曹效,吳慧楠,趙海紅,畢勝

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)引起的神經(jīng)源性腸道功能障礙(neurogenic bowel,NB)，是由于腸道部分或完全失去體神經(jīng)的支配, 腸道的生理狀況發(fā)生改變, 出現(xiàn)諸如失禁、便秘等并發(fā)癥。SCI引起的腸道功能障礙，會嚴(yán)重困擾患者的生活和心理，影響其生存質(zhì)量。NB目前以保守輔助治療手段為主，且缺乏行之有效的干預(yù)措施[1]。本研究基于生物反饋理論基礎(chǔ)，通過盆底肌電生物反饋電刺激(pelvic floor electrical stimulation，PES)，對SCI患者腸道功能進(jìn)行干預(yù)治療，探索PES臨床應(yīng)用新方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2018年6月在國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院的SCI合并腸道障礙患者31例為研究對象，均經(jīng)CT或MRI確診的脊髓損傷患者，且符合2006版美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)發(fā)布的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》分級B～D級[2]。所入選患者均有科室完成前期治療或手術(shù)，生命體征平穩(wěn)，31例患者隨機(jī)分為2組：①觀察組15例：男13例，女2例；年齡23～67 歲，平均(48.15±8.25)歲；病程(38.15±7.55)d。②對照組16例：男12例，女4例；年齡21～63歲，平均(44.23±7.85)歲；病程(40.26±8.12)d。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 納入研究后，患者停用開塞露，芪蓉潤腸等輔助排便的藥物。2組均進(jìn)行以下訓(xùn)練：患者仰臥位，囑其吸氣時收縮肛門，此時盆底肌上提起，在肛門收縮時，大腿部、腹部等盆底肌以外的肌肉保持放松，保持收縮狀態(tài) 3～5s，放松間隔 5～10s，每日2次，每次10～15min。觀察組進(jìn)行Urostym 萊博瑞生物反饋和電刺激治療儀進(jìn)行PES治療，采用萊博瑞醫(yī)療技術(shù)公司的肛門刺激/肌電探頭，型號：PRB055，使用一套3個表面電極片，將2個表面電極貼在腹部的左側(cè)或者右側(cè)，靠近臀部水平。相互距離可以小到1英寸。將第3個(接地電極)貼在髖骨區(qū)域。對盆底進(jìn)行通道調(diào)節(jié)，通過咳嗽來收縮腹部肌肉群，同時，要求患者最大限度地自主收縮盆底肌肉、腹部肌肉，來設(shè)置通道CH1,CH2,CH3的刻度范圍和生物反饋的區(qū)間刻度。電刺激用特殊的專用電極PRB108插入患者直腸，電極金屬環(huán)與盆底肌肉成一直線，頻率調(diào)制 25Hz/75Hz，帶寬500μs，電流強(qiáng)度以出現(xiàn)盆底肌明顯收縮且患者能夠耐受為度(1～25mA)(例如，當(dāng)患者有牽引感、或者振動感時)，每日1次，每次治療20min，包括10min的電刺激，10min的生物反饋收縮肛門和放松訓(xùn)練，療程為20次。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 2者患者治療前后進(jìn)行以下評定。①Wexner便秘評分：評估量表從排便頻率、困難程度、直腸感覺、腹痛、排便時間、成功排便的次數(shù)、是否需要輔助以及便秘持續(xù)時間進(jìn)行評估，分值總分從0～30分，分值越高，便秘的困難程度越嚴(yán)重[3]。②Cleveland便失禁評分(基線調(diào)查)：評估量表從糞便是成形頻率、稀便頻率、肛門排氣頻率、尿墊使用頻率、生活方式進(jìn)行評估，了解便失禁的情況，分值從0～20分，分值越高，便失禁程度越嚴(yán)重。③神經(jīng)源性腸道綜合癥狀評分：評估量表從排便頻率、花費時間、排便伴隨癥狀，輔助藥物(片劑)、輔助藥物(滴劑)、輔助刺激、失禁頻率、是否規(guī)律使用便失禁的藥物、排氣時是否伴有便失禁、肛周皮膚問題，評估神經(jīng)源性腸道功能情況，分值0～47分，分值越高，腸道功能障礙越嚴(yán)重[4]。④肛管超聲檢查，測量患者肛門內(nèi)外括約肌肛提肌群平均厚度，比較肛周肌群平均厚度治療前后的變化率[5]。

2 結(jié)果

治療前，2組患者Wexner便秘評分、Cleveland便失禁評分、神經(jīng)源性腸道綜合癥狀評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，觀察組患者Wexner便秘評分、Cleveland便失禁評分、神經(jīng)源性腸道綜合癥狀評分均較治療前及對照組有明顯降低(均P<0.01)，對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1～3。

表1 2組患者治療前后Wexner便秘評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

表2 2組患者治療前后Cleveland便失禁評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

表3 2組患者治療前后神經(jīng)源性腸道綜合癥狀評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

