張永軍，譚勇平，劉俊宏

（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院急診科，湖南郴州423000）

機械通氣常用于急診或重癥病人搶救，能夠有效緩解病人急性呼吸衰竭等致死性疾病，近年來，無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation, NPPV）技術(shù)在臨床上應(yīng)用頻率明顯增加，在機械通氣中占據(jù)越來越重要的地位。諸多臨床研究相繼證實了NPPV 在治療各種慢性和急性呼吸衰竭急救中的有效性［1-2］，由于其具有創(chuàng)傷小、能規(guī)避人工氣道所導(dǎo)致的呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的特點，在急診危重病的治療搶救中取得較為滿意的效果，因此，NPPV 的臨床應(yīng)用日趨廣泛［3］。但NPPV 在臨床上應(yīng)用仍存在明顯的短板，該技術(shù)要求患者具有良好的依從性，若患者依從性低，NPPV 的治療效果可大打折扣，諸多研究顯示在NPPV 過程中，患者依從性并不盡人意［4-6］。右美托咪定作為臨床最常用的鎮(zhèn)靜藥物，其不良反應(yīng)甚少，廣泛用于機械通氣中起鎮(zhèn)靜作用；瑞芬太尼是近年來臨床上新的阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用較強，起效快，半衰期較短，在臨床中應(yīng)用日趨廣泛。急性心源性哮喘是急性重癥左心功能衰竭的一種常見類型，臨床上常用有創(chuàng)機械通氣進行治療，但療效不盡人意。目前國內(nèi)外關(guān)于使用無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合右美托咪定與瑞芬太尼治療心源性哮喘的研究還未開展，本研究主要觀察心源性哮喘患者在使用無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜與瑞芬太尼鎮(zhèn)痛后癥狀緩解情況及無創(chuàng)呼吸機的依從性，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取本院2015 年6 月至2017 年11 月收治的心源性哮喘患者93 例，診斷標準依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的心力衰竭診斷標準［7］。男48 例，女45 例；年齡34～72 歲，平均（55.42±7.13）歲；病程2～11 年，平均（7.61±3.47）年。按照隨機數(shù)字法將研究對象分為A、B、C 三組，每組31 例。A 組男16 例，女15 例；年齡36～72 歲，平均（56.65±5.92）歲；病程2～11 年，平均（7.14±1.96）年。B 組男15 例，女16 例，年齡35～71 歲，平均（58.35±6.65）歲；病程2～11 年，平均（7.67±2.03）年。C 組男17 例，女14 例；年齡34～71 歲，平均（56.43±6.92）歲；病程2～11 年，平均（7.317±2.15）年。所有入選患者的肝腎功能均正常。本研究經(jīng)院倫理委員會批準后執(zhí)行，患者知情并簽署知情同意書。三組患者年齡，男女比例，病程經(jīng)統(tǒng)計分析后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

根據(jù)歐洲心臟協(xié)會2015 年急慢性心力衰竭診斷和治療指南對三組患者采取急性左心衰竭常規(guī)治療，采取強心、利尿、擴血管、解痙、鎮(zhèn)靜、鼻導(dǎo)管給氧、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療方法［8］。A 組給予急性左心衰竭常規(guī)治療。B 組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合給予雙水平氣道內(nèi)正壓（Bilevel positive airway pressure,BiPAP）呼吸機進行無創(chuàng)正壓通氣治療：采用BIPAP 呼吸機，選擇合適的鼻面罩，保證面罩緊貼患者面部，無明顯壓迫且不漏氣；常規(guī)連續(xù)管道并加溫濕化，根據(jù)患者血氣監(jiān)測指標調(diào)整氧流量為40%～80%；根據(jù)患者耐受及通氣情況，采用自觸發(fā)定時（S 同步模式和T 被動模式）呼吸模式，由8～10 cmH2O 開始調(diào)節(jié)吸氣壓力（inspiratory positive airway pressure,IPAP），在15 min 內(nèi)逐漸增加至16～20 mmH2O，由2～3 mmH2O 開始給予呼氣壓力（expiratory positive airway pressure,EPAP），15 min 內(nèi)逐步增加至6～10 mmH2O；調(diào)節(jié)輔助呼吸頻率至14～18 次/min。C 組在B 組基礎(chǔ)上聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜和瑞芬太尼鎮(zhèn)痛：右美托咪定4 μg/ml（右美托咪定200 μg 加入48 ml 生理鹽水配成50 ml 溶液），以0.1～0.2 μg/（kg·h）微量泵持續(xù)靜脈輸入［9］；瑞芬太尼以0.05 μg/（kg·min）為起始劑量持續(xù)泵入，不給予負荷劑量［10］，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分保持2～4 分。

1.3 評價指標

三組治療前后分別取動脈血測定pH、動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen, PaO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide, PaCO2）、血氧飽和度（oxygen saturation,SaO2）、24 h 血漿腦鈉尿肽（brain natriuretic peptide,BNP）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）及乳酸水平；并對患者輔助呼吸肌動用評分進行評估［11］，觀察并統(tǒng)計NPPV 治療放棄例數(shù)以及氣管插管率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)運用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，多組間計量資料比較采用方差分析；計數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后pH、PaO2、PaCO2及SaO2比較

治療前三組患者pH、PaO2、PaCO2及SaO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后三組患者的pH 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后三組pH、PaO2、PaCO2和SaO2有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中B、C 兩組PaO2、PaCO2和SaO2與A 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C 組PaO2、PaCO2和SaO2明顯優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 治療前后BNP、hs-CRP 及乳酸指標比較

