苑春超

摘要：鎖骨骨折是臨床常見骨折類型，臨床治療鎖骨骨折的方法較多，通常分為保守治療和手術(shù)治療。近年來研究提出保守治療可能會(huì)導(dǎo)致部分鎖骨骨折患者骨折不愈合、功能受損等現(xiàn)象，且容易影響外觀。隨著生活水平和醫(yī)療水平的提高，人們對鎖骨功能恢復(fù)和外觀要求較高，大多數(shù)臨床患者采用手術(shù)治療。目前鎖骨骨折標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)治療方法尚未確立，本文主要對鎖骨骨折手術(shù)治療及并發(fā)癥控制情況進(jìn)行綜述，希望為臨床鎖骨骨折的有效治療提供一定的理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：鎖骨骨折;手術(shù)治療;并發(fā)癥;功能恢復(fù)

中圖分類號：R687.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.21.016

文章編號：1006-1959（2019）21-0046-03

Abstract：Clavicular fracture is a common type of fracture in clinical practice. There are many methods for clinical treatment of clavicular fracture. It is usually divided into conservative treatment and surgical treatment. In recent years， studies have suggested that conservative treatment may lead to non-union and functional impairment of some patients with clavicular fracture， and it is very easy to affect the appearance. With the improvement of living standards and medical level， people have higher requirements for recovery and appearance of clavicle function， and most clinical patients use surgical treatment. At present， the standardized surgical treatment of clavicular fracture has not been established. This article mainly reviews the surgical treatment and complications of clavicle fracture， and hopes to provide a theoretical basis for the effective treatment of clinical clavicular fracture.

Key words：Clavicular fracture;Surgical treatment;Complications;Functional recovery

鎖骨是連接人體軀干和上肢帶的唯一骨結(jié)構(gòu)，位置表淺，形狀狹長，生理解剖位置特殊，遭受直接外力打擊容易發(fā)生骨折[1]。臨床治療鎖骨骨折手術(shù)方法種類較多，合理選擇手術(shù)治療方法，是確保手術(shù)治療效果的基礎(chǔ)條件。本文針對鎖骨相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)與功能、骨折分型、手術(shù)治療進(jìn)展、并發(fā)癥控制措施等內(nèi)容進(jìn)行綜述。

1鎖骨應(yīng)用解剖及功能

1.1 鎖骨應(yīng)用解剖 ?鎖骨位置特殊，手術(shù)計(jì)劃時(shí)了解鎖骨解剖結(jié)構(gòu)尤為重要。整個(gè)鎖骨呈S型曲線，內(nèi)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)與外側(cè)肩關(guān)節(jié)增厚，兩者之間區(qū)域呈管狀，是受扭轉(zhuǎn)力、彎曲度最大的位置[2]。同時(shí)肩鎖關(guān)節(jié)與胸鎖關(guān)節(jié)周圍有兼顧的韌帶與關(guān)節(jié)囊支撐，鎖骨間韌帶具有良好的固定作用，可防止鎖骨向下移位[3]。鎖骨最薄弱的區(qū)域是鎖骨中段1/3處，缺少肌肉和韌帶的支持，受損風(fēng)險(xiǎn)較高。一旦發(fā)生鎖骨骨折，胸鎖乳突肌受牽拉至近端產(chǎn)生相應(yīng)的移位，斜方肌向后內(nèi)側(cè)牽拉至遠(yuǎn)骨折端。

1.2鎖骨的功能 ?鎖骨有眾多重要功能，在矢狀面鎖骨作為穩(wěn)定肱盂關(guān)節(jié)的支柱，為肩關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定的旋轉(zhuǎn)中心[4]。在冠狀面具有支持功能。鎖骨連接中軸骨骼和上肢，有利于上肢的運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定性。同時(shí)可較好的保護(hù)潛在的神經(jīng)和血管，例如鎖骨下血管、臂叢神經(jīng)[5]。鎖骨骨折愈合不佳，將直接影響鎖骨正常功能，且瘢痕組織的產(chǎn)生或骨折移位引發(fā)胸廓出口狹窄，影響患者的正常行為和美觀。

2鎖骨骨折的診斷與分型

鎖骨骨折患者骨折端壓痛，且可見顯著異?；顒?dòng)、腫脹以及骨折畸形，骨折畸形主要體現(xiàn)在骨折端上翹、骨折上臂以肩部下垂[6]。臨床上為了提高該類骨折診斷準(zhǔn)確率，對鎖骨全段、肱骨上1/3、肩胛骨進(jìn)行X線片檢查。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，螺旋CT檢查鎖骨骨折，可為臨床提供更多的診斷信息。骨折一旦確診，臨床醫(yī)生需要結(jié)合受傷區(qū)域進(jìn)行專門X線片檢查，便于臨床手術(shù)方案的制定。臨床依據(jù)鎖骨受傷情況及骨折特點(diǎn)，將鎖骨骨折分為以下三種。

