朱元霄，肖府庭，孫瑞，馬艷

腦卒中患者常遺留肢體功能障礙，給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)。平衡障礙是腦卒中患者常見功能障礙之一，其對患者的活動(dòng)穩(wěn)定性與生活自理能力造成了極大的負(fù)面影響[1]。針對這類卒中患者，本研究采用團(tuán)體治療對其平衡功能進(jìn)行訓(xùn)練，希望發(fā)現(xiàn)更有利于患者功能恢復(fù)的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月～2018年11月在我科住院部治療的腦卒中恢復(fù)期患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～65歲，并且坐位與站位均可達(dá)到二級及以上平衡狀態(tài)[2]；診斷符合全國第六次腦血管病會議制定的關(guān)于腦卒中的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；患者生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重認(rèn)知與言語障礙，配合治療；排除其他系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙者。將68例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各34例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者經(jīng)入院評估后均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括功能性電刺激療法、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等,2組患者均在治療室內(nèi)進(jìn)行訓(xùn)練，30min/d，5次/周，共治療4周。對照組由治療師進(jìn)行一對一平衡功能訓(xùn)練，包括Bobath球上平衡反應(yīng)訓(xùn)練、雙橋與單橋訓(xùn)練、肘膝跪位與半跪位訓(xùn)練、坐位與站立位軀干伸展、側(cè)屈與旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、坐位以及站立位夠物訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練等[4-5]，治療人員結(jié)合每位患者的平衡功能狀況擇優(yōu)選擇并調(diào)整上述訓(xùn)練內(nèi)容。觀察組依據(jù)患者的初始平衡功能分為若干團(tuán)體，具體為坐位平衡二級團(tuán)體、坐位平衡三級團(tuán)體、站位平衡二級及三級團(tuán)體，每個(gè)團(tuán)體5～6人，共6個(gè)團(tuán)體。團(tuán)體治療的內(nèi)容包括：①2名OT治療師充當(dāng)團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo)者，每周一訓(xùn)練開始前，治療師引導(dǎo)團(tuán)體成員進(jìn)行自我介紹，營造一個(gè)良好的訓(xùn)練氛圍；②治療師說明此次團(tuán)體訓(xùn)練的內(nèi)容及目的；③訓(xùn)練開始，治療師根據(jù)成員的平衡功能狀況選擇合適的訓(xùn)練項(xiàng)目，具體為坐位平衡二級團(tuán)體進(jìn)行Bobath球上平衡反應(yīng)訓(xùn)練，橋式訓(xùn)練等；坐位平衡三級團(tuán)體進(jìn)行站立位軀干訓(xùn)練與坐位夠物訓(xùn)練、半跪位訓(xùn)練等；站立位訓(xùn)練團(tuán)體進(jìn)行站立位夠物訓(xùn)練與步態(tài)訓(xùn)練等。治療師負(fù)責(zé)團(tuán)體訓(xùn)練的督導(dǎo)與安全；④每周進(jìn)行1次交流會，鼓勵(lì)團(tuán)體成員積極表達(dá)自己的訓(xùn)練心得，講述在訓(xùn)練中遇到的困難、解決的辦法及收獲的經(jīng)驗(yàn)，治療師針對每位患者的具體情況給與肯定和指導(dǎo)；⑤鼓勵(lì)患者將訓(xùn)練中學(xué)習(xí)到的平衡技巧應(yīng)用到日常生活中；⑥治療師每周對團(tuán)體治療歸納總結(jié)，表揚(yáng)表現(xiàn)突出的患者和進(jìn)步的團(tuán)體，同時(shí)總結(jié)訓(xùn)練中出現(xiàn)的問題并由康復(fù)醫(yī)生和治療人員進(jìn)行詳細(xì)講解，必要時(shí)修正訓(xùn)練計(jì)劃，希望團(tuán)體成員在下周訓(xùn)練中共同進(jìn)步。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前與治療4周后對2組患者進(jìn)行評定。①Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[6]：包括14個(gè)測試項(xiàng)目，在20min內(nèi)完成，總分56分，得分越高患者平衡功能越好；②日常生活活動(dòng)能力評定[8]：采用改良Barthel指數(shù)(Modified barthel index,MBI)評估受試者的日常生活活動(dòng)能力，滿分100分，得分越高表明日常生活活動(dòng)能力越好[9]。③起立-行走計(jì)時(shí)測試(Timed up and go,TUG)[7]：要求受試者從帶扶手椅子上獨(dú)自站起，直行3m，再返回坐下。測試的時(shí)間即為評估數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)大小與受試者平衡功能呈負(fù)相關(guān)，其中對照組有24例，觀察組有25例患者完成此項(xiàng)測試。由一名未參與分組的治療人員進(jìn)行康復(fù)評定，以保證評估結(jié)果的客觀性。

2 結(jié)果

治療前，2組患者的BBG、MBI評分及TUG比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組的BBG、MBI評分均較治療前顯著提高(均P<0.05)，TUG明顯減少(P<0.05)；且觀察組BBG、MBI評分均較對照組顯著提高(均P<0.05)，TUG較對照組明顯減少(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后 BBG、MBI評分及TUG比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

