楊燕綏　何佳琳

中國的問題是，重醫(yī)輕護(hù)、分工不均，加重了看病難和看病貴，更是實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的障礙。圖/IC

人口老齡化并非社會老化。在農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)解決溫飽、工業(yè)經(jīng)濟(jì)解決發(fā)展之后，國民平均預(yù)期壽命分別達(dá)到40歲-50歲和70歲-80歲。面對收入分配不公和環(huán)境污染，世界衛(wèi)生組織提出“投資健康和構(gòu)建安全未來”的號召，人類開始進(jìn)入第三大財富波，即健康經(jīng)濟(jì)。屆時國民平均預(yù)期壽命可超過100歲，即黑發(fā)50年白發(fā)50年的銀色人生。

經(jīng)合組織（OECD）主要國家的數(shù)據(jù)顯示，在人口老齡化初級、中級和高級階段，伴隨國民平均預(yù)期壽命增加、勞動生產(chǎn)率不斷提高、人均GDP不斷增長，衛(wèi)生支出占比隨之提高，從6%到10%，國民的健康需求和購買力也持續(xù)增加。

政府需要按照國民不斷增長的健康長壽的消費(fèi)需求和約束條件，去組織生產(chǎn)、分配、流通和消費(fèi)，實現(xiàn)供需平衡與代際和諧，迎接大健康經(jīng)濟(jì)。

這是當(dāng)下各級政府的重要任務(wù)，也是社會資本的關(guān)注焦點，從而對衛(wèi)生規(guī)劃、財政預(yù)算和醫(yī)保支付提出前所未有的挑戰(zhàn)。

優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)護(hù)體系先行

國民健康消費(fèi)，并非大醫(yī)療，醫(yī)療僅占30%左右，健康管理和康復(fù)護(hù)理占60%以上。

以德國為例，2018年居民為長期護(hù)理保險的人均支出已超過2000歐元。因而，政府需要打造優(yōu)質(zhì)高效的分級診療和分類醫(yī)護(hù)的服務(wù)體系。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是中國積極應(yīng)對老齡化的重要舉措之一。根據(jù)老殘人員的醫(yī)護(hù)需求，在每個城市和社區(qū)優(yōu)化醫(yī)護(hù)資源配置和實現(xiàn)整合服務(wù)，不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的結(jié)合。

前提是，要有一個優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)護(hù)體系。醫(yī)護(hù)體系由急救、門診、住院、醫(yī)療康復(fù)、失能失智護(hù)理、臨終安寧和慢病管理七大專業(yè)服務(wù)構(gòu)成。醫(yī)護(hù)不分家，即指?？漆t(yī)生與手術(shù)助理和病房護(hù)理的合作。在廣義上還涉及公共衛(wèi)生和健康管理。合理分工是實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的前提，整合到位是實現(xiàn)高效服務(wù)的保障。

現(xiàn)代醫(yī)院管理的核心是質(zhì)量與安全，而質(zhì)量建立在合理分工、專業(yè)對口和優(yōu)質(zhì)服務(wù)之上。優(yōu)質(zhì)服務(wù)，在于專業(yè)分工與提高質(zhì)量。居民健康狀況和生活質(zhì)量改善與否，是患者需求與實際接受醫(yī)護(hù)服務(wù)的比較結(jié)果。

衡量醫(yī)護(hù)質(zhì)量的常用指標(biāo)，包括醫(yī)風(fēng)醫(yī)德、患者體驗、治愈率、病死率、生存率及其各項診治質(zhì)量指標(biāo)。保證醫(yī)護(hù)安全的核心是醫(yī)護(hù)質(zhì)量，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實施醫(yī)護(hù)過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、肌體結(jié)構(gòu)和功能損害、障礙或死亡。

高效即指全科、?？坪蛯＜曳?wù)的有效整合，做到分級診療到位（發(fā)展業(yè)務(wù)型醫(yī)療聯(lián)合體）、分類醫(yī)護(hù)到家（發(fā)展法人型醫(yī)療共同體，或醫(yī)療集團(tuán)）、中西醫(yī)結(jié)合，以健康為中心進(jìn)行資源配置與服務(wù)供給。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)護(hù)體系是一個以健康為中心的，從鐵三角原則到正三角體系的制度安排。

鐵三角原則，是世界衛(wèi)生組織檢驗優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生醫(yī)護(hù)體系的指標(biāo)，包括可及性、安全性和公益性。而正三角體系，則是以居民健康為中心的、可及的、整合型醫(yī)護(hù)體系。二者皆有一個15分鐘服務(wù)圈。