2.1鎖骨中段骨折 ?鎖骨中段骨折是常見的類型，主要集中在鎖骨下肌止點(diǎn)、錐型韌帶止點(diǎn)中間。臨床鎖骨骨折多屬于該類型，多因?yàn)橥饬﹂g接擊打，造成鎖骨中段出現(xiàn)橫斷面。鎖骨中段骨折通常移位明顯，屬于粉碎性骨折，臨床治療困難。同時(shí)治療過程中容易損傷周圍神經(jīng)和血管，增加并發(fā)癥的發(fā)生，在一定程度上會(huì)影響患者預(yù)后恢復(fù)[7]。

2.2鎖骨外1/3骨折 ?鎖骨外1/3骨折是指錐形韌帶止點(diǎn)至肩鎖關(guān)節(jié)之間的骨折，該類骨折臨床較少見，骨折主要呈現(xiàn)橫斷面、斜斷面，且骨折移位現(xiàn)象常見，以向后、向上移位多見[8]。同時(shí)，由于背部肌肉的牽引作用，導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端向下、向內(nèi)移位。臨床實(shí)踐證明，鎖骨1/3骨折治療過程中，固定難度大，容易出現(xiàn)骨折移位或延遲愈合。

2.3鎖骨內(nèi)1/3 骨折 ?該類骨折是指從胸鎖關(guān)節(jié)至鎖骨下肌止點(diǎn)的骨折。臨床該類骨折很少見，骨折遠(yuǎn)端通常存在移位。除此之外還存在旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象。

3手術(shù)治療

3.1克氏針內(nèi)固定術(shù) ?克氏針內(nèi)固定是最初的內(nèi)固定方法，通過克氏針與鋼絲的聯(lián)合，可獲得理想的固定效果?？耸厢槂?nèi)固定骨折愈合率高，費(fèi)用低，但內(nèi)固定不穩(wěn)定，容易造成內(nèi)固定失敗，出現(xiàn)骨折不愈合或畸形。出現(xiàn)內(nèi)固定失敗主要是因?yàn)榭耸厢槻痪邆浼訅鹤饔茫椅催x擇合適的內(nèi)固定材料?；蚩耸厢樤诠钦鄱藘?nèi)刺入深度不足，發(fā)生退針現(xiàn)象。因鎖骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，受旋轉(zhuǎn)力與應(yīng)力的影響，單一軸線上骨折內(nèi)固定物容易發(fā)生移位。所以，克氏針內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率高。岳憲虎等[9]研究中，改良克氏針，于鎖骨近端開孔，克服了克氏針?biāo)擅搯栴}，但近端開孔容易損傷神經(jīng)、血管，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)和治療效果。所以，臨床醫(yī)生采用克氏針內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨骨折時(shí)，多存在一定的顧慮，應(yīng)對以上存在的問題可能導(dǎo)致的后果進(jìn)行充分的評估。

3.2接骨鋼板、螺釘固定術(shù) ?加壓接骨板內(nèi)固定，固定牢固，可避免骨折移位現(xiàn)象。但該固定方法，對應(yīng)力保護(hù)過于突出，在骨折和愈合后期容易引發(fā)骨改建異常、固定端骨質(zhì)疏松。同時(shí)接骨板難以彎折，與骨折貼合差，加之術(shù)中損傷大，容易出血，術(shù)后骨折愈合受到嚴(yán)重影響[10]。臨床對常規(guī)接骨板進(jìn)行改良，解剖接骨板應(yīng)運(yùn)而生。解剖接骨板依照骨折數(shù)據(jù)彎曲面進(jìn)行設(shè)計(jì)，符合人體解剖學(xué)原理，在手術(shù)過程中應(yīng)用簡單，可縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后患者恢復(fù)快，利于鎖骨骨折愈合，可有效解決普通骨折伴有的缺陷。加之螺釘頂端的外力作用，可刺激螺孔周邊骨痂生長，有效保護(hù)新生血管和脆弱骨小梁，利于骨折的快速愈合。

有報(bào)道顯示，接骨鋼板、螺釘固定有效率高，尤其是對碎骨粉碎性骨折有良好的治療效果[11]。王洪仁等[12]研究結(jié)論也證實(shí)了這一點(diǎn)。但是其治療費(fèi)用昂貴，另外，因鎖骨的縱橫結(jié)合形狀與鋼板塑形不能完全相符，例如鋼板塑形不完全符合鎖骨由外側(cè)扁平狀態(tài)漸變呈中段圓柱形，在一定程度上限制了其臨床的應(yīng)用。

