李萍

（河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，河南許昌461000）

宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩（extrauterine growth restriction,EUGR）一般伴有呼吸或中樞系統(tǒng)疾病，多表現(xiàn)為不同程度的缺氧，致使患兒遠(yuǎn)期生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響患兒的健康成長(zhǎng)［1］。但隨著新生兒營(yíng)養(yǎng)支持、搶救技術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)的進(jìn)步，特別是機(jī)械通氣技術(shù)的合理運(yùn)用，極低出生體重兒及極低胎齡兒EUGR 的發(fā)生率得以明顯控制，此法在國(guó)內(nèi)外均得到學(xué)者的青睞［2］。本研究主要探討機(jī)械通氣早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的危險(xiǎn)因素，為臨床合理運(yùn)用機(jī)械通氣技術(shù)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

選取2016 年11 月至2018 年10 月本院收治的早產(chǎn)兒156 例為研究對(duì)象，根據(jù)是否進(jìn)行機(jī)械通氣分為機(jī)械通氣組98 例和非機(jī)械通氣組58 例。其中機(jī)械通氣組早產(chǎn)兒男58 例，女40 例；均在出生后14 d 內(nèi)接受機(jī)械通氣；平均胎齡（30.4±3.1）周；平均出生體重（1.66±0.63）kg；平均頭圍 （30.16±2.43） cm； 平均身長(zhǎng) （30.13±2.63）cm。非機(jī)械通氣組男38 例，女20 例；平均胎齡（30.6±2.9）周；平均出生體重（1.68±0.64）kg；平均頭圍（31.16±2.45）cm；平均身長(zhǎng)（31.11±2.65）cm。兩組性別、胎齡、出生體重、身長(zhǎng)、頭圍比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)心肺疾病、消化道疾病、先天性畸形及窒息。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

機(jī)械通氣組早產(chǎn)兒經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣，采用西門(mén)子公司生產(chǎn)SLE5000 呼吸機(jī)，根據(jù)患兒血?dú)庾兓{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。常頻參數(shù)調(diào)節(jié)：初調(diào)，呼吸頻率 40～60 次/min， 吸氣峰壓（peak inspiratory pressure,PIP）：16～25 cmH2O，呼吸末壓（positive end expiration pressure, PEEP）：5～7 cmH2O，血氧分壓（partial pressure of oxygen, PO2）：40%～60%，吸氣時(shí)間：0.4～0.6 s，潮氣量：6～8 ml/kg，氧流量：4～7 L/min。機(jī)械通氣后30～60 min，取動(dòng)脈血檢測(cè)血?dú)?，依?jù)血?dú)夥治銮闆r調(diào)節(jié)參數(shù)，使PO2維持在50～90 cmH2O，二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide, PCO2） 維持在 35～65 cmH2O。非機(jī)械通氣組以傳統(tǒng)的吸氧方式吸氧。在矯正胎齡40 周時(shí)比較兩組的體重、頭圍、身長(zhǎng)及EUGR 情況。

1.3 評(píng)定指標(biāo)

EUGR：早產(chǎn)兒出院時(shí)生長(zhǎng)參數(shù)（身長(zhǎng)、體重、頭圍等）小于或等于同胎齡的第10 百分位。①記錄兩組早產(chǎn)兒胎齡、出生體重、頭圍、身長(zhǎng)；②記錄矯正胎齡40 周時(shí)兩組的體重、頭圍、身長(zhǎng)及EUGR 例數(shù)；③記錄機(jī)械通氣時(shí)間、PIP、PEEP；④記錄機(jī)械通氣組早產(chǎn)兒性別、有無(wú)新生兒窒息、肺炎、氣胸等情況；⑤記錄不同干預(yù)情況下出院時(shí)EUGR 例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 18.0 軟件行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 矯正胎齡40 周時(shí)兩組體重、頭圍、身長(zhǎng)及EUGR 情況比較

機(jī)械通氣組的體重、身長(zhǎng)均小于非機(jī)械通氣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；機(jī)械通氣組的EUGR 發(fā)生率高于非機(jī)械通氣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 EUGR 的單因素分析（t 檢驗(yàn)）

以t檢驗(yàn)對(duì)機(jī)械通氣早產(chǎn)兒的胎齡、出生時(shí)體重、頭圍、身長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間、PIP、PEEP 逐一進(jìn)行單因素分析，其中胎齡、出生時(shí)體重、身長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間、PIP 這5 個(gè)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 矯正胎齡40 周時(shí)兩組體重、頭圍、身長(zhǎng)及EUGR 情況比較

