王 錚，胡 玲

（1.河南省中醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450002；2.鄭州市衛(wèi)生學(xué)校，河南 鄭州 450005）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Gouty arthritis，GA）是由于尿酸代謝異常導(dǎo)致的一種晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)炎，急性期常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、紅腫和功能受限，慢性期則主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。近年來由于人們生活水平的提高和生活方式的改變，痛風(fēng)的發(fā)病率有逐年上升的趨勢[1]。

目前痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)穿刺抽吸行偏振光顯微鏡下發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體，但該項檢查較為復(fù)雜且為有創(chuàng)性，故臨床常不作為首選檢查。早期痛風(fēng)表現(xiàn)多不典型，臨床仍存在較多的誤診病例[2]，而高頻超聲可發(fā)現(xiàn)雙軌征、痛風(fēng)石、骨侵蝕及滑膜增生等征象，有助于急性痛風(fēng)的早期診斷。超聲對GA的診斷符合率明顯高于X線及MRI，與雙源CT基本一致[3]。本研究通過高頻超聲檢查不同時期急性痛風(fēng)患者超聲下表現(xiàn)，對其超聲特征進(jìn)行比較并分析其差異。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2018年3月我院門診或住院的急性GA患者共168例。其中首次急性發(fā)作56例，男55例，女1例，平均年齡（38.5±12.3）歲，血尿酸值（488.2±112.3）μmol/L。間歇期急性發(fā)作患者112例，男109例，女3例，平均年齡（48.5±13.8）歲，血尿酸值（492±116.8）μmol/L。

納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者符合2015年EULAR和ACR聯(lián)合發(fā)布的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)臨床確診為不同時期的急性GA。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完善者；②其他類型關(guān)節(jié)炎，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等；③由于腫瘤放療、化療、腎病、服用某些藥物等導(dǎo)致的繼發(fā)性痛風(fēng)。

1.2 儀器與方法

采用Philips（IU-22）、Philips（IU-Elite）彩色多普勒超聲診斷儀，頻率5～12 MHz，高頻探頭，設(shè)置為肌肉骨骼檢查條件，動態(tài)范圍50～70 dB，增益為60 dB。所有患者均由同一超聲醫(yī)師親自完成，對患者的雙足跖趾（MTP）、雙踝、雙膝、雙手掌指（MCP）、雙腕及雙肘關(guān)節(jié)按照以上順序進(jìn)行掃查，檢查方法按照國際類風(fēng)濕磁共振評分系統(tǒng)（OMERACT）制定的肌肉骨骼超聲在風(fēng)濕病中的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[5]進(jìn)行，同時應(yīng)用灰階超聲和彩色多普勒超聲，檢查內(nèi)容包括雙軌征、痛風(fēng)石、高回聲聚集體、骨侵蝕、滑膜增生和關(guān)節(jié)腔積液。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 急性痛風(fēng)患者超聲特征

急性痛風(fēng)患者中可發(fā)現(xiàn)各種超聲陽性改變，包括雙軌征、痛風(fēng)石、高回聲聚集體、骨侵蝕、滑膜增生和積液（圖1～6）。首次急性發(fā)作組患者中，積液發(fā)生率最高37例（66.1%），其次為滑膜增生31例（55.4%）、高回聲聚集體11例（19.6%）、雙軌征10例（17.9%）、骨侵蝕3例（5.4%）、痛風(fēng)石2例（3.6%）。間歇期急性發(fā)作組患者超聲下表現(xiàn)與首次急性發(fā)作組患者類似，但是發(fā)生的比率有所不同（表1），滑膜增生發(fā)生率最高88例（78.6%），其次關(guān)節(jié)腔積液為81例（72.3%）、雙軌征52例（46.4%）、高回聲聚集體36例（32.1%）、痛風(fēng)石32例（28.6%）、骨侵蝕21例（18.8%）。

間歇急性發(fā)作組雙軌征、痛風(fēng)石及骨侵蝕的發(fā)生率高于首次急性發(fā)作組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），高回聲聚集體、滑膜增生及積液在兩組中的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 病變關(guān)節(jié)分布

56例首次急性發(fā)作患者中，單一關(guān)節(jié)受累45例，多關(guān)節(jié)受累11例。112例間歇期急性發(fā)作患者中，單一關(guān)節(jié)受累44例，多關(guān)節(jié)受累68例。間歇期急性發(fā)作組中多關(guān)節(jié)受累的比率明顯高于首次發(fā)作組患者。本研究中各個關(guān)節(jié)在兩組中均有受累（表2）。在上述受累關(guān)節(jié)中，除了疼痛及腫脹關(guān)節(jié)外，無癥狀關(guān)節(jié)亦有陽性改變，其中MTP1為18個，踝關(guān)節(jié)為7個，膝關(guān)節(jié)為6個，腕關(guān)節(jié)為1個。

