張千 程玲 秦文

摘要：目的 ?探討PBL結(jié)合床旁教學(xué)在傳染病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)的教學(xué)效果。方法 ?選取2019年3月～5月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科見(jiàn)習(xí)的西南醫(yī)科大學(xué)2016級(jí)臨床本科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生138名，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（n=71）和對(duì)照組（n=67）。對(duì)照組給予傳統(tǒng)教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組給予PBL結(jié)合床旁教學(xué)，比較兩組教學(xué)教學(xué)效果。結(jié)果 ?實(shí)驗(yàn)組學(xué)習(xí)積極性、興趣提升，自主學(xué)習(xí)能力提升，分析、解決問(wèn)題能力提升，臨床思維訓(xùn)練，醫(yī)患溝通能力提升，理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?PBL結(jié)合床旁教學(xué)在傳染病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)中能夠有效提高臨床見(jiàn)習(xí)效果，達(dá)到教學(xué)目的。

關(guān)鍵詞：PBL;床旁教學(xué);傳染病學(xué);臨床見(jiàn)習(xí)

中圖分類號(hào)：G424.1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.21.004

文章編號(hào)：1006-1959（2019）21-0010-03

Abstract：Objective ?To explore the teaching effect of PBL combined with bedside teaching in clinical apprenticeship of infectious diseases. Methods ?A total of 138 students of 2016 clinical undergraduate medical students from Southwestern Medical University， who were admitted to the Department of Infectious Diseases，affiliated hospital of Southwestern Medical University from March to May， 2019， were randomly divided into experimental group （n=71） and control group. （n=67）. The control group was given traditional teaching， and the experimental group was given PBL combined with bedside teaching to compare the teaching effects of the two groups. Results ?The experimental group's enthusiasm， interest improvement， self-learning ability improvement， analysis and problem-solving ability improvement， clinical thinking training， doctor-patient communication ability improvement， the combination of theoretical knowledge and clinical practice was higher than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion ?PBL combined with bedside teaching in clinical apprenticeship of infectious diseasescan effectively improve the clinical apprenticeship and achieve the teaching purpose.

Key words：PBL;Bedside teaching;Lemology;Clinical trainee

傳染病學(xué)（lemology）是一門(mén)研究各種傳染病發(fā)生、發(fā)展、傳播、診斷、治療和預(yù)防規(guī)律的學(xué)科。隨著傳染性非典型肺炎、中東呼吸綜合征、埃博拉出血熱等新傳染病的出現(xiàn)，傳染病發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。因此，學(xué)好傳染病學(xué)對(duì)傳染病防治的研究有重要意義。臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生應(yīng)用所學(xué)的理論知識(shí)進(jìn)行初步實(shí)踐的過(guò)程，是培養(yǎng)其臨床思維和使其向一名合格醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段[1]。PBL教學(xué)法目前已較多應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域。PBL教學(xué)是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，它是以學(xué)生為主體，注重學(xué)生分析問(wèn)題、自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)等能力的培養(yǎng)，能很好提高學(xué)生臨床思維能力，能夠有效調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性[2-4]。床旁教學(xué)指的是在患者面前進(jìn)行的一系列教學(xué)活動(dòng)，醫(yī)學(xué)生與患者直接接觸，置身真實(shí)臨床環(huán)境中，在帶教老師的引導(dǎo)下學(xué)生詢問(wèn)病史、體格檢查，探討患者診斷、診療等，是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要模式[5]，旨在運(yùn)用多種臨床實(shí)踐形式對(duì)學(xué)生的綜合分析能力、學(xué)科間知識(shí)綜合能力進(jìn)行培養(yǎng)，提高學(xué)生的臨床技能和臨床思維能力。本文主要探討PBL結(jié)合床旁教學(xué)在傳染病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)的應(yīng)用，以期進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量，達(dá)到臨床見(jiàn)習(xí)目的。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2019年3月～5月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科見(jiàn)習(xí)的西南醫(yī)科大學(xué)2016級(jí)臨床本科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生138名，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（n=71）和對(duì)照組（n=67）。實(shí)驗(yàn)組男生34名，女生37名，年齡20～23歲，平均年齡（21.25±0.92）歲。對(duì)照組男生32名，女生35名，年齡20～24歲，平均年齡（21.14±0.92）歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 ?對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)，即床旁教學(xué)，帶教老師先進(jìn)行理論知識(shí)講解，然后帶領(lǐng)學(xué)生到病房，開(kāi)展床旁教學(xué)。實(shí)驗(yàn)組采用PBL結(jié)合床旁教學(xué)。PBL結(jié)合床旁教學(xué)過(guò)程如下。

