蔡雨星，施加加，吳勤峰，吳建偉，史君蘭

產(chǎn)后下背痛是指婦女在產(chǎn)后出現(xiàn)以腰部和骶髂關(guān)節(jié)周圍慢性疼痛為主要表現(xiàn)的一種癥狀，據(jù)研究報道產(chǎn)后下背痛在產(chǎn)后女性中的發(fā)病率為45%～90%[1-2]。產(chǎn)后下背痛使用消炎鎮(zhèn)痛藥不僅可能有損傷胃粘膜的副作用，且部分藥物可能對產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)具有不利因素，目前安全的非藥物治療方法包括針灸推拿、中藥熏洗、物理因子治療、心理治療等；針對產(chǎn)婦腰背部和腹部肌肉力量失衡，腰椎穩(wěn)定性下降所致產(chǎn)后下背痛，運動訓練目前被推薦為有效的治療措施之一[3-4]。多項研究認為懸吊運動療法可以很好地訓練患者的腰腹部核心肌力，尤其對豎脊肌和多裂肌等的激活展現(xiàn)了獨有的優(yōu)勢，對患者的脊柱穩(wěn)定性提高和緩解患者疼痛的發(fā)生具有良好的作用[5]。臨床研究表明了懸吊運動療法治療下背痛的有效性和安全性[6]，本次研究旨在觀察該項技術(shù)對產(chǎn)后下背痛患者的疼痛、日常生活活動能力，以及豎脊肌表面肌電(surface electromyogram，sEMG)活動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2017年7月～2018年6月在南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院、蘇州科技城醫(yī)院進行產(chǎn)后下背痛門診治療的患者。納入標準：為初產(chǎn)婦，分娩方式為順產(chǎn)或剖腹產(chǎn)；產(chǎn)后6個月內(nèi)出現(xiàn)下背痛，孕前無明顯的下背痛病史，產(chǎn)后哺乳期出現(xiàn)腰骶部疼痛(或伴有酸痛、時輕時重，勞累后加重，休息后緩解；或伴有腰骶部壓痛和下肢沉重麻痹感)[7-8]；年齡在18～40歲之間，病程≤6個月；影像學檢查未見明顯異常，直腿抬高試驗陰性；自愿加入本試驗并簽署知情同意書。排除標準：產(chǎn)婦懷孕期間出現(xiàn)妊娠性高血壓、糖尿病等，分娩過程中出現(xiàn)子宮破裂、產(chǎn)后出血超過500ml、羊水栓塞、胎膜早破等嚴重的并發(fā)癥；腰椎或骨盆區(qū)既往手術(shù)史、骨折史、創(chuàng)傷史和慢性炎癥史、腫瘤、神經(jīng)源性下背痛等；分娩過程中腰椎反復穿刺；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥28 kg/m2；產(chǎn)后抑郁情緒。本次研究設(shè)計采用單盲法(對患者盲)，按分娩方式進行分層，各層首例患者入選時投擲篩子(以正面向上數(shù)字奇數(shù)/偶數(shù)確定患者進入觀察組/對照組，以此排序：如觀察組-對照組-觀察組-對照組……)確定進入組別。共入選32例產(chǎn)婦分為2組，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表12組患者一般資料比較

組別n年齡(歲,x-±s)病程(月,x-±s)BMI(kg/m2,x-±s)順產(chǎn)/剖腹產(chǎn)(例)觀察組1627.56±3.953.96±1.4624.43±1.477/9對照組1626.50±3.633.79±1.4323.12±1.737/9