表1 首次急性發(fā)作組與間歇期急性發(fā)作組的超聲特征比較

表2 首次急性發(fā)作組與間歇期急性發(fā)作組關(guān)節(jié)受累情況

圖1 箭頭所示為股骨髁軟骨的雙軌征。圖2 箭頭所示為膝關(guān)節(jié)的痛風(fēng)石。圖3 箭頭所示為第一跖骨骨侵蝕。圖4 箭頭所示為踇長屈肌腱旁的高回聲聚集體。圖5 箭頭所示為第一跖趾關(guān)節(jié)的滑膜增生。圖6 箭頭所示為膝關(guān)節(jié)髕上囊積液。Figure 1.The arrow points the double contour sign of femoral condylar cartilage.Figure 2.The arrows point the tophi of the knee joint.Figure 3.The arrow points the bone erosion of the first metatarsal.Figure 4.The arrow points the hyperechoic aggregates next to the flexor hallucis longus tendon.Figure 5.The arrow points the synovial hyperplasia of the first metatarsophalangeal joint.Figure 6.The arrow shows the suprapatellar bursa effusion of knee joint.

3 討論

高頻超聲由于具有無創(chuàng)、無輻射、經(jīng)濟(jì)性好，對淺表軟組織顯影好，可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點，越來越多的應(yīng)用于診斷和評價各種關(guān)節(jié)及軟組織疾病。2015年OMERACT首次就GA的超聲下病變發(fā)布了國際共識[5]，確定了GA超聲下4種病變，分別為雙軌征、痛風(fēng)石、強(qiáng)回聲聚集體、骨侵蝕。

痛風(fēng)石和雙軌征對診斷痛風(fēng)都有很高的特異性，其中雙軌征作為超聲特征性改變已經(jīng)納入2015年EULAR和ACR聯(lián)合發(fā)布的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，本研究中，首次急性發(fā)作組雙軌征及痛風(fēng)石的發(fā)生率均較低，間歇期急性發(fā)作組雙軌征和痛風(fēng)石的發(fā)生率均高于首次發(fā)作組（P＜0.05），說明二者可能與病程及發(fā)作次數(shù)呈正相關(guān)性。高回聲聚集體作為痛風(fēng)的特征性超聲表現(xiàn)之一，其可發(fā)生在痛風(fēng)的各個時期，雖然隨著病程進(jìn)展，其發(fā)生率會增加，但是本研究發(fā)現(xiàn)兩組之間發(fā)生率并沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），而且在兩組中高回聲聚集體患者血尿酸水平均＞420μmol/L，筆者推測其發(fā)生率可能與血尿酸水平有更高的相關(guān)性，這有待更大樣本數(shù)據(jù)做進(jìn)一步的研究。

除了雙軌征、痛風(fēng)石等特征性病變，超聲還可發(fā)現(xiàn)骨侵蝕、滑膜增生、積液等非特征性病變。Peiteado等[6]研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)石可以侵蝕骨質(zhì)導(dǎo)致骨侵蝕的發(fā)生，說明骨侵蝕的發(fā)生與痛風(fēng)石的存在有相關(guān)性，但是本研究中在首次急性發(fā)作患者中發(fā)現(xiàn)3例骨侵蝕，發(fā)生率高于痛風(fēng)石，而且3例骨侵蝕患者的關(guān)節(jié)均有滑膜增生，說明骨侵蝕的發(fā)生還可能與滑膜炎癥有關(guān)，有研究[7]認(rèn)為痛風(fēng)患者在無癥狀高尿酸血癥期可能存在臨床前期的關(guān)節(jié)炎癥，促成骨侵蝕的發(fā)生?；ぴ錾头e液可發(fā)生在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等多種關(guān)節(jié)病變中，本研究二者在兩組患者中發(fā)生率均較高，并且在兩組發(fā)生率差異中均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明急性發(fā)作期患者仍以關(guān)節(jié)炎癥表現(xiàn)為主，關(guān)節(jié)炎癥發(fā)生率與病程及發(fā)病次數(shù)無明顯相關(guān)性。

本研究中兩組患者M(jìn)TP1均為最多受累關(guān)節(jié)，與以往研究[8]類似。Peiteado等[9]研究發(fā)現(xiàn)超聲只需要檢查雙側(cè)MTP1和膝關(guān)節(jié)就能確診97%的痛風(fēng)患者，這可以明顯簡化超聲檢查流程。本研究中踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)受累數(shù)目僅次于MTP1，而且在無癥狀關(guān)節(jié)中，MTP1、踝及膝關(guān)節(jié)亦有較多陽性改變，所以常規(guī)掃查MTP1關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)可以提高急性痛風(fēng)診斷的敏感性。

總之，高頻超聲在急性痛風(fēng)診斷方面提供了有價值的影像學(xué)信息，但是本研究中急性期痛風(fēng)患者的超聲顯像仍以非特異性表現(xiàn)為主，如何提高超聲對急性痛風(fēng)診斷的敏感性及特異性仍需進(jìn)一步研究。