朱賀

美國(guó)在醫(yī)療創(chuàng)新研發(fā)方面始終走在世界前列，在醫(yī)療系統(tǒng)的花費(fèi)也可謂一擲千金。美國(guó)人均GDP超過(guò)5.6萬(wàn)美元，衛(wèi)生支出占GDP接近18%，平均每人每年超過(guò)1萬(wàn)美元，傲視全球。

然而，這些醫(yī)療投入并不意味著良好的使用效果。一項(xiàng)最新研究顯示，美國(guó)的高額醫(yī)療開支存在近四分之一的浪費(fèi)。

為解決這一問題，一種全新的醫(yī)療費(fèi)用支付方式——基于價(jià)值的支付模式，逐漸成為美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和健康管理領(lǐng)域的新趨勢(shì)。

花出四元扔一元

2019年10月7日，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（Journal of the American Medical Association， JAMA）網(wǎng)站發(fā)布了一篇特別通訊，指出美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)存在7600億至9350億美元（約合5.4億至6.7億元人民幣）的浪費(fèi)，約占美國(guó)醫(yī)療保健總支出的25%。

這項(xiàng)由美國(guó)健康商業(yè)保險(xiǎn)巨頭哈門那（Humana）的首席醫(yī)療官威廉·史蘭克博士及同事開展的研究，評(píng)估了美國(guó)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的六個(gè)潛在浪費(fèi)類別，并預(yù)估了每個(gè)類別的潛在節(jié)約。

此前，美國(guó)曾進(jìn)行過(guò)兩項(xiàng)關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)浪費(fèi)的分析。一項(xiàng)由美國(guó)國(guó)家科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所（IOM）于2010年進(jìn)行，指出當(dāng)時(shí)的醫(yī)療系統(tǒng)存在31%的浪費(fèi)，討論了在十年內(nèi)將醫(yī)療成本降低10%的方法，方法之一是重新設(shè)計(jì)支付方式，將激勵(lì)政策的重點(diǎn)放在醫(yī)療價(jià)值上。

另一項(xiàng)由美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心的前任行政長(zhǎng)官唐納德·M·貝里克和蘭德公司分析師哈克巴特于2012年展開，預(yù)估美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)存在34%的浪費(fèi)。

史蘭克等人沿用了IOM的“浪費(fèi)領(lǐng)域”分類，包括醫(yī)療服務(wù)提供失敗、醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)失敗、過(guò)度醫(yī)療或低價(jià)值醫(yī)療、定價(jià)失敗、欺詐和濫用，以及行政管理的復(fù)雜性等六項(xiàng)。

根據(jù)史蘭克博士及同事的評(píng)估，六大領(lǐng)域內(nèi)的總浪費(fèi)金額約為7600億至9350億美元，這一研究結(jié)果比此前兩項(xiàng)研究預(yù)估的比例都要小。

每4美元的醫(yī)療保健支出中就有1美元被浪費(fèi)，而通過(guò)實(shí)施消除浪費(fèi)的有效措施則可以減少美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出的持續(xù)增長(zhǎng)。研究顯示，干預(yù)措施可以節(jié)約1910億到2820億美元，占總浪費(fèi)金額的25%。

史蘭克博士及同事指出，行政管理的復(fù)雜性是美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)中最大的浪費(fèi)來(lái)源，高達(dá)2656億美元，造成這類浪費(fèi)的一個(gè)可能性原因是，醫(yī)療系統(tǒng)的碎片化。減少這方面的浪費(fèi)則需要付款人、衛(wèi)生系統(tǒng)和臨床醫(yī)生加強(qiáng)以價(jià)值為基礎(chǔ)的支付模式的合作。

第二大浪費(fèi)領(lǐng)域是定價(jià)失敗，浪費(fèi)金額為每年2307億至2405億美元。研究指出，較高的藥品價(jià)格是主要原因。

在醫(yī)療服務(wù)提供失敗、醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)失敗、過(guò)度醫(yī)療或低價(jià)值醫(yī)療類別中，史蘭克博士的研究數(shù)據(jù)顯示，這三大領(lǐng)域至少存在2050億美元的浪費(fèi)。同時(shí)證據(jù)表明，行之有效的干預(yù)措施可以減少一半的浪費(fèi)。

哈門那公司總裁布魯斯·布魯薩德在一份聲明中說(shuō)，“這項(xiàng)研究之所以如此重要，是因?yàn)槲覀兊尼t(yī)療行業(yè)正在浪費(fèi)資金，而這些錢本可以用來(lái)改善醫(yī)療服務(wù)，讓人們過(guò)上更健康的生活?！?/p>

