邢俊領(lǐng)

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南新鄉(xiāng)453003）

面肌痙攣多見于中老年女性，主要表現(xiàn)為面部不自主的抽搐，嚴重者可出現(xiàn)睜眼困難、口角歪斜等，導(dǎo)致面癱，嚴重影響患者生存生活質(zhì)量［1］。顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression, MVD）是治療面肌痙攣的重要術(shù)式，但因入?yún)^(qū)血管與神經(jīng)位置的特異性、內(nèi)部血管可視化差異等，存在術(shù)后恢復(fù)不良風(fēng)險，且并發(fā)癥亦較多，存在一定應(yīng)用局限性［2］。神經(jīng)內(nèi)鏡則是蝶鞍區(qū)及腦室區(qū)手術(shù)中常用的工具，其可提供明亮視野，并具全景可視化特點［3］。當(dāng)前關(guān)于神經(jīng)內(nèi)鏡在MVD 中的應(yīng)用研究并不鮮見，但尚未形成統(tǒng)一標準［4］。鑒于此，本研究將神經(jīng)內(nèi)鏡用于面肌痙攣的MVD 治療，并通過對其療效的觀察，為MVD 的臨床治療提供參考意見，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2017 年4 月至2018 年12 月收治的120 例面肌痙攣患者按術(shù)式分觀察組與對照組，每組60 例。納入標準：符合面肌痙攣診斷要求［5］，經(jīng)電子計算機斷層掃描（computed tomography,CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）確診單側(cè)面肌痙攣；知曉手術(shù)方式及其相應(yīng)獲益、風(fēng)險，并自愿簽署手術(shù)知情同意書；排除既往有面肌痙攣病史、面神經(jīng)炎病史、面神經(jīng)損傷病史及合并頭面部腫瘤患者；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。觀察組男17 例，女43 例；年齡41～71 歲，平均（49.17±2.04）歲，病程17～49 個月，平均（25.87±3.02）個月；左側(cè)痙攣31 例，右側(cè)29 例。對照組男15 例，女45 例；年齡38～71 歲，平均（50.01±2.71） 歲， 病程19～45 個月， 平均（5.71±2.98）個月；左側(cè)痙攣27 例，右側(cè)33 例。兩組性別、年齡、病程及痙攣部位等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

兩組麻醉方式均為全身麻醉，健側(cè)臥位；于耳后發(fā)際內(nèi)作直切口，骨窗上緣、下緣分別接近橫竇、乙狀竇，成放射狀剪開硬膜后釋放腦脊液，充分暴露面神經(jīng)。對照組在顯微鏡下探查責(zé)任血管，解除面神經(jīng)壓迫，采用Teflon 棉絮填充，隔離責(zé)任血管與面神經(jīng)。觀察組同樣釋放腦脊液并探查責(zé)任血管，并置入30°內(nèi)鏡經(jīng)巖骨與小腦間入橋腦側(cè)池，對面神經(jīng)出腦干處、神經(jīng)腹側(cè)、顯微鏡視野邊角處進行觀察，充分明確責(zé)任血管走性分布及壓迫情況，確認責(zé)任血管后顯微鏡下分離神經(jīng)血管，解除壓迫，其余步驟參照對照組，結(jié)束后內(nèi)鏡下觀察棉絮位置，確認無遺漏血管及活動性出血現(xiàn)象。

1.3 觀察指標

兩組術(shù)后均給予持續(xù)隨訪，參照文獻［6］，并依據(jù)術(shù)后癥狀恢復(fù)情況及6 個月內(nèi)面部痙攣發(fā)生情況評價臨床療效，其中術(shù)后3 d 時面部不自主抽搐等癥狀消失，且術(shù)后6 個月內(nèi)無面肌痙攣等癥狀發(fā)生提示治愈；若術(shù)后3 d 面肌痙攣癥狀顯著改善，仍時有發(fā)作，但術(shù)后6 個月內(nèi)逐漸消失則提示延遲治愈；未達治愈、延遲治愈標準，面肌痙攣癥狀雖有一定緩解，但術(shù)后6 個月內(nèi)仍未消失提示緩解；未達治愈、延遲治愈及緩解表現(xiàn)均納入無效范圍?？傆行蕿橹斡⒀舆t治愈及緩解病例所占比率。并統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，Sig（雙側(cè)）檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組責(zé)任血管探查情況比較