表2 EUGR 的單因素分析（t 檢驗(yàn)） （±s）

表2 EUGR 的單因素分析（t 檢驗(yàn)） （±s）

例數(shù)均數(shù)t值P值images/BZ_86_237_1870_528_1976.pngimages/BZ_86_528_1870_666_1976.pngimages/BZ_86_666_1870_873_1976.pngimages/BZ_86_873_1870_1039_1976.png變量胎齡/周images/BZ_86_1039_1870_1192_1976.pngimages/BZ_86_237_2030_528_2136.pngimages/BZ_86_528_2030_666_2136.pngimages/BZ_86_666_2030_873_2136.pngimages/BZ_86_873_2030_1039_2136.pngimages/BZ_86_1039_2030_1192_2136.pngimages/BZ_86_237_2189_528_2295.pngimages/BZ_86_528_2189_666_2295.pngimages/BZ_86_666_2189_873_2295.pngimages/BZ_86_873_2189_1039_2295.pngimages/BZ_86_1039_2189_1192_2295.pngimages/BZ_86_237_2348_528_2455.pngimages/BZ_86_528_2348_666_2455.pngimages/BZ_86_666_2348_873_2455.pngimages/BZ_86_873_2348_1039_2455.pngimages/BZ_86_1039_2348_1192_2455.pngimages/BZ_86_237_2508_528_2614.pngimages/BZ_86_528_2508_666_2614.pngimages/BZ_86_666_2508_873_2614.pngimages/BZ_86_873_2508_1039_2614.pngimages/BZ_86_1039_2508_1192_2614.pngimages/BZ_86_237_2667_528_2774.pngimages/BZ_86_528_2667_666_2774.pngimages/BZ_86_666_2667_873_2774.pngimages/BZ_86_873_2667_1039_2774.pngimages/BZ_86_1039_2667_1192_2774.pngimages/BZ_86_237_2827_528_2933.png出生時(shí)體重/kg出生時(shí)頭圍/cm出生時(shí)身長(zhǎng)/cm機(jī)械通氣時(shí)間/d PIP/cmH2O PEEP/cmH2O images/BZ_86_528_2827_666_2933.pngimages/BZ_86_666_2827_873_2933.pngimages/BZ_86_873_2827_1039_2933.pngimages/BZ_86_1039_2827_1192_2933.png

2.3 EUGR 的單因素分析（χ2檢驗(yàn)）

以χ2檢驗(yàn)對(duì)機(jī)械通氣早產(chǎn)兒性別、有無(wú)新生兒窒息、肺炎、氣胸逐一進(jìn)行單因素分析，其中窒息和肺炎2 個(gè)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 EUGR 的單因素分析（χ2檢驗(yàn)） 例（%）

2.4 EUGR 危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析

篩選胎齡、出生時(shí)體重、出生時(shí)身長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間、PIP、窒息和肺炎這7 個(gè)有意義的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行Logistic 回歸分析，其中胎齡、出生時(shí)體重、機(jī)械通氣時(shí)間、PIP、窒息和肺炎6 個(gè)因素進(jìn)入回歸方程，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 EUGR 危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析

3 討論

機(jī)械通氣早產(chǎn)兒均伴有缺氧及呼吸系統(tǒng)疾病，而且早產(chǎn)兒多有胃腸發(fā)育不完整，不能耐受常規(guī)喂養(yǎng)［3］，另外缺氧窒息會(huì)進(jìn)一步引起應(yīng)激性潰瘍，使胃腸吸收功能受損，加重喂養(yǎng)困難。再者接受機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒長(zhǎng)期禁食，致使消化道長(zhǎng)期無(wú)食物刺激，導(dǎo)致原本不成熟的胃腸功能進(jìn)一步下降，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充達(dá)不到早產(chǎn)兒早期生長(zhǎng)發(fā)育的需求，從而減緩其生長(zhǎng)發(fā)育，增加了EUGR 發(fā)生率［4］。

由于極低胎齡及體重過(guò)輕的早產(chǎn)兒的各項(xiàng)器官功能發(fā)育不成熟，如：胃腸吸收功能、呼吸功能等，致使早產(chǎn)兒攝能及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給不足，達(dá)不到生長(zhǎng)發(fā)育需求，導(dǎo)致遠(yuǎn)期發(fā)生EUGR［5］。肺炎會(huì)增加機(jī)械通氣時(shí)間，而機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，其侵入性操作長(zhǎng)時(shí)間滯留于呼吸道，破壞呼吸道防御機(jī)制，造成纖毛上皮黏液系統(tǒng)損害，分泌物排出困難，致使感染，增加早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率（肺炎、氣胸、支氣管肺發(fā)育不良等），造成惡性循環(huán)。另外呼吸機(jī)使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)抑制早產(chǎn)兒吸吮和吞咽，導(dǎo)致早產(chǎn)兒吸吮功能下降［6］。極低胎齡早產(chǎn)兒一般支氣管肺發(fā)育不完全，肺泡缺乏肺表面活性物質(zhì)，PIP 過(guò)高時(shí)會(huì)強(qiáng)迫肺泡被動(dòng)地開(kāi)放或關(guān)閉，肺泡過(guò)度膨脹，導(dǎo)致支氣管肺發(fā)育遲緩。部分學(xué)者的研究證實(shí)機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是致使早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生的關(guān)鍵因素，是肺部反復(fù)感染的危險(xiǎn)因素［7-8］。本研究結(jié)果顯示胎齡、出生時(shí)體重、機(jī)械通氣時(shí)間、PIP、窒息和肺炎是影響機(jī)械通氣早產(chǎn)兒EUGR 的危險(xiǎn)因素。對(duì)于出生體重較低早產(chǎn)兒筆者認(rèn)為不宜盲目開(kāi)展禁食，為加速早產(chǎn)兒胃腸動(dòng)力成熟，避免腸黏膜萎縮，保證胃腸道攝入熱卡充足，建議盡早開(kāi)始胃腸道喂養(yǎng)。

綜上所述，胎齡、出生時(shí)體重、機(jī)械通氣時(shí)間、PIP、窒息及肺炎是影響機(jī)械通氣早產(chǎn)兒EUGR 的危險(xiǎn)因素，所以嚴(yán)格控制機(jī)械通氣時(shí)間，控制機(jī)械通氣時(shí)的PIP 及其他指標(biāo)可以減少早產(chǎn)兒EUGR 的發(fā)生。但因納入樣本量少、隨訪時(shí)間短及單中心等制約，所得結(jié)論仍有待后續(xù)更大規(guī)模多中心研究確證。