李航

商業(yè)健康保險(xiǎn)作為一種市場(chǎng)化的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，無論是采取何種醫(yī)療保障模式的國(guó)家，均在其醫(yī)療保障體系中發(fā)揮著重要作用。近年來，健康和醫(yī)療一直都是民生保障的第一需求，社會(huì)公眾在聚焦基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革完善的同時(shí)，也高度關(guān)注著商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，并寄予厚望。

十年“新醫(yī)改”，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，取得了舉世矚目的成就。與此同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展也取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，到2019年上半年已是保險(xiǎn)業(yè)第二大險(xiǎn)種，逐步成長(zhǎng)為中國(guó)醫(yī)療保障體系的有力支柱，在一定程度上緩解了部分“看病貴、看病難”的焦慮。

商業(yè)健康保險(xiǎn)持續(xù)數(shù)年30%左右的增長(zhǎng)，讓為其專業(yè)化發(fā)展努力了十多年的保險(xiǎn)人欣慰不已，也吸引了相關(guān)產(chǎn)業(yè)的目光，都認(rèn)為其爆發(fā)式增長(zhǎng)的風(fēng)口已經(jīng)來臨。然而，面對(duì)人民群眾健康保障需求的不斷升級(jí)和變化，如何進(jìn)一步認(rèn)識(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)的功能定位，探索商業(yè)健康保險(xiǎn)的正確發(fā)展路徑，值得我們梳理和深思。

漸入佳境

近些年終被春風(fēng)撫及的商業(yè)健康險(xiǎn)，并非一直風(fēng)調(diào)雨順。在成熟保險(xiǎn)市場(chǎng)上，壽險(xiǎn)、產(chǎn)險(xiǎn)、健康險(xiǎn)三分天下的保費(fèi)結(jié)構(gòu)，讓保險(xiǎn)業(yè)始終對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)充滿期待。進(jìn)入21世紀(jì)后，商業(yè)健康保險(xiǎn)開始專業(yè)化發(fā)展嘗試，獨(dú)立的部門、獨(dú)立的專業(yè)健康險(xiǎn)公司相繼設(shè)立，但受內(nèi)外因素的影響效果有限。在壽險(xiǎn)快速發(fā)展的光環(huán)籠罩下，不管是前期的重大疾病險(xiǎn)，還是后期推出的長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)，似乎都穿著壽險(xiǎn)的“馬甲”。

簡(jiǎn)單的拿來主義遭遇水土不服，引進(jìn)的系統(tǒng)和技術(shù)無法發(fā)揮作用，部分公司的健康保險(xiǎn)部門甚至險(xiǎn)裁撤。顯然，商業(yè)健康保險(xiǎn)在中國(guó)有著自身的經(jīng)營(yíng)規(guī)律，以行業(yè)一己之力難以整合、協(xié)調(diào)、改善發(fā)展所需的內(nèi)外部條件。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一度舉步維艱。

改觀出現(xiàn)自2009年“新醫(yī)改”伊始，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn);四年后，出臺(tái)《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，細(xì)化了相關(guān)舉措;2014年國(guó)務(wù)院又連發(fā)兩個(gè)文件，將對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的重視推向新高度;2016年個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠開始試點(diǎn)，并于2018年在全國(guó)全面推開。

對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律的認(rèn)識(shí)也日趨成熟。經(jīng)過多年探索和試錯(cuò)，保險(xiǎn)人逐步形成諸多共識(shí)：相對(duì)于傳統(tǒng)壽險(xiǎn)和產(chǎn)險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)是對(duì)信息系統(tǒng)、運(yùn)營(yíng)技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、資源投入要求最高的險(xiǎn)種，需要專業(yè)化經(jīng)營(yíng);真正體現(xiàn)了“保險(xiǎn)姓?！?，應(yīng)專注于為公眾提供醫(yī)療保障及相關(guān)服務(wù);服務(wù)醫(yī)改全局，融入醫(yī)療保障體系建設(shè)是推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的重要途徑等。

