陳慧清，姚抒予，劉雪花，肖惠明

(中山大學(xué)中山眼科中心眼整形病區(qū)，國(guó)家眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510060)

目前，各種原因?qū)е碌难劭舭l(fā)育延遲、顏面部畸形、眼眶內(nèi)容不足、眼球內(nèi)陷等疾病的主要治療手段是采用手術(shù)方法在眶內(nèi)植入不同型號(hào)的義眼臺(tái)，以刺激眼眶發(fā)育，矯正眶腔狹小。傳統(tǒng)的義眼臺(tái)植入術(shù)缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)口大、有排斥反應(yīng)、觸診有球后硬物感[1]、大小相對(duì)固定而不能滿足眼眶發(fā)育等。

近年來(lái)，自膨脹水凝膠因其手術(shù)創(chuàng)傷小、生物相容性好及可塑性佳等優(yōu)點(diǎn)，在眼眶疾病的治療中得到廣泛應(yīng)用[2-3]。根據(jù)眼眶的不同情況，可以植入多個(gè)小體積的、不同形狀的水凝膠；偶爾出現(xiàn)矯正不足，術(shù)后也容易二次追加，可與眼眶的發(fā)育趨于同步，從而使得眼部外觀更加飽滿、自然[4-5]。

自膨脹水凝膠的治療原理是通過(guò)滲透作用將周圍的體液吸收到材料中，在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)將材料的體積增加到原始體積的9.6倍。因自膨脹水凝膠植入后是逐漸膨脹，因此在術(shù)后膨脹的過(guò)程中，個(gè)性化的護(hù)理顯得尤為重要。2016年10月至2018年12月，中山大學(xué)中山眼科中心共收治了15例行自膨脹水凝膠眶內(nèi)植入的患兒，經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，均治愈出院，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患兒男12例，女3例，均為單眼發(fā)病且無(wú)視力；8個(gè)月嬰兒1例，1～3歲的幼兒和3～6歲的學(xué)齡前兒童各7例；先天性無(wú)眼球4例，真性小眼球9例，無(wú)眼畸形2例；住院時(shí)間2～10天。

治療方法：借助影像學(xué)檢查評(píng)估需植入的水凝膠體積，全身麻醉聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻下行手術(shù)治療，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，從結(jié)膜囊相應(yīng)部分剪開(kāi)結(jié)膜，并向上下分離合適深度，去除部分結(jié)膜下組織，從下結(jié)膜穹隆鼻側(cè)，內(nèi)側(cè)用推注器分別推入水凝膠，放置到肌錐部位。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 完善術(shù)前檢查

術(shù)前常規(guī)全身檢查包括血、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能和術(shù)前四項(xiàng)。眼科?？茩z查包括視力、眼眶CT、眼部超聲波檢查、眼瞼檢查。眼眶CT和眼部超聲波檢查用以了解患兒眼、眶部情況，精準(zhǔn)測(cè)量需要填充的水凝膠體積，以減少術(shù)后水凝膠膨出等并發(fā)癥的發(fā)生。眼瞼檢查用于測(cè)量雙側(cè)瞼裂長(zhǎng)度、高度，以及是否存在瞼內(nèi)翻或外翻等。擬接受全身麻醉手術(shù)的患兒還應(yīng)進(jìn)行麻醉科的會(huì)診。

2.1.2 個(gè)性化心理護(hù)理

由于患兒的心理、認(rèn)知尚未成熟，且多數(shù)患兒是首次住院，對(duì)醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員等存在排斥心理，手術(shù)前很容易產(chǎn)生恐懼和焦慮等消極心理，這不利于手術(shù)的進(jìn)行[6]。因此，本科室具有三級(jí)心理咨詢師資格的護(hù)士與患兒主管醫(yī)生共同商討，找出患兒出現(xiàn)心理問(wèn)題的原因并采取針對(duì)性的干預(yù)措施。例如與對(duì)醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員感到害怕的患兒建立良好的關(guān)系，獲得其信任與配合，同時(shí)安排其與病區(qū)其他患兒同一病房，增加同齡兒童的陪伴，指導(dǎo)其互相支持、鼓勵(lì)[7]。

研究[8]表明：家屬的負(fù)面情緒也會(huì)對(duì)兒童產(chǎn)生負(fù)面影響?；純杭覍偌葘?duì)通過(guò)手術(shù)改善患兒容貌抱有期待，又擔(dān)心手術(shù)失敗、不良反應(yīng)等，因此多有悲觀、焦慮等心理。本科室除了為患兒提供心理輔導(dǎo)外，還加強(qiáng)了對(duì)患兒家屬的心理輔導(dǎo)。例如術(shù)前向患兒及其家屬講解水凝膠植入術(shù)的手術(shù)目的、優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)方式等，介紹手術(shù)成功案例，減輕家屬的負(fù)面情緒，促成手術(shù)的順利進(jìn)行[9]。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前3 d使用抗生素眼藥水滴眼，每日4次，以預(yù)防感染。術(shù)前1 h用生理鹽水沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊。術(shù)前30 min遵醫(yī)囑予白眉蛇毒血凝酶肌肉注射，以預(yù)防術(shù)中出血。囑家屬協(xié)助患兒更換病號(hào)服、拔除松動(dòng)的乳牙、去除裝飾品及排空大小便。

