王西昌，施耀軍，張理華，李 洋，張 強(qiáng)，扈建明

（武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院放射科 寧夏 銀川 750004）

急性闌尾炎（Acute appendicitis， AA）是常見(jiàn)的急腹癥之一，人群發(fā)病率高達(dá)6%[1]。1/3的患者臨床表現(xiàn)不典型，因而臨床診斷的準(zhǔn)確率為70%～85%[2]，其他一些病變疑似闌尾炎的臨床表現(xiàn)。如發(fā)生在兒童、孕婦和老年患者時(shí)診斷尤為困難，CT掃描多在急診狀態(tài)下進(jìn)行，患者癥狀明顯配合困難。多層螺旋CT后處理功能較多，為急性闌尾炎的快速、準(zhǔn)確的診斷提供了可能。筆者回顧性分析65例臨床擬診斷急性闌尾炎而行腹部多層螺旋CT檢查的資料，探討多層螺旋CT多模態(tài)檢查在急性闌尾炎的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年1月—2018年12月期間65例臨床擬診斷急性闌尾炎患者的CT和臨床資料，其中男性43例，女性22例，年齡11～80歲，平均（42.2±16.7）歲，發(fā)病時(shí)間7h～4d，平均（2.0±0.8）d，65例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，所有患者入院12h內(nèi)均CT檢查。螺旋CT多模態(tài)掃描后24h內(nèi)行闌尾手術(shù)切除。患者均有右下腹疼痛病史（含轉(zhuǎn)移性右下腹痛），發(fā)熱48例，右下腹壓痛、反跳痛42例，腸梗阻2例，白細(xì)胞總數(shù)升高52例。

1.2 檢查方法

采用PHILIPS Brillliance 64層螺旋CT和（AW.4.0）后處理工作站，患者仰臥位，囑呼吸事項(xiàng)，保持舒適位置，掃描范圍：兩膈上至恥骨聯(lián)合。掃描條件：120KV，300MA，常規(guī)采用腹窗。本組65例均行CT平掃，28例CT增強(qiáng)掃描，采用10mm層厚.層距，一次屏氣行全腹CT掃描；重建用2.5mm層厚，1.25間隔重疊5%，獲得軸面源像（axial source image， ASI），將ASI像傳輸后處理工作站，進(jìn)行多平面重組（MPR）及曲面重組（CPR）依據(jù)不同的體位及角度通過(guò)旋轉(zhuǎn)充分顯示闌尾的位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其周?chē)M織的情況，并合理使用窗寬和窗位，完整地顯示闌尾。使用高壓注射器靜脈團(tuán)注，速率2～3mg/ml，注射開(kāi)始后25s后行動(dòng)脈期掃描，65s后行靜脈期掃描，疑右下腹包塊再行90s延遲掃描。

測(cè)量闌尾最大直徑、闌尾壁最大厚度、闌尾腔內(nèi)液體最大直徑（maximum depth of the intraluminal appendiceal fluid， MDIAF），觀察闌尾壁缺損和強(qiáng)化缺損，闌尾周?chē)緝?nèi)條索，蜂窩組織炎或膿腫，闌尾腔外積氣，腔內(nèi)和（或）腔外糞石。圖像由兩位主治醫(yī)師共同評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論分析達(dá)成一致意見(jiàn)，測(cè)量數(shù)據(jù)取兩者平均值。

2 結(jié)果

65例臨床擬診斷AA的患者，經(jīng)多層螺旋CT多模態(tài)掃描及重建后，診斷為AA 45例，其中43例CT表現(xiàn)闌尾水腫增粗，壁增厚（圖1），8例闌尾腔內(nèi)結(jié)石（圖2）；44例闌尾周?chē)?、回盲部壁增厚（圖3），3例闌尾膿腫，2例闌尾穿孔；假陰性中20例診斷右輸尿管下段結(jié)石3例，合并低位腸梗阻4例，局部淋巴結(jié)腫大4例，右腹股溝疝3例，升結(jié)腸3例，盲腸粘液瘤1例，盆腔膿腫2例。

3 討論

右下腹疾病的鑒別診斷涉及腸道疾病、泌尿系疾病、盆腔疾病、上腹部疾病等多種疾病，需要與AA鑒別，中年婦女臨床表現(xiàn)不典型的易與婦科疾病相混淆；老年人因機(jī)體反應(yīng)差，有時(shí)表現(xiàn)癥狀不明顯，均是急性闌尾炎發(fā)生誤診的主要原因，更是影像學(xué)檢查鑒別診斷的主要對(duì)象。多層螺旋CT空間及密度分辨率高，能直觀地顯示闌尾的具體位置，通過(guò)窗寬及窗位的調(diào)節(jié)，還可顯示闌尾的管腔直徑、闌尾壁的厚度、闌尾內(nèi)的結(jié)石、周?chē)欠裼袧B出、炎性包塊及有無(wú)膿腫形成。對(duì)臨床治療和手術(shù)方案擬定，提供很大的參考價(jià)值[3]。