同時(shí)，消費(fèi)者的健康保障需求初步得到有效釋放。在深化經(jīng)營(yíng)規(guī)律認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給逐漸有效對(duì)接了消費(fèi)者的需求，如2016年以來“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”成為網(wǎng)紅產(chǎn)品引爆了醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。健康保險(xiǎn)供給側(cè)創(chuàng)新初見成效：一是體現(xiàn)在價(jià)格“親民”，同樣的保障程度價(jià)格下降為以前同類產(chǎn)品的30%左右，與銷量增長(zhǎng)形成良性互動(dòng);二是體現(xiàn)在保障到位，不管是疾病險(xiǎn)還是醫(yī)療保險(xiǎn)，很多產(chǎn)品的保險(xiǎn)金額和保障責(zé)任足以幫助家庭和個(gè)人有效抵御重特大疾病風(fēng)險(xiǎn);三是體現(xiàn)在服務(wù)延伸，不僅讓消費(fèi)者看得起病，還提供綠色通道、二次就診、專家會(huì)診等服務(wù)，讓就診更方便、快捷、準(zhǔn)確。

至此，進(jìn)入快速通道。2018年，商業(yè)健康保險(xiǎn)在大幅壓縮長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的情況下，保費(fèi)收入達(dá)5448億元，仍然保持了24%的高速增長(zhǎng)。今年上半年，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入已近4000億元，同比增長(zhǎng)32%，超過車險(xiǎn)的3966億元，成為保險(xiǎn)業(yè)第二大險(xiǎn)種，而同期人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的增速分別為16%和 8.3%。

商業(yè)健康保險(xiǎn)在一定程度上有效地分擔(dān)了個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用。圖/IC

梳理新定位

醫(yī)保體系建設(shè)是全球性難題，沒有一個(gè)可照抄、照搬的模式。一個(gè)合理的、科學(xué)的醫(yī)療保障體系就是要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用在政府（含社保）、市場(chǎng)和個(gè)人之間的合理分擔(dān)。不同國(guó)家、同一國(guó)家在不同發(fā)展階段，政府和市場(chǎng)發(fā)揮作用的大小可能會(huì)有所不同，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)要找準(zhǔn)新的功能定位。

首先，商業(yè)健康險(xiǎn)可以成為分擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用的主力軍。受經(jīng)濟(jì)新常態(tài)等諸多因素影響，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在相當(dāng)一段時(shí)期內(nèi)都會(huì)遵循“?；?、廣覆蓋、可持續(xù)”的原則。在中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出中，除去財(cái)政投入和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分，個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用比例高達(dá)50%左右，尤其是重特大疾病導(dǎo)致的開支往往使得中低收入家庭“一夜回到解放前”，而發(fā)達(dá)國(guó)家個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比例通常穩(wěn)定在10%-15%左右。

因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為一種市場(chǎng)化手段可以有效滿足消費(fèi)者多樣化的保障需求，在化解家庭和個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)方面應(yīng)該發(fā)揮主要作用。

其次，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以成為基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的承擔(dān)者?；踞t(yī)保是醫(yī)療保障體系的基石，直接關(guān)系到整個(gè)體系的穩(wěn)定與否。隨著基本醫(yī)保全覆蓋工作的推進(jìn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受編制不足、動(dòng)力不足、經(jīng)費(fèi)不足、機(jī)制不暢等因素的影響，部分地區(qū)經(jīng)辦力量薄弱，經(jīng)辦能力捉襟見肘，需要調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，在現(xiàn)階段開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，無疑是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的最佳選擇。

歷經(jīng)近20年的探索，商業(yè)健康險(xiǎn)具備了較豐富的經(jīng)驗(yàn)。2018年，保險(xiǎn)公司受托管理基本醫(yī)保基金超過600億元;在全國(guó)31個(gè)省份開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，覆蓋11億人，將參保群眾醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上提高了10余個(gè)百分點(diǎn)。