三組患者治療前BNP、hs-CRP 及乳酸指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后三組BNP、hs-CRP 及乳酸指標與治療前相比有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；其中B、C 兩組BNP、乳酸和hs-CRP 與A 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C 組BNP、乳酸和hs-CRP 降低效果明顯優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 三組治療前后pH、PaO2、PaCO2及SaO2比較 （±s）

表1 三組治療前后pH、PaO2、PaCO2及SaO2比較 （±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。1）與C 組比較，P ＜0.05；2）與A 組比較，P ＜0.05。

pH PaO2/mmHg PaCO2/mmHg SaO2/mmHg例數(shù)31images/BZ_82_237_2344_491_2557.pngimages/BZ_82_491_2344_715_2557.pngimages/BZ_82_715_2344_1097_2557.pngimages/BZ_82_1097_2344_1479_2557.pngimages/BZ_82_1479_2344_1861_2557.png組別A組31images/BZ_82_1861_2344_2243_2557.pngimages/BZ_82_237_2610_491_2822.pngimages/BZ_82_491_2610_715_2822.pngimages/BZ_82_715_2610_1097_2822.pngimages/BZ_82_1097_2610_1479_2822.pngimages/BZ_82_1479_2610_1861_2822.pngB組C組images/BZ_82_1861_2610_2243_2822.png31images/BZ_82_237_2875_491_3088.pngimages/BZ_82_491_2875_715_3088.pngimages/BZ_82_715_2875_1097_3088.pngimages/BZ_82_1097_2875_1479_3088.pngimages/BZ_82_1479_2875_1861_3088.pngimages/BZ_82_1861_2875_2243_3088.png

2.3 氣管插管率、輔助呼吸肌動用評分及NPPV不耐受放棄例數(shù)比較

A、B、C 組氣管插管率分別為48.39%、25.81% 和6.45%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，C 組輔助呼吸肌動用評分明顯低于A 組和B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C 組有3例因不耐受放棄NPPV，明顯低于B 組的12 例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 三組治療前后BNP 和hs-CRP 及乳酸指標比較

表3 患者氣管插管率、輔助呼吸肌動用評分、NPPV不耐受放棄例數(shù)比較

3 討論

心源性哮喘是急性左心功能衰竭的常見類型之一，其病理機制主要為心臟血輸出量明顯減少，心室舒張壓增高，肺靜脈血回心障礙，毛細血管通透性增加，血漿外滲，最終引起低氧血癥和二氧化碳潴留［12］。NPPV 要求患者意識清醒，呼吸機能好，能主動配合無創(chuàng)呼吸機并能進行有效咳痰，才能實現(xiàn)順利通氣，由此可見，NPPV 對患者依從性要求很高，但絕大部分患者因疼痛等多種因素無法配合NPPV，從而不得不進行氣管插管［13］。因此，目前臨床上在應(yīng)用NPPV 的同時給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，可顯著提高依從性［6］。

右美托咪定是一種新型鎮(zhèn)靜劑，其鎮(zhèn)靜催眠藥理學(xué)效應(yīng)主要是通過藍斑核的α2 受體實現(xiàn)，但常發(fā)生不良反應(yīng)如血壓降低、心率減慢等。應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者處于淺睡眠狀態(tài)，容易喚醒以配合其它治療；此外，右美托咪定還具有鎮(zhèn)痛作用，但單獨用于鎮(zhèn)痛作用不足，還需聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。瑞芬太尼是一種選擇性高、半衰期短的阿片類μ 受體激動劑，起效快且不在肝臟內(nèi)代謝，對σ 受體和κ 受體的親和力較低，而對非阿片受體無明顯結(jié)合，其鎮(zhèn)痛作用強，不良反應(yīng)少。近年來的研究表明，鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥物比給予單一鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛療效更好，并可降低單一藥物帶來的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果表明，三組患者PaCO2、PaO2、SaO2與治療前相比有顯著改善（P＜0.05），但無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合右美托咪定與瑞芬太尼鎮(zhèn)痛患者改善較其它兩組更明顯（P＜0.05）；三組患者治療前血BNP、乳酸和hs-CRP指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合右美托咪定與瑞芬太尼患者下降效果最為明顯。無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合右美托咪定與瑞芬太尼治療患者氣管插管率明顯低于單純無創(chuàng)正壓通氣治療患者，輔助呼吸肌動用評分明顯低于單純無創(chuàng)正壓通氣治療患者，NPPV 不耐受放棄的例數(shù)明顯少于單純無創(chuàng)正壓通氣治療患者。NPPV 治療中運用美托咪定與瑞芬太尼鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛可改善患者的依從性和耐受性，從而降低NPPV 放棄率，提高治療效果［14］。上述結(jié)果表明無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合右美托咪定與瑞芬太尼治療心源性哮喘明顯改善心臟功能，原因可能是一方面右美托咪定與瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用使患者在應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣時不適感和疼痛感明顯降低；另一方面又規(guī)避了一般鎮(zhèn)靜劑在緩解患者煩躁不安、恐慌的同時引起抑制呼吸中樞的缺點，使患者保持在淺睡眠的狀態(tài)，此外還能降低患者氣道阻力，解除呼吸肌疲勞，降低耗氧量及CO2生成。因此在應(yīng)用NPPV 時同時給予美托咪定與瑞芬太尼可提高患者依從性，發(fā)揮最佳療效。

綜上所述，心源性哮喘患者在NPPV 過程中運用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼可改善患者依從性，同時減輕不良反應(yīng)，有利于患者恢復(fù)。但本研究并沒有針對性的研究不同患者對右美托咪定和瑞芬太尼的藥物反應(yīng)。因此，在大規(guī)模推廣之前還需在多中心進行多樣本的累積。