周強(qiáng)，李志軍

（河南省三門(mén)峽市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河南三門(mén)峽472000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見(jiàn)骨折，手術(shù)是臨床常用治療方式，但目前關(guān)于不同術(shù)式的選擇并無(wú)統(tǒng)一定論［1］。如何安全有效地以最小代價(jià)獲得無(wú)痛、有功能的腕關(guān)節(jié)一直是臨床不斷探索的課題。且隨著社會(huì)進(jìn)步，骨折患者在取得良好功能恢復(fù)的同時(shí)對(duì)于美觀性也有了更高需求。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO）已廣泛應(yīng)用于股骨、脛骨等四肢骨折治療中［2］。自2005 年IMATANI 等［3］報(bào)道MIPPO 治療橈骨遠(yuǎn)端干骺端粉碎性骨折以來(lái)，MIPPO 在橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中的應(yīng)用正在不斷增多，但就筆者所知我國(guó)關(guān)于MIPPO 治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的文獻(xiàn)報(bào)道仍較少。本次研究比較了MIPPO 及常規(guī)前臂Henry 入路鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果，旨在探討MIPPO 在橈骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院2015 年1 月至2018 年12 月收治的72例橈骨遠(yuǎn)端骨折者。納入標(biāo)準(zhǔn)：AO/ASIF 國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)（Association for the Study of Internal Fixation） 分型［4］為橈骨遠(yuǎn)端A2、A3、B1、B3、C1、C2型骨折、單側(cè)骨折、閉合性骨折及新鮮骨折；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確手術(shù)禁忌癥；精神病史；妊娠及哺乳期婦女。據(jù)手術(shù)方案分為對(duì)照組及觀察組，各36例。對(duì)照組男17例，女19例；年齡29～74 歲，平均（58.64±10.42） 歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1 h～10 d，平均（6.47±2.14）d；骨折分型：A2型4例、A3型6例、B1型9例、B3型5例、C1型9例、C2型3例；致傷原因：摔傷31例、交通傷5例。觀察組男15例，女21例；年齡27～74 歲，平均（57.63±10.74）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1 h～10 d，平均（6.62±2.17）d；骨折分型：A2型3例、A3型5例、B1型7例、B3型6例、C1型11例、C2型4例；致傷原因：摔傷28例，交通傷8例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 患者仰臥位，給予其臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，協(xié)助患臂外展，前臂旋后置于擱手臺(tái)，常規(guī)消毒鋪巾。行前臂Henry 入路鎖定鋼板術(shù)，在患者前臂作長(zhǎng)約8 cm 的Henry 切口，由橈側(cè)腕屈肌、橈動(dòng)脈間進(jìn)入，游離全部旋前方肌及部分拇長(zhǎng)屈肌，直視下行骨折復(fù)位，置入掌側(cè)斜“T”形鎖定鋼板及兩端鎖定螺釘，縫合旋前方肌、淺筋膜、皮膚，置入皮下引流皮片。術(shù)后2 d 拔除引流皮片。

1.2.2 觀察組 行MIPPO，體位、麻醉、消毒等常規(guī)操作同對(duì)照組。在X 線透視下進(jìn)行手法復(fù)位，若復(fù)位滿意據(jù)患肢穩(wěn)定性可予1～2 枚克氏針經(jīng)皮固定，臨時(shí)維持復(fù)位；若復(fù)位不滿意則經(jīng)皮微創(chuàng)入路直視下復(fù)位。根據(jù)主要骨折線與橈腕關(guān)節(jié)面的距離選擇不同切口，距離低于1 cm 者遠(yuǎn)端切口沿腕近紋切開(kāi)，距離超1 cm 者遠(yuǎn)端切口從腕近紋向近端緊貼橈側(cè)腕屈肌切開(kāi)，切口約2 cm。切開(kāi)皮膚、淺深筋膜，分別向尺側(cè)、橈側(cè)牽開(kāi)橈側(cè)腕屈肌、橈動(dòng)脈，向尺側(cè)牽開(kāi)拇長(zhǎng)屈肌，暴露旋前方肌，切開(kāi)部分遠(yuǎn)端旋前方肌，經(jīng)旋前方肌深面插入1 枚掌側(cè)斜“T”形鎖定鋼板，確定鋼板位置良好后，作近端切口。近端切口緊貼橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)，切口約2 cm，切開(kāi)皮膚、淺深筋膜，向橈側(cè)牽開(kāi)橈動(dòng)脈，剝離部分拇長(zhǎng)屈肌，暴露鎖定鋼板近端孔，置入遠(yuǎn)近端鎖定螺釘，縫合皮膚。兩組術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素2 d，常規(guī)行術(shù)后功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。