第三，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以成為深化醫(yī)改的助推器。當(dāng)前，社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)的無限期待與政府財(cái)力投入的有限性之間存在較大的反差，此時(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)可以通過拓展資金來源、提供保險(xiǎn)保障、整合服務(wù)供給、加強(qiáng)產(chǎn)業(yè)整合等方式，深度參與“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥），提升保障和服務(wù)。同時(shí)，也將極大拓寬自身的發(fā)展思路和模式。如投資醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和開展家庭醫(yī)生、遠(yuǎn)程診療等，就是一些有益的探索。

第四，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以成為民生保障的補(bǔ)位者。作為醫(yī)療保障體系的重要一員，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以發(fā)揮用人機(jī)制和資源投入較為靈活的優(yōu)勢(shì)，迅速填補(bǔ)一些難以納入基本醫(yī)保或社會(huì)救助的臨時(shí)性、特殊性或階段性的保障需求，成為部分社會(huì)矛盾的“緩沖墊”。

比如，商業(yè)健康保險(xiǎn)在多地開展貧困人口補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大幅降低建檔立卡貧困人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān);為協(xié)助做好突發(fā)事件的補(bǔ)償工作，商業(yè)保險(xiǎn)受托管理嬰幼兒奶粉事件醫(yī)療賠償基金和長(zhǎng)春長(zhǎng)生疫苗事件賠償基金。

第五，商業(yè)健康保險(xiǎn)可成為拓展保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的新動(dòng)能。一直以來，特別是對(duì)于壽險(xiǎn)而言，商業(yè)健康保險(xiǎn)都是作為撬動(dòng)其他業(yè)務(wù)的“敲門磚”存在，通過其他業(yè)務(wù)的盈利來彌補(bǔ)健康險(xiǎn)的虧損，健康保險(xiǎn)對(duì)于普通產(chǎn)壽險(xiǎn)公司而言處于業(yè)務(wù)的邊緣地帶。隨著近年來健康險(xiǎn)快速發(fā)展，健康險(xiǎn)貢獻(xiàn)的新業(yè)務(wù)價(jià)值越來越明顯，成為市場(chǎng)引人注目的增長(zhǎng)點(diǎn)。

多數(shù)險(xiǎn)企已把健康險(xiǎn)作為拓展保險(xiǎn)市場(chǎng)的利器，“敲門磚”正逐步變成“推進(jìn)器”。目前經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司近160家，其中壽險(xiǎn)公司近90家，產(chǎn)險(xiǎn)公司約70家。

探索新路徑

商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模究竟有多大？這是一個(gè)所有人都關(guān)心的問題。

以商業(yè)健康保險(xiǎn)為醫(yī)療保障體系主體的美國(guó)，健康險(xiǎn)的規(guī)模通常占到醫(yī)療費(fèi)用總支出的近40%;在醫(yī)療保障體系以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或政府保障為主體的歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家，健康險(xiǎn)的規(guī)模通常占到醫(yī)療費(fèi)用總支出的10%左右。從中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)實(shí)際出發(fā)，中國(guó)特色社會(huì)主義醫(yī)療保障體系既不可能向美國(guó)那樣過度市場(chǎng)化，同時(shí)將受長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段的影響，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也難以達(dá)到歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家保障水平。筆者認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的20%左右可能是一個(gè)比較合理的比例。

如此巨大的市場(chǎng)紅利，兼之健康產(chǎn)業(yè)逆周期的特點(diǎn)，保險(xiǎn)業(yè)，包括醫(yī)療健康、社會(huì)資本等都蓄勢(shì)而發(fā)，不少公司甚至將其作為“轉(zhuǎn)型利器”或“救命稻草”，紛紛上馬追風(fēng)，市場(chǎng)一時(shí)間熱鬧無比，似乎風(fēng)口來臨就能乘風(fēng)而起。