2.1.4 禁食禁飲

本研究中患兒均在全身麻醉下接受手術(shù)，因此向患兒及家屬解釋術(shù)前禁食、禁飲的目的并強(qiáng)調(diào)其重要性。由于年齡與飲食結(jié)構(gòu)的不同，不建議采取統(tǒng)一的禁食、禁飲時(shí)間。本院采取術(shù)前麻醉師會(huì)診并給出個(gè)性化的禁食、禁飲時(shí)間，護(hù)士再根據(jù)麻醉師給出的建議對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行通知。通常為純母乳喂養(yǎng)患兒禁食4 h，純奶粉喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)患兒禁食6 h，月齡小于6個(gè)月的患兒禁飲白開(kāi)水3 h。其余患兒禁食8 h，禁飲4 h。在禁食、禁飲期間，囑患兒家屬對(duì)患兒進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)督，尤其是3歲以上的兒童，嚴(yán)防其在禁食、禁飲時(shí)間范圍內(nèi)，由于各種原因飲水或進(jìn)食食物而又不敢告訴家屬，這種情況極其危險(xiǎn)，可導(dǎo)致麻醉意外，嚴(yán)重者危及生命。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 安全管理

由于生長(zhǎng)發(fā)育的特殊性，兒童全麻術(shù)后易出現(xiàn)躁動(dòng)、意識(shí)不清、甚至幻覺(jué)等癥狀，因此在患兒全麻蘇醒前必須時(shí)刻有專人看護(hù)，特別應(yīng)該注意防止患兒在意識(shí)不清的情況下抓掉纏在術(shù)眼的繃帶、拔掉輸液管道等。責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)患兒采取上床欄等防墜床措施，必要時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行保護(hù)性約束，或遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑。

由于術(shù)后需用彈力繃帶包裹術(shù)眼，對(duì)患兒的視力造成一定的影響，且兒童天性好動(dòng)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)告知患兒及其家屬，勿讓患兒在病區(qū)奔跑、打鬧，同時(shí)清除病區(qū)障礙物，保證病區(qū)，尤其是洗手間地面的干潔，以防止患兒跌倒。針對(duì)這類患兒，護(hù)士還應(yīng)該加強(qiáng)巡視，防范未然。

2.2.2 飲食護(hù)理

在患兒麻醉完全清醒前必須禁食禁飲，麻醉完全清醒后先讓患兒坐起飲用少量溫開(kāi)水，觀察15～30 min無(wú)嗆咳、嘔吐后予半流飲食[10]。進(jìn)食不配合的患兒可以增加適量的鮮榨蔬果汁，以易于吸收和消化，促進(jìn)恢復(fù)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患兒腸道功能的觀察，了解患兒腸道排氣、排便情況，及時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。

2.2.3 疼痛護(hù)理

疼痛是術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀及護(hù)理的重點(diǎn)?；純禾弁磿r(shí)，建議采用面部表情疼痛量表，以游戲的方式讓患兒對(duì)自己的疼痛進(jìn)行評(píng)分。本組所有患兒均能較好地配合疼痛評(píng)估，且術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的疼痛感。

針對(duì)疼痛首先要明確疼痛的原因。術(shù)后3 h內(nèi)表現(xiàn)為輕微刺痛多為傷口疼痛，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患兒采取聽(tīng)音樂(lè)、講故事等轉(zhuǎn)移注意力的方式緩解疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物治療，本組中3例患兒行硫酸羅通定注射液肌肉注射止痛。頭部或耳朵部位的脹痛多與彈力繃帶包扎過(guò)緊有關(guān)。首先檢查繃帶的松緊度，以能插入一指為宜。本組2例患兒因繃帶過(guò)緊，予耳尖上方繃帶處剪開(kāi)1～2 cm的半圓形缺口以松弛彈力繃帶，緩解疼痛。3例患兒繃帶移位包封患側(cè)耳部，予重新包扎。眼部、眶部脹痛，尤其是24 h后的眼部、眶部脹痛則是由于植入的水凝膠在24 h后明顯膨脹，眶部組織受壓，眶壓升高所引起的。在做好患兒及其家屬心理護(hù)理的基礎(chǔ)上，以深入淺出的方式向患兒及其家屬告知眼痛的原因，以取得患兒及其家屬的配合。手術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)冰敷術(shù)眼有助于減輕組織水腫，減少因眶壓增高引起的疼痛。還可以囑咐患兒多閉目休息并減少眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，從而緩解疼痛。上述方式均無(wú)效時(shí)，可遵醫(yī)囑予脫水或止痛藥物。本組2例患兒通過(guò)遵醫(yī)囑快速靜滴20%甘露醇進(jìn)行脫水治療。本組所有患兒的疼痛管理效果顯著，患兒及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度顯著提高。

