約2%及Ki-67約40%均為（+），WT-1（-）。腹腔沖洗液細(xì)胞病理檢查未見(jiàn)異型細(xì)胞。術(shù)后診斷：子宮內(nèi)膜癌ⅢA期。術(shù)后患者要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行進(jìn)一步治療，電話隨訪病情穩(wěn)定。

圖1 子宮內(nèi)膜癌（HE染色×40）

圖2 子宮頸管浸潤(rùn)（HE染色×40）

圖3 宮角正常（HE染色×40）

圖4 輸卵管浸潤(rùn)（HE染色×40）

2 討論

2.1 疾病概述 子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，以腺癌最常見(jiàn)，占女性生殖道惡性腫瘤20%～30%，好發(fā)于更年期及絕經(jīng)后婦女。近年來(lái)研究顯示25～49歲年齡組較50歲及以上年齡組的上升速度更快［1］，致死率僅次于卵巢癌及宮頸癌［1-2］。2013年以癌癥基因組圖譜（the CancerGenome Atlas，TCGA）為基礎(chǔ)的子宮內(nèi)膜癌分子分型：POLE突變型、微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（MSI）、低拷貝型（CN-low）及高拷貝型（CNhigh）［3］，有望改善子宮內(nèi)膜癌的分類［4］，為預(yù)測(cè)患者預(yù)后及靶向藥物治療反應(yīng)提供重要信息。

2.2 病例分析 本例患者44歲，中年女性，術(shù)前B超提示子宮內(nèi)膜不厚（7 mm）；MRI提示病灶未突破肌層，子宮鄰近組織未見(jiàn)侵襲征象，無(wú)相關(guān)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后提示浸潤(rùn)＜1/2肌層，累及宮頸管黏膜，雙側(cè)輸卵管均見(jiàn)癌灶，但雙側(cè)宮角未見(jiàn)癌灶，最后病理診斷為：子宮內(nèi)膜癌ⅢA期，此情況較為特殊。子宮內(nèi)膜癌的生長(zhǎng)方式多為彌漫型或局限型，呈菜花狀或息肉狀突起，病變以子宮底部?jī)?nèi)膜、兩側(cè)宮角附近居多。子宮內(nèi)膜癌對(duì)于年輕、早期病例、低級(jí)別病變的患者有相對(duì)較好的生存率，其生存預(yù)后與危險(xiǎn)因素（病理級(jí)別、浸潤(rùn)深度、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病變累及子宮下段等）緊密相關(guān)。本例為不完全手術(shù)分期，對(duì)于不完全手術(shù)分期已經(jīng)作手術(shù)處理的患者，“子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南（第4版）”［5］，按照本例術(shù)后應(yīng)予以化療和（或）盆腔外照射和（或）陰道近距離放療。

2.3 不足原因分析 （1）過(guò)分相信輔助檢查：該例術(shù)前MRI提示病灶未突破肌層，子宮鄰近組織未見(jiàn)侵襲征象，而未發(fā)現(xiàn)鄰近組織侵犯；雙側(cè)腹股溝區(qū)見(jiàn)多發(fā)細(xì)小淋巴結(jié)，考慮可能由于炎癥刺激導(dǎo)致；（2）過(guò)度依賴既往經(jīng)驗(yàn)：術(shù)前MRI提示無(wú)轉(zhuǎn)移，術(shù)中探查盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)未見(jiàn)異常，剖視見(jiàn)腫瘤局限于子宮下段近宮頸管處，未進(jìn)一步考慮宮頸侵犯可能，因此未行盆腔淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除；（3）未重視術(shù)中冰凍病理的重要性：手術(shù)切除子宮后，疑診者應(yīng)及時(shí)送快速病理檢查，以免漏診，同時(shí)可進(jìn)行分期以保證規(guī)范化治療。有報(bào)道指出：術(shù)中肉眼觀察判斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)和深肌層浸潤(rùn)的敏感性分別為59.6%和73.9%，特異性分別為76.5%和94.6%；而快速切片診斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)的敏感性和特異性分別為87%、99%［6］。

2.4 經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn) （1）在子宮內(nèi)膜癌的診斷及治療中不應(yīng)過(guò)分依賴既往經(jīng)驗(yàn)及輔助檢查。（2）明確診斷，及時(shí)行放化療等治療措施。（3）本例術(shù)前影像學(xué)提示病灶未突破肌層，子宮鄰近組織未見(jiàn)侵襲征象，術(shù)中也未見(jiàn)異常淋巴結(jié)，考慮ⅠA期；術(shù)后病理提示累及宮頸及雙側(cè)輸卵管，診斷為ⅢA期。凡是子宮內(nèi)膜癌位于子宮下段或累及子宮頸管時(shí)，應(yīng)警惕宮外轉(zhuǎn)移（輸卵管、卵巢）的可能，應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)中冰凍病理的重要性，必要時(shí)行前哨淋巴結(jié)取樣或盆腔淋巴結(jié)切除或聯(lián)合腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，從而有助于臨床分期及術(shù)后輔助治療的選擇。