然而，商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)管理是商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中最為復(fù)雜的，涉及到政府、監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)、消費(fèi)者等多方主體。在需求越來越強(qiáng)烈的情況下，作為供給方的保險(xiǎn)業(yè)，是否真正做好了準(zhǔn)備去抓住機(jī)遇、戰(zhàn)勝挑戰(zhàn)？

如何以正確的姿勢(shì)走出商業(yè)健康保險(xiǎn)的繁榮之路，或許對(duì)以下問題的思考有助于梳理思路。

首先，需要厘清商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系。

盡管有觀點(diǎn)認(rèn)為，基本醫(yī)保的保障水平不斷提高會(huì)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)生擠出效應(yīng)，但從現(xiàn)階段和未來中長(zhǎng)期來看，二者之間的協(xié)同效應(yīng)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于替代效應(yīng)，合作空間遠(yuǎn)大于擠出空間。

筆者得出這一結(jié)論，原因是如前所述，在中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例很高，而商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出僅占衛(wèi)生總費(fèi)用的3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平，這意味著足夠的發(fā)展空間。發(fā)展好商業(yè)健康保險(xiǎn)，關(guān)鍵在于要加強(qiáng)基礎(chǔ)和戰(zhàn)略研究，找準(zhǔn)在醫(yī)保體系和健康產(chǎn)業(yè)中的定位，找好突破口，找到盈利模式。

更何況基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)目前還面臨著共同難題——如何管控好高速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲給基本醫(yī)?；鹗罩胶鈳砬八从械膲毫?，也讓商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)畏手畏腳。從某種程度上講，近幾年商業(yè)健康保險(xiǎn)能放手發(fā)展百萬醫(yī)療保險(xiǎn)，也得益于全民醫(yī)保背景下醫(yī)療行為的日益規(guī)范和穩(wěn)定。

再有，商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)辦基本醫(yī)保可以實(shí)現(xiàn)二者的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，協(xié)助基本醫(yī)保解決人手、經(jīng)費(fèi)緊張、動(dòng)力不足等困難，助力基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)提升能力建設(shè)、加強(qiáng)費(fèi)用管控、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、確保穩(wěn)健運(yùn)行;而商業(yè)健康保險(xiǎn)自身可以受益于進(jìn)一步深化對(duì)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”規(guī)律的認(rèn)識(shí)、擴(kuò)大社會(huì)影響力、提升市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力、產(chǎn)品創(chuàng)新更加貼近人民群眾需求等。

其次，將商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)深度融合。

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為日益重要的支付方，不僅僅是與基本醫(yī)保一起對(duì)不規(guī)范的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督和制約，更重要的是要與醫(yī)療、醫(yī)藥進(jìn)行深度融合，形成良性互動(dòng)，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生模式從以治病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變。

這既是商業(yè)健康保險(xiǎn)自身發(fā)展的內(nèi)在要求，同時(shí)也是國(guó)人醫(yī)療保障需求不斷升級(jí)的客觀推動(dòng)。就前者而言，商業(yè)健康保險(xiǎn)如果著眼分級(jí)診療、家庭醫(yī)生、社會(huì)辦醫(yī)、公立醫(yī)院改革、支付方式改革、藥品流通等，加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新和資源配置，就能夠在協(xié)助推動(dòng)醫(yī)改深化過程中找到發(fā)展空間、培育專業(yè)能力、形成盈利模式;就后者而言，商業(yè)健康保險(xiǎn)如果逐步延伸服務(wù)鏈條，就可以為消費(fèi)者提供足額的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償、更有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)、更有效的健康管理。

商業(yè)健康保險(xiǎn)一旦與醫(yī)療、醫(yī)藥形成深度融合，就會(huì)顛覆傳統(tǒng)健康保險(xiǎn)的保障范圍、投保規(guī)則、賠付方式、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等，在產(chǎn)品形態(tài)、業(yè)務(wù)流程、風(fēng)險(xiǎn)管控、服務(wù)方式等方面發(fā)生較大變化，健康保險(xiǎn)也就不再是傳統(tǒng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的“專利”，在技術(shù)、資本等因素的催化下，既會(huì)形成“保險(xiǎn)+醫(yī)療”“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”“保險(xiǎn)+互聯(lián)網(wǎng)”等主體，也會(huì)形成“醫(yī)療+保險(xiǎn)”“醫(yī)藥+保險(xiǎn)”“互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)”等主體。