按鐵三角原則，要確保相關(guān)服務(wù)，包括公共衛(wèi)生、健康管理、急診和首診、慢病管理、康復(fù)護(hù)理、臨終醫(yī)院等，患者15分鐘可及。

而正三角體系中，基層醫(yī)療集團(tuán)15分鐘半徑包含了全科服務(wù)圈（慢病、常見病等）、地方醫(yī)療中心不出城的?？品?wù)（重癥、危癥）圈和大區(qū)醫(yī)學(xué)中心專家臨床創(chuàng)新（疑難危癥、罕見病）服務(wù)圈。

無論何種理論，皆為保障居民能夠及時得到急診急救、門診、住院、康復(fù)、慢病管理、失能失智護(hù)理、臨終安寧這七項需求。

中國的問題是，重醫(yī)輕護(hù)、分工不均，加重了看病難和看病貴，更是實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的障礙。如三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和醫(yī)護(hù)人員數(shù)，大于二級、一級醫(yī)院，由此導(dǎo)致醫(yī)療行為前置性倒流的情況。常常出現(xiàn)的情況，一是“病治好、人未愈”的患者在三級醫(yī)院“壓床”和請“護(hù)工”照護(hù);二是失能和失智者在康復(fù)醫(yī)院超期“轉(zhuǎn)科”;三是失智者混住失能者護(hù)理區(qū)被“捆床”。

還有，2032年中國阿爾茨海默癥患者將進(jìn)入高峰期，急需培育以精神科醫(yī)生為中心的院外康復(fù)和居家或機(jī)構(gòu)護(hù)理的醫(yī)療聯(lián)盟，另外，臨終患者“長住”在重癥監(jiān)護(hù)室，由醫(yī)療設(shè)備和藥物陪伴，遠(yuǎn)離了親屬的撫慰。

低齡老人以養(yǎng)帶醫(yī)，其主要需求是健康管理、慢病管理的門診、藥物，少有的突發(fā)情況的急救、診斷和住院治療。高齡老人以醫(yī)帶養(yǎng)，康復(fù)、失能長期護(hù)理、失智長期護(hù)理、臨終安寧服務(wù)等皆為所需。但是，急救、診斷和住院服務(wù)，是任何養(yǎng)老社區(qū)和養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)均力不能及的事情。

以泰康保險集團(tuán)為例，重金打造泰康之家，引入了CCRC養(yǎng)老模式，將日間照料、康復(fù)、護(hù)理、資產(chǎn)管理結(jié)合起來，逐漸被社會所認(rèn)同，但也只能支持康復(fù)護(hù)理服務(wù)。

另一個案例是，某行業(yè)為解決老干部的醫(yī)療需求，專門建造了一家三級醫(yī)院，然而，居住在那里的老干部“被接受”臨床醫(yī)療的檢查和用藥，健康狀況欠佳，且醫(yī)院的運(yùn)營績效也難以提高。這不僅浪費(fèi)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，而且貽誤了患者的最佳恢復(fù)性康復(fù)期和親屬照護(hù)，提高了醫(yī)護(hù)成本、抑制了醫(yī)護(hù)質(zhì)量、弱化了醫(yī)護(hù)親情，是實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的體制性障礙。

因而，將養(yǎng)老的醫(yī)護(hù)需求，如何嵌入居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，還有待各方進(jìn)一步探索解決之道。

如何讓人人有所養(yǎng)、有所醫(yī)

1954年新中國第一部《憲法》第93條規(guī)定：“勞動者在年老、疾病或喪失勞動能力時，有獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家舉辦社會保險、社會救助和群眾衛(wèi)生事業(yè)，并且逐步擴(kuò)大這些設(shè)施，以保證勞動者享有這些權(quán)利?！贝撕螅袊?jīng)歷了公共衛(wèi)生（30年）、基本醫(yī)療（30余年）和全民醫(yī)保（近10年）三個發(fā)展階段。在體制上，從政府管制到市場機(jī)制，最終走向“政府引導(dǎo)、市場機(jī)制和社會治理之路”。

從新中國成立之初的1949年，國民平均預(yù)期壽命不足40歲、衛(wèi)生支出占GDP比例不足1%，到1978年中國實行改革開放政策時，國民平均預(yù)期壽命上升到68歲，衛(wèi)生支出占GDP的3%，人均醫(yī)療費(fèi)用為11.5元，個人支出占比為衛(wèi)生總費(fèi)用的20%（見圖1、圖2）。

