解 朋，鄭曉佐，魏玲格，傅 鵬，黃建敏（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051）

病例女，13歲，主因“外傷后出現左上肢疼痛2 d”為主訴就診?；颊哂? d前外傷后出現左上肢疼痛、腫脹及活動受限，未行任何治療而就診于我院骨科?；颊咭话闱闆r良好，否認家族遺傳病史，入院后體格檢查示：腹部膨隆，肝脾肋下可及，質地硬。左上臂輕度腫脹，上臂中段壓痛，左肩及左肘關節(jié)活動良好。

實驗室檢查示：WBC：2.99（3.5～9.5）×109/L，紅細胞2.33（3.8～5.1）×1012/L，血紅蛋白67（115～150）g/L，血小板42（125～350）×109/L，血肌酐50.10（45～84）μmol/L，尿常規(guī)未見明顯異常。腹部B超示：肝、脾明顯腫大，雙腎大小正常，包膜完整，皮質區(qū)回聲均勻，集合系統無分離。

X線示（圖1）：左肱骨骨質密度明顯減低，骨皮質彌漫性變薄，髓腔擴大，骨小梁模糊，可見多發(fā)小蟲蝕狀骨質破壞區(qū)，左肱骨中段可見斜形骨折線，斷端無明顯錯位，考慮為病理性骨折。遂行石膏固定治療。

為了解患者全身骨骼情況，而行全身骨顯像。全身骨顯像儀器為GE公司產Infinia型SPECT，顯像劑采用99mTc-MDP，99Mo-99mTc發(fā)生器由中國原子能科學研究院同位素所提供，MDP藥盒由江蘇原子醫(yī)學研究所提供，99mTc-MDP標記按說明書進行，放化純度＞95%。注射顯像劑后囑病人多飲水，上機前排空膀胱?；颊卟扇⊙雠P位。配置低能通用準直器，能峰選擇140 keV，窗寬20%，矩陣128×128。全身骨顯像（圖2）示：左上肢屈曲內收被動體位，左肱骨中段處可見異常放射性濃聚灶，雙側股骨遠端及雙側脛骨近端處可見骨質增粗，并伴異常放射性濃聚灶，以近關節(jié)處為著，腹部軟組織本底較高，左腎未見明顯顯影。

進一步追蹤患者既往史，發(fā)現患者于8年前無明顯誘因出現腹部脹滿而就診于北京協和醫(yī)院，檢測白細胞中β-葡萄糖腦苷脂酶活性為1.6（6.0～16.7）nmol/mgPr。結合患者既往史，臨床、實驗室及影像學表現，該患者診斷為戈謝病。

圖1 X線示：左肱骨骨質密度明顯減低，骨皮質彌漫性變薄，髓腔擴大，骨小梁模糊，可見多發(fā)小蟲蝕狀骨質破壞區(qū)。左肱骨中段可見斜形骨折線，斷端無明顯錯位。圖2 全身骨顯像示：左上肢屈曲內收被動體位，左肱骨中段處可見異常放射性濃聚灶，雙側股骨遠端及雙側脛骨近端處可見骨質增粗，可見異常放射性濃聚灶，以近關節(jié)處為著，腹部軟組織本底較高，左腎未見明顯顯影。

討論戈謝病是一種罕見的常染色體隱性遺傳的代謝性脂質貯積癥，是由染色體上基因變異導致體內葡萄糖腦苷脂酶缺乏，使得葡萄糖腦苷脂不能分解而大量沉積在網狀內皮系統中，特別是肝、脾和骨髓內，男女發(fā)病率相當。根據中國戈謝病診治專家共識（2015），按照神經系統是否受累將戈謝病主要分非神經病變型（Ⅰ型），神經病變型（Ⅱ型及Ⅲ型）及其他少見亞型（圍產期致死型、心血管型等）[1]。其中Ⅰ型最為常見，成人和兒童均可發(fā)病，一般不累及神經系統，約占95%[2]。癥狀輕重差異很大，一般來說，發(fā)病越早，癥狀越重。臟器表現主要為肝脾腫大，尤以脾腫大顯著，常伴脾功能亢進，甚至出現脾梗死、脾破裂等。血液學主要表現為血小板減少和貧血，部分患者白細胞減少，可伴有凝血功能異常。本例患者的臨床表現為肝脾腫大及血細胞的減少，不伴有神經系統的癥狀，因此本例患者屬于戈謝病中的Ⅰ型。

葡萄糖腦苷脂酶活性檢測是戈謝病診斷的金標準。當其外周血白細胞或皮膚成纖維細胞中葡萄糖腦苷脂酶活性降低至正常值的30%以下時，即可確診戈謝病。本例患者確診依據即為檢測出β-葡萄糖腦苷脂酶活性明顯低于正常范圍的30%以下。骨髓或脾臟活檢發(fā)現典型的戈謝細胞可作為診斷依據，隨著分子酶學的進展，測定β-葡萄糖腦苷脂酶活性是簡單而可靠的診斷方法[3]。

骨骼受累常為戈謝病的首發(fā)癥狀，可累及任何骨骼，下肢較上肢易受累，其病理基礎是含有葡萄糖腦苷脂的戈謝細胞在骨骼內沉積、破壞并取代正常的骨組織。戈謝病患者中70%～100%具有骨病的臨床或影像學表現[4]。X表現包括彌漫性的骨質疏松、病理性骨折、多發(fā)囊狀或斑駁樣骨質破壞，骨骼受累以股骨和骨盆最常見，長骨改變以雙側股骨下段對稱性增寬、似燒瓶樣改變最為特征。晚期骨破壞區(qū)可見增生硬化和骨膜增生。本例患者左上肢X表現即符合上述表現。

目前對于戈謝病全身骨顯像報道較少，全身骨顯像對于戈謝病的臨床意義在于一次成像可以了解全身骨骼情況，對于戈謝病造成的骨骼浸潤的早期評估及治療效果的監(jiān)測具有重要意義，本例患者全身骨顯像既了解左側肱骨受累情況，同時也觀察到雙側股骨遠端及脛骨近端增粗變形并伴有異常放射性濃聚，與Israel等[5]對6例戈謝病患者前后共20次全身骨顯像結果相似，其機理考慮與長骨干骺端密度不同程度減低并被大量戈謝細胞堆積填充，造成骨質破壞或病理性骨折，增加的骨髓內壓力又干擾了骨骼的血供進一步造成了骨梗死或無菌性壞死，使長骨干骺端再塑形障礙導致了骨髓腔擴大似燒瓶樣改變的[5-6]。對于兒童患者，在全身骨顯像中需要仔細區(qū)分四肢長骨干骺端的生理性攝取，該病患者的股骨遠端及脛骨近端常伴有骨骼形態(tài)的變化，如骨質增粗伴異常放射性濃聚灶。本例全身骨顯像還發(fā)現了一個現象即患者的左腎未見確切顯影，而右腎體積增大，但患者的血清肌酐水平、尿常規(guī)及超聲未見左腎受損的證據，考慮與含有葡萄糖腦苷脂的戈謝細胞在左側腎臟沉積而影響其功能、但目前處于右腎功能代償期有關，對此還需在患兒今后的隨診中進一步了解。

因本病較罕見，骨骼受累并伴有肝脾腫大者應考慮到戈謝病。在診斷中應結合臨床病史和相關實驗室檢查，同時需注意與多種骨病相鑒別，如：骨髓炎、骨結核、朗格漢組織細胞增多癥、地中海貧血、脊柱骨質疏松、骨纖維異常增殖癥等。