例如，美國(guó)幾家較大的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司中，除了安泰是放棄了壽險(xiǎn)等其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型而來，其他幾家均是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生最初發(fā)起設(shè)立的。

管理式醫(yī)療，是將醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)有效地銜接到一起，形成一體化經(jīng)營(yíng)的模式。其本質(zhì)上是保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，損失共擔(dān)，利潤(rùn)共享。作為一種成功的商業(yè)模式，管理式醫(yī)療亦成為國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)追求的目標(biāo)。管理式醫(yī)療成功運(yùn)行的重要前提條件之一，是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要擁有在“區(qū)域集中的大量客戶”，才具備跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的基礎(chǔ)。

目前的高端醫(yī)療保險(xiǎn)，客戶雖集中在北上廣等大城市，但客戶數(shù)太少且增長(zhǎng)乏力，而普通健康保險(xiǎn)客戶數(shù)依然量大，分散在全國(guó)各地且分屬不同公司。商業(yè)健康保險(xiǎn)如何形成中國(guó)式管理式醫(yī)療，還有很長(zhǎng)的路要探索。

其三，充分認(rèn)識(shí)互助的力量。

近年來，互助機(jī)構(gòu)異軍突起，蓬勃發(fā)展，成為資本追捧的對(duì)象，其實(shí)這看似偶然的迸發(fā)隱藏著必然。

回顧歷史，我們可以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代社會(huì)保障制度和商業(yè)保險(xiǎn)的緣起均可指向互助，例如工業(yè)革命后，基爾特等行會(huì)的互助互濟(jì)是英國(guó)1601年《伊麗莎白濟(jì)貧法》和德國(guó)1883年《社會(huì)保障法》的重要來源，美國(guó)多數(shù)大型健康保險(xiǎn)公司亦由醫(yī)療互助組織演化而來。

就中國(guó)而言，不管是社會(huì)保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)都是舶來品，缺乏近現(xiàn)代互助的啟蒙教育階段，消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)功能和作用的認(rèn)識(shí)尚不到位。而具有古老生命力的互助，借助現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)科技，通過場(chǎng)景化應(yīng)用提供保險(xiǎn)教育和保險(xiǎn)認(rèn)同，強(qiáng)化保險(xiǎn)意識(shí)，已然成為商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要孵化器，例如有的互助機(jī)構(gòu)商業(yè)健康保險(xiǎn)在其會(huì)員中的日轉(zhuǎn)化量可達(dá)2萬-3萬單。

商業(yè)健康保險(xiǎn)如能充分認(rèn)識(shí)互助的作用，借助或借鑒互助的發(fā)展模式，就有可能在愛心的道德力量和商業(yè)的利潤(rùn)追求之間找到新的發(fā)展之路。

其四，關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展。

商業(yè)健康保險(xiǎn)具有服務(wù)環(huán)節(jié)多、風(fēng)險(xiǎn)管控難、專業(yè)技術(shù)要求高、資源投入大的特點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出傳統(tǒng)的產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)，而且涉及消費(fèi)者的切身利益，社會(huì)外溢性極強(qiáng)，要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，專業(yè)化經(jīng)營(yíng)是其必然要求。

目前，健康保險(xiǎn)已與產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)漸呈鼎足之勢(shì)，但總體來看，參與的市場(chǎng)主體良莠不齊，多數(shù)公司專業(yè)能力不足，健康險(xiǎn)市場(chǎng)已隱現(xiàn)破壞性開發(fā)之憂。