圖1：中國人均GDP與人均預(yù)期壽命

資源來源：國家統(tǒng)計局 制圖：張玲

圖2：中國衛(wèi)生費(fèi)用支出比例

資源來源：國家統(tǒng)計局

同期，美國人均GDP超過1.5萬美元，衛(wèi)生支出占GDP的9%，個人支出占比接近30%，國民平均預(yù)期壽命接近73歲;德國人均GDP接近1萬美元，衛(wèi)生支出占GDP的8%，個人支出占比10%，國民平均預(yù)期壽命73歲;英國人均GDP約7000美元，衛(wèi)生支出占GDP的5%，個人支出占比10%，國民平均預(yù)期壽命73歲（見表）。

表：典型國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展與國民健康相關(guān)數(shù)據(jù)比較

資源來源：美、英、德政府網(wǎng)站 制表：張玲

顯然，彼時中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和國民健康投入，均遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家，但衛(wèi)生投入產(chǎn)出的績效卻高于美國、德國和英國。因而，在1974年世界衛(wèi)生大會上，世界衛(wèi)生組織和世界銀行稱，中國為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一典范”。

改革開放30年后，中國人均GDP接近3837.9美元，衛(wèi)生支出占GDP的5%，個人支出占比高達(dá)38%，2001年更是高達(dá)60%，國民平均預(yù)期壽命超過74歲。

同期，美國人均GDP超過4.8萬美元，衛(wèi)生支出占GDP的11%，個人支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的10%，國民平均預(yù)期壽命接近78歲;德國人均GDP接近3.8萬美元，衛(wèi)生支出占GDP的8%，個人支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例低于10%，國民平均預(yù)期壽命80歲;英國人均GDP約3.5萬美元，衛(wèi)生支出占GDP的8%，個人支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的10%以下，國民平均預(yù)期壽命超過80歲。

顯然，此期間中國衛(wèi)生投入產(chǎn)出績效下降，個人支出占比從20%升至38%，美國、德國和英國均在10%。中國學(xué)者從樹海對1997年-2002年數(shù)據(jù)進(jìn)行實證分析，結(jié)果顯示公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療均整體績效呈下降趨勢。

在2002年世界衛(wèi)生組織對191個成員國的衛(wèi)生總體績效進(jìn)行評估與排序時，中國被排在第144位，比蘇丹（134）、海地（138）還低，這些國家的人均GDP遠(yuǎn)低于中國。

充滿疑慮的學(xué)者提問：中國公共衛(wèi)生事業(yè)何去何從，日益增長的個人醫(yī)療需求如何滿足？

開發(fā)市場、引入競爭是一條路徑。原衛(wèi)生部1980年發(fā)文，允許個體開業(yè)行醫(yī)。1989年，提出按照任務(wù)和功能將醫(yī)院分為三級十等，以促進(jìn)競爭。1992年，在《國務(wù)院深化醫(yī)改意見》中提出“建設(shè)靠國家、吃飯靠自己”。

然而，行業(yè)競爭還沒有全面展開，“以藥養(yǎng)醫(yī)”卻愈演愈烈，藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的60%，醫(yī)生勞務(wù)收入占比趨低。2000年，個人醫(yī)藥支出占到衛(wèi)生總費(fèi)用的60%。當(dāng)年世界衛(wèi)生組織對中國衛(wèi)生醫(yī)療給出“末位排序”。

此期間，中國試圖通過政府管制的醫(yī)療市場化來增加供給和滿足人民群眾的醫(yī)療需求，但這種嘗試是失敗的，凸顯了醫(yī)療領(lǐng)域政府失靈和市場失靈問題。

“醫(yī)療改革基本不成功”。這是2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》課題組公開的結(jié)論。2009年3月17日，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》拉開了新醫(yī)改大幕，提出，“堅持公共衛(wèi)生公益性”和“強(qiáng)化政府責(zé)任和投入”。

新醫(yī)改的目標(biāo)是逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并將推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)作為重點工作之一。

2012年中國提出“醫(yī)療保障全覆蓋”，到2019年參保人達(dá)到13.5億人。近十年來，中國人均GDP超過9000美元，衛(wèi)生支出占GDP的6%以上，個人支出占比降至28%左右，國民平均預(yù)期壽命77.6歲。

同期，美國人均GDP超過5.6萬美元，衛(wèi)生支出占GDP的16.82%，國民平均預(yù)期壽命78.7歲;德國人均GDP接近4.2萬美元，衛(wèi)生支出占GDP的9.79%，國民平均預(yù)期壽命81歲;英國人均GDP約4.7萬美元，衛(wèi)生支出占GDP11.14%。三國的個人支出占比均在11%以上。

此期間，中國衛(wèi)生投入產(chǎn)出績效上升，個人支出占比從38%降至28%，大大縮小了與發(fā)達(dá)國家的差距。

《社會保險法》于2011年11月正式實施。該法中規(guī)定，統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度。由此明確了醫(yī)療保險的法定代理人和職責(zé)，并且界定了醫(yī)療保險和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的社會契約關(guān)系。