治療后，觀察組肛門外括約肌厚度及肛提肌群厚度與治療前及對照組治療后比較均明顯提高(均P<0.01)，對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2組肛門內(nèi)括約肌厚度組內(nèi)及組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后2組間肛門外括約肌、肛提肌群厚度的變化率比較觀察組均明顯高于對照組(均P<0.01)，肛門內(nèi)括約肌變化率2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4～6。

表4 2組患者治療前后肛門內(nèi)括約肌厚度比較

表5 2組患者治療前后肛門外括約肌厚度比較

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

表6 2組患者治療前后肛提肌群厚度比較

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

表7 2組患者治療后肛周肌肉厚度變化率比較

與對照組比較，aP<0.01

3 討論

SCI患者直、結(jié)腸功能障礙對其生活的影響嚴(yán)重，約一半的SCI患者認(rèn)為排便問題會嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。腸道受神經(jīng)和激素調(diào)節(jié)，SCI引起的神經(jīng)和激素紊亂，導(dǎo)致腸道的問題，包括排便頻率降低、便失禁、直腸收縮-放松障礙等[6]。

目前NB的治療手段有行為治療和干預(yù)治療，其中行為治療包括日常飲食調(diào)理和健康教育訓(xùn)練，每日纖維攝入量20～30g，水份的攝入量40ml/kg+500ml/d計算，充足的水分?jǐn)z入，是讓腸道形成規(guī)律排便的基礎(chǔ)，并且需要保持。遲緩和反射性腸道的患者常用排便頻率為每日1次或者隔日1次，患者通常會使用藥物如麻仁潤腸，開塞露來輔助排便[7]。干預(yù)治療包括骶神經(jīng)電刺激，脛后神經(jīng)電刺激、生殖背神經(jīng)刺激，經(jīng)直腸電刺激療法、經(jīng)膀胱電刺激療法等，一般情況下, 經(jīng)皮、直腸、膀胱電刺激療法為無創(chuàng)療法, 而骶神經(jīng)調(diào)節(jié)療法為有創(chuàng)療法, 強(qiáng)度大多以患者的主觀感覺來衡量[8]。 各療法的治療周期及治療參數(shù)如電極擺放位置、電極面積大小、頻率、脈寬、振幅等均不一致[9-10]。

關(guān)于NB的評估方法，主要以世界胃腸病學(xué)組織(World Gastroenterology Organization, WGO)臨床指南、羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)為主。但由于評估方法存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、使用不規(guī)范等客觀問題，一直未得到廣泛使用。本文的評估方法，Wexner便秘評分、Cleveland評分系統(tǒng)以及神經(jīng)源性腸道功能障礙評分，是可被納入國際脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集和國際脊髓損傷腸道功能擴(kuò)展數(shù)據(jù)庫中，量表的信度和效度已有較為客觀的評價及論證[11-12]。肛管腔內(nèi)超聲能夠?qū)崟r、清晰地顯示肛周括約肌結(jié)構(gòu)、形態(tài)，以平均厚度來進(jìn)行評價。NB的肛周肌肉的功能以及協(xié)調(diào)性，對SCI排便功能改善有一定幫助。

本研究所選用的PES，對盆底肌肉及神經(jīng)造成刺激，促進(jìn)盆底肌肉、組織及筋膜發(fā)生規(guī)律性的收縮運動，促進(jìn)神經(jīng)軸突再生，恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能，同時，通過生物反饋及場景反射，協(xié)調(diào)盆底Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維的收縮，并逐漸形成有效的條件放射，在女性產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)中已有較廣泛的應(yīng)用[13]。同時，盆底的肌肉筋膜和韌帶是連接提肛肌至肛門的主要組織，生物反饋的可視化調(diào)節(jié)訓(xùn)練，可增加肌肉筋膜的彈性和靈敏性，協(xié)調(diào)肛周肌肉控制肛門放松與收縮的運動，通過可視化反饋指導(dǎo)盆底肌正確收縮方式，通過收縮訓(xùn)練，提高盆底肌收縮力量，提高盆底肌肌張力及耐疲勞性[14]。此外，直腸內(nèi)的電刺激可改善局部血流, 調(diào)節(jié)骶神經(jīng)、局部皮膚神經(jīng)纖維及腸道周邊的交感、副交感神經(jīng)對腸道的調(diào)控, 從而提高腸道控制能力, 縮短腸道管理時間，改善腸道功能[15-16]。觀察組通過增加PES訓(xùn)練，SCI患者NB功能有明顯改善，同時經(jīng)過直腸超聲評價，肛門外括約肌和肛提肌群增厚。

綜上所述，PES對SCI患者NB功能改善明顯，肛門外括約肌和肛提肌群增厚。由于本研究治療觀察期大約為1個月，SCI患者NB功能后續(xù)變化如何，需要長期隨訪。后期將在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對患者進(jìn)行3個月、半年、1年的研究隨訪。