觀察組58 例均明確責(zé)任血管，僅2 例未明確；責(zé)任血管明確比率高于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組療效比較

觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組責(zé)任血管探查情況比較 例（%）

表2 兩組療效比較 例（%）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥主要以頭疼頭暈、聽力下降及耳鳴常見，且經(jīng)對癥治療后均有改善，但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

臨床研究指出，面肌痙攣的根本病因或是面神經(jīng)根區(qū)受血管壓迫后產(chǎn)生異常放電后引起的面肌痙攣［7］。而MVD 治療面肌痙攣便是基于上述病因機制，通過對責(zé)任血管的分離、隔墊解除其對面神經(jīng)根區(qū)的壓迫而取得治療獲益；因此，在整個MVD 術(shù)中，責(zé)任血管的明確是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素。基于MVD，受后顱窩解剖構(gòu)造復(fù)雜、顯微鏡視野盲區(qū)等因素影響，在責(zé)任血管明確上存在局限性，并已成為MVD 治療面肌痙攣無效的重要原因之一［8］。同時，顯微鏡視野對面神經(jīng)前下方術(shù)野顯露不佳，若需取得滿意術(shù)野，往往需加大對小腦的牽拉，極易造成顱神經(jīng)、巖靜脈等損傷，嚴重者可并發(fā)腦水腫、腦出血等惡性并發(fā)癥［9］。而影像學(xué)輔助檢查雖可將顱神經(jīng)及其周圍血管進行顯影，幫助明確局部神經(jīng)與血管間的解剖關(guān)系，但因血管內(nèi)部可視化差異等因素影響，影像學(xué)輔助手段所探查結(jié)果與實際情況仍存在一定誤差［10］。神經(jīng)內(nèi)鏡作為微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要技術(shù)，臨床應(yīng)用極為廣泛。

研究指出，基于神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD 可發(fā)揮互補作用，在改善顯微鏡術(shù)野上優(yōu)勢顯著，本研究將其用于MVD，結(jié)果顯示采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助的觀察組責(zé)任血管明確比率略高于對照組，這與樊明德等［11］的報道結(jié)論相似，分析或與神經(jīng)內(nèi)鏡對顯微鏡視野的改善有關(guān)。同時，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助時，廣角內(nèi)鏡可最大限度放大視野，避免顯微鏡操作下術(shù)野不佳所致的責(zé)任血管損傷、被壓迫神經(jīng)損傷。尤其是對隱藏于主干血管后的小血管、面聽神經(jīng)根腹側(cè)的責(zé)任血管等，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡的廣角視野、角度內(nèi)鏡等，更利于責(zé)任血管明確，對降低責(zé)任血管遺漏風(fēng)險意義重大。雖本研究中兩組差異不具顯著性，但增加樣本量后或可將差異顯著化，有待下一步研究進行持續(xù)補充及完善。

同時，進一步分析兩組臨床療效，結(jié)果顯示觀察組總有效率顯著高于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率亦顯著低于對照組。這與既往報道結(jié)論相一致［12］。究其原因，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD 時，可輕松顯露顱神經(jīng)出腦干端，減少單純MVD 對小腦的牽拉，從而減低牽拉所致的顱神經(jīng)損傷風(fēng)險，更利于責(zé)任血管的探查。其次，單純開展MVD 時，難以判定Teflon 棉絮的放置位置是否準確，而基于神經(jīng)內(nèi)鏡則可明確Teflon 棉絮放置位置，確保填充物的位置正確及牢固，從而提升手術(shù)質(zhì)量及手術(shù)成功率。

綜上所述：對面肌痙攣患者，神經(jīng)內(nèi)鏡下MVD 在責(zé)任血管明確上優(yōu)勢更顯著，可取得更佳的手術(shù)獲益及更低的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險，值得臨床推介。同時本研究也存在一定局限性，如樣本數(shù)量小、為回顧性分析、存在一定混雜因素影響等，因此筆者認為神經(jīng)內(nèi)鏡下MVD 的臨床應(yīng)用價值仍有待展開前瞻性、多中心研究予以補充及完善。