張紫薇

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲診斷科 浙江 杭州 310006）

GTD是一組與妊娠相關(guān)的疾病，包括完全性葡萄胎、部分葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。后4種因具有惡性腫瘤特性，稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）。GTD的病因尚不清楚，我國發(fā)病率高于歐美國家。其發(fā)病因素與很多因素有關(guān)，如經(jīng)濟(jì)、營養(yǎng)條件，目前有下降趨勢[2]。GTD中葡萄胎及部分性葡萄胎診斷相對(duì)容易，主要表現(xiàn)為停經(jīng)后宮腔內(nèi)蜂窩狀回聲，伴人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）升高，而GTN可繼發(fā)于正常妊娠，葡萄胎及流產(chǎn)，診斷相對(duì)困難，其中以侵襲性葡萄胎發(fā)病較常見，主要表現(xiàn)為葡萄胎清宮后的陰道流血，HCG不降或復(fù)升。故本文就回顧性分析89例侵襲性葡萄胎超聲圖像，探討侵襲性葡萄胎的超聲特征性表現(xiàn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月至2018年12月于我院確診為侵襲性葡萄胎并完成化療治療患者89例，年齡18歲～47歲，平均年齡32歲，患者均有病理診斷支持，于我院行化療治療后有效，化療前后均行超聲及HCG檢查。

1.2 方法

1.2.1超聲檢查：采用GE VOLUSON E8、Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭的頻率為3～9MHz?；颊吲趴瞻螂?，采取仰臥位后經(jīng)陰道掃查，觀察子宮形態(tài)大小是否正常，子宮內(nèi)膜回聲是否正常，宮腔有無占位，宮壁肌層回聲是否均勻，有無占位及血供情況，同時(shí)觀察雙側(cè)附件區(qū)有無異常包塊等。結(jié)合患者臨床資料，分析侵襲性葡萄胎患者病灶的超聲圖像特點(diǎn)。

1.2.2治療經(jīng)過：本研究中89例患者均于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或本院行刮宮治療，并有病理支持診斷，入院后行化療治療，2例患者化療同時(shí)行子宮+雙附件切除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 化療前超聲圖像分析

根據(jù)89例患者圖像分析，以病灶發(fā)生部位將圖像分類為5類：（1）宮腔型：表現(xiàn)為病灶主要局限于宮腔，表現(xiàn)為不均回聲，可成“湖泊狀”或團(tuán)塊狀，周邊或其內(nèi)可見豐富血流信號(hào)，部分形成動(dòng)靜脈瘺；（2）肌層型：超聲表現(xiàn)同宮腔型，但病灶位于子宮肌層；（3）宮外型：病灶發(fā)生于宮外，超聲表現(xiàn)同上；（4）混合型：病灶發(fā)生于多個(gè)部位；（5）隱匿型：超聲無明顯異常表現(xiàn)。

根據(jù)病灶表現(xiàn)分類，將89例侵襲性葡萄胎患者超聲圖像分為4類：（1）不均質(zhì)型：病灶表現(xiàn)為不均質(zhì)回聲，主要呈橢圓型，周邊包繞環(huán)狀血流；（2）“湖泊”型：病灶表現(xiàn)為以囊性為主的不均質(zhì)回聲，內(nèi)呈“蜂窩”或“湖泊”狀，可探及豐富血流，部分形成動(dòng)靜脈瘺，測得毛刺樣血流頻譜；（3）混合型：以上2種表現(xiàn)同時(shí)存在；（4）隱匿型：病灶超聲表現(xiàn)不明顯，偶見肌層回聲欠均，血流稍豐富，若無病史結(jié)合，超聲難以發(fā)現(xiàn)異常。

2.2 化療后超聲圖像分析

54例患者化療后病灶縮小，血供減少，19例化療后HCG恢復(fù)正常，患者肌層局部回聲不均，可伴輪廓狀陰影，血流信號(hào)不明顯；2例化療同時(shí)行子宮+雙附件切除術(shù)，術(shù)后超聲示盆腔空虛，CDFI無殊；3例化療后HCG恢復(fù)正常值，但病灶仍存在，血供無明顯減少；11例患者化療前超聲未見明顯異常，化療后超聲亦無殊。

3 討論

侵襲性葡萄胎可繼發(fā)于葡萄胎，正常妊娠，人流后，臨床表現(xiàn)為HCG持續(xù)上升或不降及陰道流血。臨床診斷主要依靠患者病史，HCG及超聲檢查。對(duì)于病史及HCG異常升高表現(xiàn)明顯者，臨床較易診斷，但對(duì)于一些HCG及臨床癥狀無特征表現(xiàn)患者，超聲輔助檢查極為重要。本文通過對(duì)侵襲性葡萄胎的超聲圖像分析，發(fā)現(xiàn)：侵襲性葡萄胎主要發(fā)生于子宮，少數(shù)亦可發(fā)生于宮外組織器官，符合侵襲性葡萄胎具有惡性腫瘤遠(yuǎn)處侵襲的特點(diǎn)。

侵襲性葡萄胎的患者病理分析為[3]：水泡樣胎塊組織侵襲子宮肌層或血管，也可以轉(zhuǎn)移到宮外組織內(nèi)。病理巨檢時(shí)的情況取決于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲程度，主要表現(xiàn)為肌層內(nèi)出現(xiàn)血性病灶，邊緣模糊，質(zhì)偏軟，色深紅，巨檢情況取決于病理發(fā)展過程?；熐扒忠u性葡萄胎超聲表現(xiàn)主要取決于病灶的巨檢形態(tài)，浸潤程度。超聲示不均回聲周邊包饒環(huán)狀血流為滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲血管，中間形成缺血組織可能，不均質(zhì)回聲呈“蜂窩”狀，“湖泊”狀，為滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲血管形成血池可能[4]。

侵襲性葡萄胎主要依靠臨床病史，HCG，超聲檢查。超聲可以對(duì)患者病灶大小、特征、血流進(jìn)行評(píng)估，輔助臨床診斷，并可檢測化療后病灶變化情況，為臨床評(píng)估治療效果提供依據(jù)[5]。超聲和血HCG測定已經(jīng)成為侵襲性葡萄胎必行檢查，研究示超聲檢查可在清宮術(shù)后1周中評(píng)估患者書否有持續(xù)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病和惡變的風(fēng)險(xiǎn)，血HCG值在此期間可并無增高[6-7]。本文中化療后病灶仍存在且血供未見減少患者，可能由于病灶侵襲血管導(dǎo)致新生血管重新排列生長，形成都動(dòng)靜脈瘺。目前有能量多普勒信號(hào)來評(píng)估病灶內(nèi)的血管狀況[8]，血管分布指數(shù)（vascularizationindex，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血管供應(yīng)血流指數(shù)（vascularization-flow index，VFI），也是評(píng)估GTN較有效指標(biāo)[9]。

綜上所述，侵襲性葡萄胎患者超聲表現(xiàn)具有特異性，超聲操作簡便、可多次重復(fù)，無禁忌證，對(duì)侵襲性葡萄胎的診斷及治療評(píng)估具有重要價(jià)值。