貝里克和哈克巴特指出，2011年美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)存在約34%的浪費(fèi)支出后，美國(guó)采取多種措施以減少不必要支出，如控制醫(yī)療開支，包括醫(yī)療費(fèi)用支付的改革和交付改革等。

看樣子這些措施的效果并沒有預(yù)期大，最近的這項(xiàng)研究再次指出美國(guó)醫(yī)療支出中仍存在大量浪費(fèi)。

史蘭克和同事的研究，是對(duì)七年來(lái)美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)浪費(fèi)情況的最新評(píng)估。這份新報(bào)告意義重大?！斑@不僅證實(shí)了美國(guó)在醫(yī)療保健方面的支出比其他任何國(guó)家都多，而且也證實(shí)了美國(guó)的浪費(fèi)也比其他任何國(guó)家都多?！奔s翰霍普金斯大學(xué)彭博公共衛(wèi)生學(xué)院、衛(wèi)生政策與管理教授埃爾伯特·吳接受外媒采訪時(shí)稱。

埃爾伯特分析，如果能夠減少浪費(fèi)，省下的錢可以用在更多有價(jià)值的地方，比如，為沒有保險(xiǎn)的人提供保險(xiǎn)。如果能減少行政復(fù)雜性相關(guān)的浪費(fèi)，情況就會(huì)有很大改善，或許是時(shí)候作出重大改變了。

“價(jià)值醫(yī)療”有多少價(jià)值

史蘭克等人推崇的是價(jià)值醫(yī)療，他們認(rèn)為，價(jià)值醫(yī)療模式在節(jié)省行政復(fù)雜性開支方面貢獻(xiàn)最大。像安泰保險(xiǎn)、安森保險(xiǎn)、信諾保險(xiǎn)、聯(lián)合健康集團(tuán)、藍(lán)十字保險(xiǎn)公司和藍(lán)盾保險(xiǎn)公司等美國(guó)私人保險(xiǎn)公司，采取的都是以價(jià)值為基礎(chǔ)的支付模式（VBP）。

這一由美國(guó)《合理醫(yī)療費(fèi)用法案》（Affordable Care Act）推動(dòng)的支付模式，旨在消除醫(yī)療系統(tǒng)的相關(guān)浪費(fèi)，提高病人的護(hù)理質(zhì)量。

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）官網(wǎng)顯示，VBP計(jì)劃為提供高質(zhì)量急性護(hù)理的醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，根據(jù)住院病人預(yù)期支付系統(tǒng)（IPPS）提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)醫(yī)院的支付進(jìn)行調(diào)整。

根據(jù)CMS，參加VBP項(xiàng)目的醫(yī)院需要先按照法律規(guī)定的比例扣繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用;隨后根據(jù)醫(yī)院在項(xiàng)目中的表現(xiàn)，把通過(guò)VBP成功減少的費(fèi)用作為獎(jiǎng)勵(lì)，交給醫(yī)院。對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括：病人的死亡率和并發(fā)癥、罹患由衛(wèi)生保健引發(fā)的相關(guān)感染病、病人安全、病人體驗(yàn)、診療過(guò)程、效率及削減成本。每家醫(yī)院在這六個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)評(píng)中最多可得到兩分，隨后CMS根據(jù)總成績(jī)進(jìn)行評(píng)分。

醫(yī)學(xué)博士陳作兵在《光明日?qǐng)?bào)》發(fā)表的文章中，舉過(guò)一個(gè)案例：一位85歲的老年病人，被穿刺確診為前列腺癌，需要手術(shù)治療。醫(yī)生提供了兩種手術(shù)方式，“手術(shù)機(jī)器人”或普通微創(chuàng)手術(shù)。醫(yī)生會(huì)告訴你，“手術(shù)機(jī)器人”有好處，比如創(chuàng)傷更小，出血量更少，對(duì)性神經(jīng)的損傷幾率更小，但是比傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)要貴3萬(wàn)元左右。如何選擇？

按往常的醫(yī)療理念，多數(shù)人可能會(huì)“選貴的”。而價(jià)值醫(yī)療更講究“經(jīng)濟(jì)性”。如果患者經(jīng)濟(jì)條件尚可，完全負(fù)擔(dān)得起高額手術(shù)費(fèi)，則可選擇更為先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)。倘若患者比較貧困，且老年病人的性神經(jīng)的保護(hù)不是那么重要，就需要在兩者之間做出取舍。