2.2.4 眼部用藥護(hù)理

在水凝膠尚未完全膨脹前禁用眼藥水，避免眼內(nèi)植入的水凝膠快速膨脹，增加患眼術(shù)后的脹痛感。在術(shù)后第7天，水凝膠已完全膨脹時(shí)才適宜使用抗菌、消炎等眼藥水。告知患兒及其家屬用藥目的及注意事項(xiàng)，并觀察藥物的不良反應(yīng)。

2.2.5 彈力繃帶包扎護(hù)理

手術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎術(shù)眼2～3 d以壓迫止血。告知患兒及其家屬勿碰撞，勿揉搓術(shù)眼，勿自行拆除或松解彈力繃帶。注意觀察患兒眼部敷料是否干燥，有無(wú)液體或血液滲出，有無(wú)松動(dòng)或移位；彈力繃帶松緊度是否適宜，有無(wú)松動(dòng)、移位、滑脫?；純喝砺樽砬逍押笠蛐g(shù)眼包封，可出現(xiàn)恐懼、焦慮、哭鬧，應(yīng)指導(dǎo)和幫助家屬安撫患兒，并及時(shí)更換被淚水浸濕的敷料以防止感染。同時(shí)，每天予生理鹽水清潔術(shù)眼、更換敷料，局部用抗生素眼藥膏包封患眼后再予以彈力繃帶包扎。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

本術(shù)式術(shù)后主要并發(fā)癥為排斥反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)。排斥反應(yīng)主要表現(xiàn)為傷口不愈、水凝膠自手術(shù)切口排出。本組沒(méi)有發(fā)生排斥反應(yīng)。胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐，是由水凝膠膨脹后眶壓增高引起的。護(hù)士應(yīng)協(xié)助患兒家屬在嘔吐時(shí)將患兒采取頭偏向一側(cè)位，并及時(shí)清理口腔內(nèi)、外及床單位上的嘔吐物，并用溫水漱口保持口腔清潔。本組有1例患兒發(fā)生嘔吐反應(yīng)，遵醫(yī)囑肌注胃復(fù)安可止吐。

2.3 出院指導(dǎo)

本組有15例患兒在術(shù)后均有使用手機(jī)等電子產(chǎn)品現(xiàn)象，尤其家屬在安撫患兒時(shí)，一般會(huì)用電子產(chǎn)品播放動(dòng)畫片、小視頻等娛樂(lè)節(jié)目轉(zhuǎn)移患兒注意力。責(zé)任護(hù)士應(yīng)給患兒及家屬加強(qiáng)健康用眼宣教，保護(hù)僅有的眼睛視力不受損傷。建議每次電子產(chǎn)品的使用事件不超過(guò)15 min，并使用正確的用眼姿勢(shì)、恰當(dāng)?shù)木嚯x及光源，注意閉目休息。

指導(dǎo)患兒家屬注意眼部衛(wèi)生和保護(hù)患眼，切勿揉搓眼睛，外出注意戴護(hù)目鏡，減輕灰塵及異物對(duì)眼睛的刺激；按照醫(yī)生的指示使用眼藥水和眼藥膏；注意觀察眼部傷口，如出現(xiàn)分泌物增多、發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛等癥狀要及時(shí)回院復(fù)查；術(shù)后1個(gè)月回醫(yī)院進(jìn)行拆線，并定期進(jìn)行門診復(fù)查；指導(dǎo)患兒家屬如何正確佩戴義眼膜和清潔義眼片。

3 結(jié)語(yǔ)

本文分析和總結(jié)了15例行自膨脹水凝膠眶內(nèi)植入術(shù)的患兒的圍手術(shù)期護(hù)理。在圍手術(shù)期間做好各項(xiàng)護(hù)理環(huán)節(jié)，不僅可以提高患兒依從性，還可以讓患兒以積極的心態(tài)接受手術(shù)治療，同時(shí)可以預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患兒的康復(fù)。術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，效果良好，均無(wú)出現(xiàn)水凝膠排斥、暴露、感染等并發(fā)癥，患兒佩戴義眼片效果美觀，保持了正常的五官外形，提高了患兒的生活及社會(huì)社交質(zhì)量。此外，水凝膠近期療效顯著，但其在人體中的穩(wěn)定性、臨床遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步研究。