1.2.1教學(xué)前準(zhǔn)備 ?①帶教老師培訓(xùn)：由教研室教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的老師指導(dǎo)、培訓(xùn)PBL教學(xué)和床旁教學(xué)模式實(shí)施的要點(diǎn)、具體過(guò)程，通過(guò)教研室老師集體備課及帶教教師試講，提高帶教教師的教學(xué)水平，保證臨床見(jiàn)習(xí)順利完成。②案例的選擇：據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)目標(biāo)，選擇具有代表性的病例資料，思考可能的“問(wèn)題”，如肺結(jié)核是常見(jiàn)傳染病之一，近年來(lái)發(fā)病率增加，耐藥肺結(jié)核和與HIV共感染等情況的出現(xiàn)使肺結(jié)核的治療難度增加，成為了棘手的臨床公共衛(wèi)生問(wèn)題，可以此作為教學(xué)案例。

1.2.2教學(xué)過(guò)程 ?①建立微信群，由帶教老師在見(jiàn)習(xí)前3天將準(zhǔn)備好的案例傳送到微信群，并組織學(xué)生討論、提問(wèn)及記錄相關(guān)發(fā)言情況，引導(dǎo)學(xué)生針對(duì)相關(guān)問(wèn)題查閱文獻(xiàn);②見(jiàn)習(xí)當(dāng)天，帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生到患者面前，開(kāi)展床旁教學(xué)，學(xué)生對(duì)患者問(wèn)診、查體，收集病例資料，最后小組討論總結(jié)病史特點(diǎn)、做出初步診斷、鑒別診斷、需進(jìn)一步完善輔助檢查及治療、閱讀胸部CT影像等，在此過(guò)程中帶教老師可給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo);③學(xué)生給出診療方案后，帶教老師再歸納總結(jié)評(píng)價(jià)，解答學(xué)生的疑問(wèn)，并同時(shí)注重培養(yǎng)其醫(yī)患溝通能力及醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷意識(shí)、社會(huì)責(zé)任感。傳統(tǒng)教學(xué)為床旁教學(xué)，帶教老師先進(jìn)行簡(jiǎn)單的理論知識(shí)講解，然后帶領(lǐng)學(xué)生到患者床前，開(kāi)展床旁教學(xué)。

1.3觀察指標(biāo) ?比較兩組教學(xué)效果，采用自制的調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括6個(gè)方面，分別是學(xué)習(xí)積極性、興趣提升，自主學(xué)習(xí)能力提升，分析、解決問(wèn)題能力提升，臨床思維訓(xùn)練，醫(yī)患溝通能力提升，理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?數(shù)據(jù)使用GraphPad Prism 7.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組學(xué)習(xí)積極性、興趣提升，自主學(xué)習(xí)能力提升，分析、解決問(wèn)題能力提升，臨床思維訓(xùn)練，醫(yī)患溝通能力提升，理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3討論

3.1傳染病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)存在的問(wèn)題 ?傳染病學(xué)是內(nèi)科學(xué)的重要分支，與其他學(xué)科也有著密切聯(lián)系。隨著社會(huì)的發(fā)展，傳染病疾病譜也隨之變化，臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中的重要階段，高效的見(jiàn)習(xí)有助于提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力，培養(yǎng)其臨床思維，是醫(yī)學(xué)生向?qū)嵙?xí)醫(yī)師、臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的重要階段。但是由于傳染病學(xué)的特點(diǎn)使其臨床見(jiàn)習(xí)效果及質(zhì)量不同程度的受到一些影響，近年來(lái)在傳染病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中存在的問(wèn)題主要由以下兩點(diǎn)。