AA的病因有：（1）梗阻：如糞石、寄生蟲(chóng)、淋巴組織增生、瘢痕、粘連等因素造成梗阻，使闌尾腔內(nèi)液體外流受阻，腔內(nèi)壓力增高、粘膜破壞、細(xì)菌滋生，而侵入闌尾壁，造成靜脈血回流受阻、動(dòng)脈血供受阻，使闌尾壁發(fā)生壞死，引起穿孔；（2）感染：主要是闌尾腔內(nèi)細(xì)菌所致的直接感染，引起粘膜腫脹，闌尾壁淋巴組織增生，引起腔內(nèi)梗阻；（3）外傷；（4）其它；且闌尾靜脈與闌尾動(dòng)脈伴行回流入門(mén)靜脈，當(dāng)菌栓脫落，亦可引起門(mén)靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫[4]。

CT診斷AA的主要依據(jù)是顯示異常的闌尾和闌尾周?chē)难仔愿淖儯毙躁@尾炎的CT表現(xiàn)為：（1）闌尾管腔增粗，闌尾管腔橫徑大于6mm，為闌尾管腔明顯增大，管壁增厚；（2）闌尾周?chē)祝阂曰孛げ炕蜿@尾周?chē)鸀橹行牡闹車(chē)鷿B出，是AA的主要征象；周?chē)鹃g隙彌漫且有明顯的炎性滲出，常伴邊緣不清的分散的液體聚集，為蜂窩織炎；有時(shí)滲出液可進(jìn)入右側(cè)盆腔。在盲腸憩室炎、回腸末端炎及盆腔炎均可出現(xiàn)闌尾周?chē)?，是診斷AA的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)；（3）闌尾糞石：分致密糞石及松散糞石（內(nèi)含氣體）；（4）回盲部壁增厚：為回腸末端或盲腸壁局限性增厚，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，即“箭頭征“，指盲腸對(duì)比劑對(duì)稱圓隆形充填于已阻塞的盲腸尖中，此征象特異性高；（5）闌尾膿腫：盲腸周?chē)浗M織密度灶，其內(nèi)寬度不均，混雜液性低密度影或少量積氣，邊界模糊不清，周?chē)植磕c系膜明顯增厚；（6）闌尾穿孔：有闌尾周?chē)涓C織炎、闌尾周?chē)撃[、闌尾腔外氣體、闌尾腔外結(jié)石及局灶壁缺損；（7）MDIAF超過(guò)2.6mm

螺旋CT具有較高的空間分辨率和解剖結(jié)構(gòu)顯示，能顯示闌尾大小、形態(tài)、闌尾系膜、回盲部周?chē)鹃g隙內(nèi)的改變。對(duì)闌尾變異、病程發(fā)展和并發(fā)癥等提供影像依據(jù)。加之闌尾被腸系膜和腹腔內(nèi)脂肪包繞，適當(dāng)利用窗技術(shù)，增加窗寬（350～400Hu）和降低窗位（-30～50Hu），顯示闌尾及其周?chē)?，識(shí)別存在于闌尾外脂肪組織間的小氣泡影[5]，雖然螺旋CT平掃診斷急性闌尾炎的評(píng)價(jià)比較高，但亦存在少數(shù)患者假陽(yáng)性和假陰性的發(fā)生。分析原因如下：（1）早期闌尾炎，無(wú)闌尾改變，CT難發(fā)現(xiàn)；（2）只有盲腸周?chē)翘禺愋匝仔愿淖?，而無(wú)發(fā)現(xiàn)異常的闌尾；（3）體型偏瘦缺少腹內(nèi)脂肪襯托；MPR有利于判斷闌尾、盲腸和末端回腸間的解剖關(guān)系，較橫斷面圖像更易、更可靠地確定病變的解剖定位，CPR更能完整地顯示闌尾的形態(tài)。增強(qiáng)掃描可使正?；虿∽冴@尾結(jié)構(gòu)更易辨別，結(jié)合重建技術(shù)不僅可清晰地顯示闌尾病變，而且可顯示引起右下腹疼痛的其他疾病，為右下腹痛的鑒別診斷提供更多的診斷信息。

綜上所述，作者認(rèn)為多層螺旋CT多模態(tài)檢查能對(duì)有無(wú)AA及其并發(fā)癥做出及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷，明顯提高準(zhǔn)確性，減少闌尾的誤切率及因手術(shù)延誤導(dǎo)致的闌尾穿孔，為臨床醫(yī)師提供科學(xué)治療方案。