3.3重建接骨板內(nèi)固定術(shù) ?重建接骨技術(shù)是在原有的解剖接骨板應(yīng)用原理上，進(jìn)一步參照鎖骨水平軸和水平截面上的S型外觀進(jìn)行鋼板塑形，可以實(shí)現(xiàn)較長的XY軸上的扭轉(zhuǎn)及RS軸上的彎曲，并且可在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)在PQ軸上的彎曲。重建鋼板能更好的貼合鎖骨骨面，可充分發(fā)揮張力帶固定作用，可促進(jìn)骨折部位的愈合。付備剛等[13]的研究顯示重建鋼板的應(yīng)用對皮膚刺激小，可減小骨折延遲愈合、內(nèi)固定失敗情況;可塑性強(qiáng)，符合生物力學(xué)的要求;手術(shù)不良反應(yīng)少，安全性高;內(nèi)固定方式可保護(hù)鎖骨神經(jīng)、血管，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。但該手術(shù)方式也存在一定的缺點(diǎn)，切口長，影響美觀，固定碎骨塊時(shí)容易出現(xiàn)單根螺釘松動(dòng)情況。臨床過分追求解剖復(fù)位也存在一些不足，可能造成接骨板安置不當(dāng)，造成加壓力度不足，使接骨板與骨之間產(chǎn)生間隙，無法發(fā)揮應(yīng)有的固定效果。所以，在選擇重建接骨板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨骨折時(shí)，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況選擇合適的鋼板，并規(guī)范鋼板使用方法。在手術(shù)過程中，應(yīng)恰當(dāng)放置鋼板，使骨折末端得到有效固定。術(shù)后康復(fù)鍛煉應(yīng)依據(jù)患者恢復(fù)情況，不能過早進(jìn)行活動(dòng)，避免造成螺釘松動(dòng)。

3.4微創(chuàng)鎖定加壓接骨板內(nèi)固定術(shù) ?該術(shù)式的主要治療原則是保護(hù)骨折部位血供，最大限度保護(hù)骨折斷端周圍的骨膜、軟組織，以促進(jìn)骨折愈合。同時(shí)該方法切口小，無需進(jìn)行外固定，適用于粉碎性的骨干骨折。研究顯示微創(chuàng)鎖定加壓接骨板內(nèi)固定術(shù)，符合生物學(xué)固定原則，對骨折愈合、軟組織修復(fù)具有積極的促進(jìn)作用。在季冬東等[14]的研究中對鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療鎖骨骨折，患者自覺疼痛下降，最大限度保留了皮膚的完整性，且對皮膚條件差、不適合大范圍切開的患者尤為適用。微創(chuàng)鎖定加壓接骨板內(nèi)固定術(shù)，對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，可預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。接骨板置于鎖骨上端即張力側(cè)，有較高的抗屈曲應(yīng)力作用，可降低接骨板受屈曲應(yīng)力的影響。例如骨折伴折彎、折端現(xiàn)象。最大化降低內(nèi)固定失敗發(fā)生率。

3.5形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù) ?形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)采用鎳鈦形狀記憶合金，生物相容良好，低生物退變性佳，彈性模具近似于人骨，可有效降低遮擋作用[15]。該術(shù)式操作簡單，固定良好。但因接骨板形狀屬于固定形式，難以二次塑形，不適用于鎖骨內(nèi)外1/3骨折、超過鎖骨全長1/2的粉碎性骨折[16]。固定形狀使用會(huì)導(dǎo)致環(huán)抱器主體于鎖骨弧度不相符，出現(xiàn)空隙，如果后骨痂生長豐富，環(huán)抱器難以取出，不利于更好的恢復(fù)身體功能，嚴(yán)重者可能引發(fā)再次骨折。為了提高該手術(shù)效果，在安裝形狀記憶合金環(huán)抱器時(shí)，進(jìn)行熱敷（46℃左右），以提高環(huán)抱器的貼合度，最大化保護(hù)患者的鎖骨。同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶崂?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫鉤現(xiàn)象，并及時(shí)有效解決[17]。