3.1.1學(xué)生對(duì)傳染病學(xué)的認(rèn)識(shí)不夠，學(xué)習(xí)興趣不高 ?與其他內(nèi)、外科學(xué)相比較，部分醫(yī)學(xué)生對(duì)傳染病學(xué)認(rèn)識(shí)不夠和不重視，存在一定偏見(jiàn)，學(xué)習(xí)興趣不高。這主要是因?yàn)閭魅静【哂袀魅拘?，特別是經(jīng)呼吸道傳播的傳染病傳染性強(qiáng)，近距離接觸有一定感染的風(fēng)險(xiǎn)，如水痘、麻醉、流行性腮腺炎等;另外傳染病具有季節(jié)性和地域性流行特點(diǎn)，導(dǎo)致了可供見(jiàn)習(xí)的典型病例數(shù)較少，臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)病例少、教與學(xué)脫節(jié)[1]，如鉤端螺旋體病、血吸蟲(chóng)病等。目前傳染病疾病譜也發(fā)生了改變，常見(jiàn)的傳染病病種、病例數(shù)減少，部分傳染病甚至極為罕見(jiàn)，而新發(fā)傳染病如傳染性非典型肺炎、埃博拉出血熱、人禽流感等，傳染性強(qiáng)，危害大，病死率高。因此，部分醫(yī)學(xué)生在傳染病臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)表現(xiàn)得消極、恐懼，學(xué)習(xí)興趣不濃厚。

3.1.2醫(yī)療環(huán)境和教學(xué)師資對(duì)傳染病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)的影響 ?在目前醫(yī)療糾紛增加、醫(yī)患關(guān)系緊張的相對(duì)較差的醫(yī)療環(huán)境，患者自我保護(hù)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)等意識(shí)增強(qiáng)，有些患者不配合，加之近年來(lái)醫(yī)學(xué)高等教育的改革，西南醫(yī)科大學(xué)以醫(yī)學(xué)本科生為主，招生人數(shù)多，醫(yī)學(xué)生數(shù)量明顯增加，對(duì)教學(xué)資源本就相對(duì)匱乏的傳染病學(xué)影響較大。另外，我校附屬醫(yī)院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，日常的醫(yī)療工作繁多，臨床見(jiàn)習(xí)帶教老師無(wú)法專一的投入臨床見(jiàn)習(xí)的帶教工作和探索創(chuàng)新教學(xué)方法，且臨床見(jiàn)習(xí)教師趨于年輕化，教學(xué)實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)相對(duì)比較少，無(wú)法滿足所有醫(yī)學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)的需求。

3.2 PBL結(jié)合床旁教學(xué)在傳染病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)的優(yōu)勢(shì) ?針對(duì)上述傳染病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)的一些問(wèn)題，傳統(tǒng)的“灌輸式”的教育模式不能達(dá)到臨床見(jiàn)習(xí)目的，為了改善現(xiàn)狀，進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力，不斷探索新的教學(xué)方法，我院采用了PBL結(jié)合床旁教學(xué)的教學(xué)模式，該模式是一種適合傳染病學(xué)見(jiàn)習(xí)的教學(xué)模式，有助于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和解決問(wèn)題的能力。

3.2.1正確引導(dǎo)學(xué)生對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 ?本研究中實(shí)驗(yàn)組學(xué)習(xí)積極性、興趣提升，自主學(xué)習(xí)能力提升占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明PBL結(jié)合床旁教學(xué)的教學(xué)模式主要以學(xué)生為主體，教師引導(dǎo)，師生互動(dòng)頻繁，學(xué)習(xí)氛圍活躍，在查閱文獻(xiàn)、收集資料過(guò)程中也能夠獲取新的知識(shí)和了解目前傳染病學(xué)現(xiàn)狀及研究熱點(diǎn)[6];通過(guò)床旁教學(xué)直接接觸患者問(wèn)診、查體，擁有視、聽(tīng)、觸覺(jué)等多方面親身經(jīng)歷，掌握病人病情的第一手資料，切身體會(huì)臨床醫(yī)生診治患者的臨床思維，這樣讓學(xué)生對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)更具體、真實(shí)、直觀，對(duì)傳染病的危害性及防控的重要性的認(rèn)識(shí)也更深刻，增強(qiáng)其責(zé)任感及使命感，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生有興趣并主動(dòng)參與其中[7，8]。