價(jià)值醫(yī)療突破了傳統(tǒng)醫(yī)療“最佳、最貴”的思維。

在治療過(guò)程中只求最貴或數(shù)量最多，而非系統(tǒng)地考慮醫(yī)療效果和價(jià)值，這種情況在美國(guó)亦然。大多數(shù)美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的傳統(tǒng)運(yùn)作方式是“按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)”（FFS）的模式。由于支付取決于所提供服務(wù)的數(shù)量，所以這種收費(fèi)模式并不考慮實(shí)際的治療效果，因此在一定程度上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目激增，以獲得更多收益。

目前，醫(yī)療費(fèi)用支付方式從按服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)數(shù)量付費(fèi)的方式向基于價(jià)值的支付方式機(jī)制過(guò)渡的趨勢(shì)十分明顯。根據(jù)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心的統(tǒng)計(jì)，在2011年以前，美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）的絕大部分醫(yī)療費(fèi)用都是在FFS機(jī)制下按照服務(wù)項(xiàng)目支付的。因奧巴馬新醫(yī)改法案的推動(dòng)，截至2015年初，美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）支付中已經(jīng)有20%的比例引入了較高程度的VBP機(jī)制的支付方式。

然而，并不是人人都贊同 “基于價(jià)值的支付模式”。有外媒指出，誠(chéng)如史蘭克在研究中指出多家美國(guó)保險(xiǎn)公司采用了這一支付模式，但這些努力并沒有顯示出足夠的進(jìn)展，不足以削弱美國(guó)的醫(yī)療成本曲線。

在華盛頓大學(xué)圣路易斯分校衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策中心主任、內(nèi)科醫(yī)生卡倫·喬伊特·馬多克斯看來(lái)，“基于價(jià)值的支付并沒有人們希望的那么有效?！?/p>

何況，將“基于價(jià)值的支付模式”理論付諸實(shí)踐也困難重重。“節(jié)省的費(fèi)用往往來(lái)自于醫(yī)生把病人轉(zhuǎn)到價(jià)格較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或減少相關(guān)檢測(cè)程序，并提供一些價(jià)值較低的醫(yī)療服務(wù)?！?馬多克斯在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》另一篇社論中指出。

美國(guó)南部一家中型衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的副總裁曾在接受《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》NEJM Catalyst團(tuán)隊(duì)采訪時(shí)表示，基于價(jià)值的支付模式將會(huì)帶來(lái)傷害和痛苦，但每個(gè)人都必須明白，現(xiàn)行的高額醫(yī)療成本是站不住腳的，必須做出改變。

NEJM Catalyst的這篇文章分析了價(jià)值醫(yī)療的利弊。來(lái)自美國(guó)弗吉尼亞州阿靈頓自由診所的醫(yī)生卡羅琳·波普琳在文中表示，基于價(jià)值的系統(tǒng)需求可能導(dǎo)致醫(yī)師的工作更加艱苦，一些醫(yī)生認(rèn)為這只會(huì)增加患者的負(fù)擔(dān)，并且使他們對(duì)超出其典型醫(yī)治范圍的健康問題負(fù)責(zé)。

波普琳以肥胖患者感冒就醫(yī)為例。醫(yī)生必須記住與病人談?wù)撃懝檀妓胶徒】刁w重的關(guān)系，即使這與患者尋求的治療并無(wú)直接關(guān)系。

醫(yī)療成本管理是系統(tǒng)工程，支付方式的轉(zhuǎn)變道阻且艱，當(dāng)下更為要緊的是針對(duì)龐大的行政開支作出優(yōu)化。2012年從事過(guò)相關(guān)研究的貝里克在《美國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》的一篇社論中指出，比起改變支付方式，更重要的是節(jié)省行政成本?！耙獜拿绹?guó)醫(yī)療保健中清除浪費(fèi)，既需要喚醒沉睡的現(xiàn)狀，也需要轉(zhuǎn)移權(quán)力，將其從貪婪的魔爪中奪過(guò)來(lái)”。

價(jià)值醫(yī)療是減少醫(yī)療浪費(fèi)和提升服務(wù)效率的改革需要，是規(guī)范和提升醫(yī)院診療技術(shù)的管理需要。醫(yī)院踐行價(jià)值醫(yī)療，可以轉(zhuǎn)變專科型的分散服務(wù)結(jié)構(gòu)為整合性的服務(wù)。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在2019價(jià)值醫(yī)療高峰論壇中指出，“以人為本一體化服務(wù)模式，有利于多學(xué)科融合以及全程服務(wù)的連貫協(xié)同，從而提升醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療效率，避免浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)資源的合理配置?！?/p>

成功實(shí)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)的“供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”并非一蹴而就的事情，而是需要將價(jià)值醫(yī)療的理念深入到醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)。