3 討論

人體的平衡是指在一定條件下，包括支撐面與穩(wěn)定極限內(nèi)能夠保持特定姿勢的能力[10]。人體平衡的維持需要感覺輸入、中樞整合、運(yùn)動(dòng)控制3個(gè)要素，它們都由神經(jīng)系統(tǒng)直接參與控制，神經(jīng)系統(tǒng)的損傷將直接對人體的平衡功能造成極大的破壞。腦卒中患者的平衡功能障礙是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損導(dǎo)致一側(cè)肢體的失神經(jīng)支配，從而引起肌力、肌張力以及感覺的異常，由此導(dǎo)致患者坐、站立與行走穩(wěn)定性的下降。其平衡功能障礙的特點(diǎn)包括半球性、小腦性與腦干性平衡障礙[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，早期的康復(fù)訓(xùn)練可以極大地促進(jìn)腦卒中患者的平衡功能重建[12]。同時(shí)有報(bào)道指出每天約30min，每周3～5d的平衡功能訓(xùn)練對腦卒中患者的平衡與步行能力的提高有著極大幫助[13]。

團(tuán)體治療又稱小組治療，常被用于單純及軀體疾患相關(guān)精神心理障礙的康復(fù)[14-17]。近年來逐漸應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)[18-19]。在本研究中，團(tuán)體治療的設(shè)計(jì)遵循的是“Cole七步驟”原則，即：介紹(introduction)、活動(dòng)(activity)、分享(sharing)、處理(processing)、概化(generalizing)、應(yīng)用(application)、總結(jié)(summary)。治療師并不僅僅注重訓(xùn)練本身，更多的在于關(guān)注成員之間的情感與經(jīng)驗(yàn)分享以及實(shí)際地應(yīng)用，通過分享可以建立相互信任的關(guān)系，幫助成員積累經(jīng)驗(yàn)，營造一個(gè)相互學(xué)習(xí)的良好氛圍，加強(qiáng)應(yīng)用是患者日常生活活動(dòng)能力提高的關(guān)鍵。

研究結(jié)果表明，在訓(xùn)練項(xiàng)目、訓(xùn)練時(shí)間相同的情況下，經(jīng)過4周治療后，觀察組的BBS評分、MBI評分較對照組提高幅度更大，TUG測試時(shí)間減小更明顯，證明了相比于傳統(tǒng)一對一的治療模式，團(tuán)體治療對于改善卒中患者平衡功能障礙有更加顯著的療效。其可能的機(jī)制如下：①針對性的平衡訓(xùn)練改善了患者的軀干力量以及下肢肌張力，增強(qiáng)了核心肌群與下肢的肌力，極大地促進(jìn)了患者的平衡反應(yīng)；②團(tuán)體成員之間的交流與治療人員的宣教使患者能夠更加全面地認(rèn)識自身疾病，接受自我，調(diào)整自我，提高生活滿意度，從而樹立積極面對疾病、戰(zhàn)勝疾病的信心[20-21]；③一對多的治療模式使團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員可相互觀察，相互學(xué)習(xí)，通過一種良性競爭的氛圍充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，幫助患者重建積極的生活態(tài)度與方式，并且對其心理也產(chǎn)生積極影響，提高康復(fù)訓(xùn)練效果[22]；④成員之間能夠通過團(tuán)體治療感同身受，理解彼此的處境，從而緩解焦慮的心理狀態(tài)，增強(qiáng)完成康復(fù)目標(biāo)的動(dòng)力[23]。

本研究的特點(diǎn)在于將Cole七步驟應(yīng)用到團(tuán)體治療當(dāng)中時(shí)，治療師需要隨時(shí)關(guān)注成員對治療的反應(yīng)，包括言語和非言語部分，并及時(shí)對訓(xùn)練內(nèi)容作出調(diào)整，使團(tuán)隊(duì)朝著之前設(shè)定的目標(biāo)前進(jìn)，活動(dòng)旨在實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)。具體到本研究中，活動(dòng)的目標(biāo)旨在提高團(tuán)體成員的平衡功能，由坐位平衡提高至站位平衡乃至步行過程中保持平衡。需要特別注意的是，不是每次的團(tuán)體治療都需要按照Cole七步驟進(jìn)行，治療師可根據(jù)活動(dòng)的實(shí)際情況作出對團(tuán)體最有利的決策。

綜上所述，對比于傳統(tǒng)的一對一治療模式，團(tuán)體治療可進(jìn)一步改善腦卒中恢復(fù)期患者的平衡功能。本研究的局限性在于在有限的時(shí)間內(nèi)樣本量相對不足，無法對研究結(jié)果形成強(qiáng)有力的支持，接下來我科將擴(kuò)大樣本量，規(guī)范團(tuán)體治療流程并優(yōu)化評估指標(biāo)，以期為卒中患者的平衡功能障礙帶來更優(yōu)化、更高效的治療方案。