3.2.2培養(yǎng)學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力、正確的臨床思維 ?本研究結(jié)果顯示，分析、解決問(wèn)題能力提升，臨床思維訓(xùn)練占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明以問(wèn)題為引導(dǎo)在床旁進(jìn)行臨床教學(xué)，讓醫(yī)學(xué)生面對(duì)真實(shí)具體的傳染病臨床問(wèn)題，通過(guò)規(guī)范問(wèn)診、查體及制定治療方案等，分析關(guān)鍵問(wèn)題所在，從被動(dòng)的接受知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與，結(jié)合帶教教師的分析歸納總結(jié)，將各學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于真實(shí)的病例，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)散思維和橫向思維，使學(xué)生的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密聯(lián)系起來(lái)，這樣既鞏固了理論知識(shí)，掌握臨床技能，又讓學(xué)生對(duì)臨床有了感性認(rèn)識(shí)和初步的臨床經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)了學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力及正確的臨床思維[9]，為以后提高臨床工作能力打下基礎(chǔ)，及進(jìn)一步提高教學(xué)效果。

3.2.3提高學(xué)生溝通能力，增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感意識(shí) ?有研究表明[10]，PBL結(jié)合床旁教學(xué)不僅能提高學(xué)生臨床專業(yè)水平，還能夠有效的增強(qiáng)醫(yī)患溝通交流能力，提高學(xué)生人文修養(yǎng)和職業(yè)素養(yǎng)。醫(yī)學(xué)生在剛開(kāi)始接觸患者時(shí)，部分存在溝通缺乏自信，問(wèn)診時(shí)不能把握話語(yǔ)的主動(dòng)權(quán)，思路可能被患者的“提問(wèn)”打斷，無(wú)所是從等，而PBL結(jié)合床旁教學(xué)鼓勵(lì)學(xué)生提出問(wèn)題及自己的見(jiàn)解，鼓勵(lì)學(xué)生之間進(jìn)行討論，在與患者接觸問(wèn)診、查體的過(guò)程中也鼓勵(lì)學(xué)生注重醫(yī)患溝通、關(guān)心愛(ài)護(hù)患者，提高了學(xué)生溝通能力及語(yǔ)言表達(dá)能力。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)患溝通能力提升，理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。教師在床旁教學(xué)時(shí)正確的示范及展示的職業(yè)素質(zhì)，為學(xué)生樹(shù)立良好的榜樣，有利于培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷意識(shí)及社會(huì)責(zé)任感、職業(yè)道德。

綜上所述，PBL結(jié)合床旁教學(xué)在激發(fā)學(xué)習(xí)積極性、提升學(xué)習(xí)興趣，自主學(xué)習(xí)能力，加強(qiáng)分析、解決問(wèn)題能力，提高臨床思維訓(xùn)練、醫(yī)患溝通能力、理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，能夠提高臨床見(jiàn)習(xí)效果，達(dá)到教學(xué)目的，滿足學(xué)生需求，可以在今后的傳染病學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)中推廣應(yīng)用。但PBL結(jié)合床旁教學(xué)對(duì)帶教老師也提出了更高要求，不僅要求帶教老師掌握傳染病學(xué)的系統(tǒng)知識(shí)，還要掌握其他各專業(yè)的相關(guān)知識(shí)，才能勝任導(dǎo)師的職責(zé)，因此在教學(xué)過(guò)程中也能促進(jìn)帶教老師自身的教學(xué)水平、強(qiáng)化醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、規(guī)范臨床技能操作等，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。此外，為了更好更全面的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)，還可以結(jié)合多種形式開(kāi)展臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)，如微信、微課堂等多元化教學(xué)模式，以期更好的提高臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，達(dá)到臨床見(jiàn)習(xí)目的，培養(yǎng)出更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。

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收稿日期：2019-6-27;修回日期：2019-7-5

編輯/杜帆