1.3.2 腕關(guān)節(jié)功能 術(shù)后1 年應(yīng)用Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分［5］評(píng)估患者腕關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能狀態(tài)、活動(dòng)度（正常的百分?jǐn)?shù)）、背伸/掌屈活動(dòng)度（僅受傷手）、握力（與支持一側(cè)比）等維度，總分100 分，90～100 分評(píng)定為優(yōu)，80～89 分評(píng)定為良，65～79 分評(píng)定為可，65 分以下評(píng)定為差。腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.3 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 術(shù)后1 年對(duì)患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)行評(píng)估，包括掌屈、背伸、旋前、旋后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.3.4 并發(fā)癥 記錄并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2或連續(xù)性χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），骨折愈合時(shí)間與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 腕關(guān)節(jié)功能

兩組Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果比較，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較

2.3 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍

觀察組背伸、旋前活動(dòng)范圍大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），掌屈、旋后活動(dòng)范圍與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較（±s，°）

表3 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較（±s，°）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)36 36掌屈70.85±6.57 72.14±6.82 0.817 0.417背伸63.57±5.24 66.53±5.44 2.351 0.022旋前79.83±5.14 82.47±5.48 2.108 0.039旋后75.76±5.62 77.72±5.51 1.494 0.140

2.4 并發(fā)癥

對(duì)照組發(fā)生1 例殘留輕度腕關(guān)節(jié)尺側(cè)痛、1 例大魚(yú)際部位麻木；觀察組發(fā)生1 例切口延遲愈合、1 例背側(cè)伸肌腱激惹。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（連續(xù)性χ2＝0.000, 0.000, 0.000,0.000；P＝1.000,1.000,1.000,1.000）。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折無(wú)明顯移位者應(yīng)用保守治療可取得滿意預(yù)后，但對(duì)復(fù)雜骨折患者，因維持復(fù)位困難，保守治療對(duì)于恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)結(jié)果并不理想，治療后患者常伴有功能限制及相關(guān)殘疾，因此逐漸傾向手術(shù)治療復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折，以達(dá)到解剖或功能復(fù)位，改善患者預(yù)后的效果［6］。為減少手術(shù)對(duì)正常軟組織的損傷及骨折端血運(yùn)的破壞，微創(chuàng)固定技術(shù)在臨床骨科應(yīng)用越來(lái)也多［7］。MIPPO及前臂Henry 入路鎖定鋼板術(shù)都是臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折可選術(shù)式之一。本研究表明MIPPO 手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)理念，對(duì)患者手術(shù)創(chuàng)傷較小，且切口愈合更美觀。同時(shí)兩組骨折愈合時(shí)間，術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均達(dá)較滿意程度，且觀察組背伸、旋前活動(dòng)范圍大于對(duì)照組，提示MIPPO 較前臂Henry 入路鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，對(duì)患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善效果更佳。本研究中MIPPO 入路時(shí)便應(yīng)用克氏針臨時(shí)固定復(fù)位，且MIPPO 切口較小，術(shù)中涉及的牽拉軟組織較少，因此術(shù)中患者出血較少，同時(shí)術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較大［8］。本研究中雖兩組Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組優(yōu)良率存在高于對(duì)照組的趨勢(shì)，分析可能與MIPPO 對(duì)患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的改善效果有關(guān)。本研究中對(duì)照組殘留輕度腕尺側(cè)痛1 例，術(shù)后2 個(gè)月癥狀消失，經(jīng)術(shù)后復(fù)查考慮為三角纖維軟骨損傷所致；對(duì)照組術(shù)后大魚(yú)際部位麻木1 例，術(shù)后3 個(gè)月癥狀消失，經(jīng)術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)存在神經(jīng)卡壓癥狀。觀察組出現(xiàn)切口延遲愈合1 例，考慮因術(shù)中局部皮膚牽拉過(guò)度所致，經(jīng)再次縫合后切口正常愈合；同時(shí)觀察組還出現(xiàn)伸肌腱激惹1 例，患者身材瘦弱，前臂背側(cè)可觸及螺釘尖，考慮為螺釘大小不適宜所致，取出內(nèi)固定后癥狀消失。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)安全性均較高。

綜上所述，筆者認(rèn)為在橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中MIPPO 較前臂Henry 入路鎖定鋼板治療優(yōu)勢(shì)更大，推薦臨床選用。