以網(wǎng)紅產(chǎn)品“百萬醫(yī)療”為例，產(chǎn)品價(jià)格一再下降、傭金費(fèi)用日漸走高、保障責(zé)任不斷放寬，但從風(fēng)控能力看，部分公司對(duì)醫(yī)改政策、醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)、健康產(chǎn)業(yè)的邏輯等的研究幾近空白，即使是一些較大的保險(xiǎn)公司，承保和理賠的數(shù)據(jù)亦多掌握在中介渠道的手中，部分公司其實(shí)就是在簡(jiǎn)單享受牌照紅利，某種意義上就是一個(gè)出單機(jī)構(gòu)而已。所以，并非每家保險(xiǎn)公司都適合，或者都能經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)。

要求專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，或許需要對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行更加嚴(yán)格的監(jiān)管，如要按照可持續(xù)經(jīng)營(yíng)的要求對(duì)業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一監(jiān)管，制定專門的經(jīng)營(yíng)要求和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，保持對(duì)產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)公司監(jiān)管尺度一致，加強(qiáng)消費(fèi)者保護(hù)等，否則以價(jià)格戰(zhàn)為主要競(jìng)爭(zhēng)手段的短期行為會(huì)給市場(chǎng)帶來不可挽回的傷害，最終會(huì)導(dǎo)致保障水平和服務(wù)質(zhì)量的降低，損害消費(fèi)者的權(quán)益。

大數(shù)據(jù)時(shí)代來臨，健康保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)需求日益迫切，而數(shù)據(jù)積累不足一直都是商業(yè)健康保險(xiǎn)的痛點(diǎn)。

涉及到消費(fèi)者個(gè)人、醫(yī)院、醫(yī)生、藥品、電商平臺(tái)等多方的數(shù)據(jù)及系統(tǒng)，正是國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)巨頭引以為傲的核心競(jìng)爭(zhēng)力。國(guó)內(nèi)險(xiǎn)企則一方面受制于渠道，另一方面賠付支出在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中占比太低，難以跟醫(yī)院實(shí)施有效的數(shù)據(jù)和信息對(duì)接。

解決數(shù)據(jù)積累不足的問題，或可整合行業(yè)的力量。比如建立一個(gè)或數(shù)個(gè)行業(yè)平臺(tái)，集中對(duì)接醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企、消費(fèi)者等，輔之配套的商業(yè)健康保險(xiǎn)診療賠付目錄、財(cái)務(wù)制度改革等，促進(jìn)產(chǎn)品創(chuàng)新，建立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)者之間的利益和風(fēng)險(xiǎn)平衡機(jī)制，從而推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)良性發(fā)展。

由專業(yè)公司經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)，是國(guó)際上通行的做法，這是其規(guī)律所決定的。

2005年，中國(guó)第一家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司成立，拉開了商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)經(jīng)營(yíng)的序幕，此后又陸續(xù)成立6家專業(yè)公司，但沒有一家公司可以說已經(jīng)成功探索出專業(yè)化經(jīng)營(yíng)模式。原因是多方面的，內(nèi)有戰(zhàn)略研究不足、發(fā)展思路不清晰、專業(yè)人才匱乏等，外有產(chǎn)壽險(xiǎn)公司擠壓、醫(yī)療話語權(quán)低、政策支持不到位等。

從發(fā)展趨勢(shì)看，可以從政策、法律法規(guī)層面進(jìn)一步加大對(duì)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的扶持力度，逐步推動(dòng)健康保險(xiǎn)走上專營(yíng)之路。

“好風(fēng)憑借力，送我上青云”。大健康時(shí)代已經(jīng)來臨，風(fēng)口上的商業(yè)健康保險(xiǎn)，承載的不僅僅是行業(yè)增長(zhǎng)的重任，還有完善中國(guó)特色醫(yī)療保障體系建設(shè)、實(shí)現(xiàn)以人民為中心發(fā)展、重塑行業(yè)形象的殷切期待。只要找到真正屬于自己的翅膀，商業(yè)健康保險(xiǎn)就能乘勢(shì)而上，而無論風(fēng)口如何改變。我們滿懷希望，拭目以待。

（編輯：王?。?/p>