3.6鎖骨鉤接骨板內(nèi)固定術(shù) ?該固定方法采用尖峰對勾的壓力，通過于鎖骨的頂板固定形式，產(chǎn)生力學(xué)杠桿復(fù)位效應(yīng)，保持了肩鎖關(guān)節(jié)作為微動(dòng)關(guān)節(jié)的特性，避免了鎖骨被完全固定受剪切力后接骨板斷裂導(dǎo)致手術(shù)失敗的結(jié)果，并且實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位和維持鎖骨遠(yuǎn)近端穩(wěn)定的目的。鎖骨鉤接骨板內(nèi)固定可克服垂直方向拉應(yīng)力和水平剪切力，符合肩關(guān)節(jié)適當(dāng)外展、上舉固定原理，且對骨折的良好愈合具有積極的促進(jìn)作用[18]。該方法操作簡單、固定牢靠、療效滿意，但僅適用于NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折以及Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，且價(jià)格昂貴，不利于臨床推廣[19]。

3.7小斜T型鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù) ?小斜T型鎖定接骨板起初設(shè)計(jì)作用于橈骨遠(yuǎn)端骨折，其厚度較薄，容量小，符合解剖設(shè)計(jì)，容易塑形，平整易貼附，與胸鎖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)果相符[20]。故臨床將其應(yīng)用于鎖骨骨折治療，其術(shù)后外觀平整，符合臨床治療原則。該術(shù)式作為一種內(nèi)置式的外固定支架固定模式，可降低鋼板對骨本身的壓力，進(jìn)而減小對骨膜、血管、神經(jīng)的損傷，利于骨折的愈合。同時(shí)接骨板近端的縫合孔，適應(yīng)骨質(zhì)疏松患者，可提高骨折復(fù)位強(qiáng)度，促進(jìn)骨折附近韌帶、關(guān)節(jié)囊組織愈合。同時(shí)可更好的預(yù)防螺釘松動(dòng)、骨折復(fù)位丟失等并發(fā)癥。此外，對組織創(chuàng)傷小，術(shù)后早期可進(jìn)行功能鍛煉，利于骨折愈合和功能的恢復(fù)。

4鎖骨骨折并發(fā)癥的控制

在鎖骨骨折保守治療和手術(shù)治療中都可能發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有骨折畸形愈合、骨折不愈合、疼痛、局部觸痛、活動(dòng)障礙等。在臨床治療過程中，手術(shù)治療比保守治療的并發(fā)癥相對較少，但若發(fā)生感染與排異反應(yīng)，將會(huì)影響手術(shù)效果。對于手術(shù)后不愈合現(xiàn)象，可行手術(shù)治療，對患者鎖骨缺失部位進(jìn)行補(bǔ)充，然后通過鋼板固定，以實(shí)現(xiàn)預(yù)期的治療效果。對于部分鎖骨外側(cè)難以愈合患者，可利用鋼板與植骨等方式聯(lián)合治療。

出現(xiàn)骨折不愈合的原因可能與術(shù)中復(fù)位手法欠妥、過度強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位以及過多剝離骨膜，一定程度的損傷骨折斷端血運(yùn)，或者為達(dá)到滿意的復(fù)位而采用縫線或鋼絲捆扎過緊也可減少骨折斷端的血供，影響骨折愈合有關(guān)。因此，在骨折充分顯露和復(fù)位過程中，應(yīng)盡量避免對周圍組織、血管、骨膜、神經(jīng)的過度干擾和損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如果出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，臨床應(yīng)及時(shí)取出內(nèi)固定清除死骨，并對骨折斷端進(jìn)行及時(shí)處理，復(fù)位后盡量采用鎖定鈦板內(nèi)固定方法，以減少反復(fù)塑形對鈦板強(qiáng)度的影響。同時(shí)采用斷端植骨可促進(jìn)骨折斷端生長。

臨床保守治療即手法復(fù)位石膏固定方法治療鎖骨骨折，均會(huì)存在不同程度的骨折畸形，部分鎖骨畸形會(huì)造成不良后果。常見的骨折畸形有骨折縮短、移位，造成肩關(guān)節(jié)無力、慢性疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小等功能障礙。在實(shí)際治療過程中，患者需嚴(yán)格戒煙、戒酒，合理使用藥物，減少激素用量，以避免對骨折良好愈合的影響。

總之，鎖骨骨折并發(fā)癥的發(fā)生原因較多，手術(shù)并發(fā)癥一般與手術(shù)操作不當(dāng)和內(nèi)固定選擇方式不當(dāng)相關(guān)，臨床應(yīng)依據(jù)實(shí)際情況，選擇合適的內(nèi)固定方式，并規(guī)范手術(shù)操作，盡量避免過度塑形，減少對骨折端血供損傷，術(shù)后做好患肩關(guān)節(jié)的保護(hù)，科學(xué)指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，以最大化降低并發(fā)癥發(fā)生。

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收稿日期：2019-9-10;修回日期：2019-9-20

編輯/宋偉