其后，中國提出健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)保進(jìn)入定價機(jī)制改革。

國家醫(yī)療保障局2018年5月成立，主要職責(zé)之一即“推動建立市場主導(dǎo)的社會醫(yī)藥服務(wù)價格形成機(jī)制，建立價格信息監(jiān)測和信息發(fā)布制度”。一年來，國家醫(yī)保局在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、搭建對話、評估、議價、集采、監(jiān)督、信用評價的平臺和信息化建設(shè)等方面皆有動作。

至此，中國形成了以“法定代理人-社會契約-社會對話-協(xié)議定價與集采-支付激勵相容”為核心詞的“一法兩規(guī)”的醫(yī)療社會治理架構(gòu)。中國正在通過創(chuàng)新體制機(jī)制解決公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療發(fā)展不平衡不充分的問題，向以國民健康為核心的目標(biāo)發(fā)展。

國家治理與社會治理

新中國成立70年來，在全民公共衛(wèi)生、醫(yī)療和健康領(lǐng)域不斷探索和發(fā)展，中國進(jìn)行過政府管制和市場機(jī)制的探索，現(xiàn)在摸索于“政府引導(dǎo)、發(fā)現(xiàn)市場定價功能和醫(yī)療利益相關(guān)人參與和共贏”的途徑。

但是，由于中國醫(yī)療保障基金使用效率相對低，3.8%繳費(fèi)計入個人賬戶，還有大量資金被過度醫(yī)療和欺詐騙保，亟待建立智能監(jiān)控、協(xié)議管理和行政監(jiān)督機(jī)制。

筆者建議，基于國民的社會保障號打造一體化公共服務(wù)平臺，實現(xiàn)一賬式管理國民各項社會保障權(quán)益記錄，如居民參保記錄保留100年和一窗式提供服務(wù)，任何部門均不再另立門戶。由此，也需建立網(wǎng)格式服務(wù)型政府，將居民信息向上集中、各項業(yè)務(wù)分類管理、大數(shù)據(jù)在國務(wù)院集中以支持決策，甚至直接送達(dá)總理辦公室。

以醫(yī)療保障為例，需要在國務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)下，建立人社部與國家醫(yī)療保障局的協(xié)同工作機(jī)制。在縱向上，完善社會保障權(quán)益管理的一體化公共服務(wù)平臺，打造一個百年穩(wěn)定系統(tǒng);在橫向上，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參?；颊呤褂眠^程中的監(jiān)督與管理（打造當(dāng)期強(qiáng)大系統(tǒng)）。

醫(yī)療服務(wù)支付方面，建立國家衛(wèi)健委與國家醫(yī)療保障局的協(xié)同機(jī)制，如投入一套標(biāo)準(zhǔn)、一種語言和一種DRG分組方法，產(chǎn)出醫(yī)療管理DRG和醫(yī)保付費(fèi)DRG兩個功能，從管理到激勵兩個方面促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

由此可見，一個醫(yī)保智能監(jiān)控、協(xié)議管理和行政監(jiān)督體系不可或缺，尤其是法律依據(jù)。目前看，出臺衛(wèi)生法可規(guī)范醫(yī)護(hù)服務(wù)體系和醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制。

從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合看，筆者認(rèn)為，首先政府需要在基層縣區(qū)，建設(shè)法人型醫(yī)療共同體;以城市為中心，建設(shè)醫(yī)療中心;以省域建設(shè)為大區(qū)，建設(shè)醫(yī)學(xué)中心;合理配置醫(yī)護(hù)資源，實現(xiàn)公共衛(wèi)生、健康管理和常見病在基層、重癥危癥轉(zhuǎn)醫(yī)療中心，進(jìn)而形成區(qū)域性疑難病案臨床創(chuàng)新與人才培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)中心。

其次，發(fā)改委的資源配置、財政部的衛(wèi)生預(yù)算和醫(yī)?；鹬С觯凑辗旨壴\療和分類醫(yī)護(hù)（預(yù)防、首診、慢病、住院、康復(fù)、護(hù)理、臨終）的原則進(jìn)行分配。

最后，學(xué)習(xí)三明醫(yī)改經(jīng)驗，逐步劃清公立醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)的界限和發(fā)展規(guī)模，為社會辦醫(yī)留下空間，打造有管理的醫(yī)療服務(wù)競爭市場。國家治理要建立在信息披露、政策評估、績效考核、監(jiān)督監(jiān)管和信用評價的基礎(chǔ)之上，由此形成各級政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的問責(zé)機(jī)制。

（編輯：王?。?/p>