1.2 方法 本研究的治療期為4周，2組患者均進行常規(guī)康復治療方法[9]：康復宣教；腰骶部肌肉按摩，低頻脈沖電療法，20min/次，1次/d，3d/周。觀察組在常規(guī)康復治療的基礎(chǔ)上，增加1次/d的懸吊運動療法，20min/次，3d/周。懸吊運動療法方法如下[10]：首先在不加重疼痛的前提下，使用懸吊訓練裝置對患者進行閉鏈測試，尋找患者在測試中反映的功能障礙或活動受限等問題，確定各個患者的薄弱環(huán)節(jié)，在訓練中治療師根據(jù)患者每次測試結(jié)果調(diào)節(jié)訓練負荷。以訓練患者腰部、腹部及盆底肌群的力量和肌肉穩(wěn)定性為重點，結(jié)合使用充氣橡膠墊、充氣橡膠枕和平衡板等器具降低支撐點的穩(wěn)定性，以強化本體覺和運動控制能力。針對不同的產(chǎn)婦，以及產(chǎn)婦不同的分娩方式，我們需要對產(chǎn)婦的懸吊訓練強度進行個性化的調(diào)整，主要是逐步實施懸吊強度階梯訓練計劃，多練閉鏈運動，尋找并強化薄弱環(huán)節(jié)。①患者取仰臥位，雙上肢置于體側(cè)，于患者雙踝處使用非彈性吊帶予以下肢懸吊，于腰和骨盆處分別使用彈性吊帶懸掛處予以輔助減重(骨盆不離開床面)，指導患者進行以下練習：收腹提肛，緩慢上抬骨盆至肩-髖-踝三點一線，并保持該姿勢10s，并重復該動作?？梢酝ㄟ^以下方式提高訓練難度：患者雙上肢置于胸前交叉方式，或降低患者腰和骨盆處的懸吊帶的支撐力量，或改用彈性吊帶懸吊下肢踝關(guān)節(jié)處，或下肢僅固定一側(cè)踝關(guān)節(jié)，或在患者訓練中治療師對懸吊帶給予輕微的力量。②患者取俯臥位，于患者雙踝處使用非彈性吊帶分別懸吊雙踝，高度以患者上臂長為宜，于腰和骨盆處使用彈性吊帶予以輔助減重(骨盆不離開床面)，患者上臂支撐于床上，指導患者進行以下練習：收腹提肛，緩慢抬起骨盆至肩-髖-踝三點一線，再繼續(xù)做弓腰團背、屈髖屈膝動作，并重復該動作?？梢酝ㄟ^以下方式提高訓練難度：減少患者雙上肢支撐面的寬度，或降低患者腰和骨盆處的懸吊帶的支撐力量，或改用彈性吊帶懸吊下肢踝關(guān)節(jié)處，或在患者訓練中治療師對懸吊帶給予輕微的阻力。③患者端坐直徑70～90cm直徑的瑜伽球，雙足間距略大于雙肩寬度，患者雙上肢水平向前伸直、雙手合掌90°，懸吊點為患者的頭頂上方，使用非彈性或彈性懸吊帶固定患者的上肢前臂或手段，治療師雙手分別置于患者上肢腕關(guān)節(jié)兩側(cè)，囑患者對抗治療師給予的阻力向一側(cè)緩慢旋轉(zhuǎn)脊柱，并重復該動作?？梢酝ㄟ^以下方式提高訓練難度：減小患者雙足與地面支撐的寬度，或?qū)⒒颊咦阒糜谟贸錃庀鹉z墊上，或適當降低瑜伽球的充氣量，或在患者向一側(cè)旋轉(zhuǎn)時治療師給予更大阻力或動態(tài)變化的阻力。以上3個訓練方法，每5次為1組，分別重復3組。

1.3 評定標準 ①疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[11]，分值范圍0～100分，分值越大代表疼痛癥狀越重。②簡體中文版Oswestry失能問卷量表(Simple Chinese Oswestry Disability Index，SCODI)：包括疼痛程度、個人料理、提物、行走、坐、站、睡眠、性生活、社交生活和出游項的問題評估，每項評分分為6級，得分依次為0～5分，滿分50分[12]。該問卷主要是對腰背痛患者功能障礙的自我量化，用于測量和反映慢性腰背痛患者的生存質(zhì)量，得分越高代表功能障礙越重。③豎脊?。涸u價豎脊肌功能水平及疲勞狀況[13]，應(yīng)用表面肌電圖儀(Mega6000,芬蘭)采集表面肌電信號，測試前24h內(nèi)患者避免劇烈活動，于中午12∶00～13∶00，在安靜的治療室內(nèi)，環(huán)境溫度22～26℃、濕度控制60%～80%，粘貼電極片前刮除患者對應(yīng)皮膚處的汗毛，并用75%的酒精進行擦拭后再進行電極片的粘貼。粘貼電極片后讓患者做數(shù)次豎脊肌的收縮，治療師借此判斷肌電測試記錄是否正常，并進行調(diào)試。肌電數(shù)據(jù)測量時避免其他電子設(shè)備的干擾。豎脊肌電極放置位置為背部L2椎體水平，距脊柱中線3cm,電極間距3cm。囑咐患者行半橋式動作并維持該體位，當患者不能耐受(或臀部下移1 cm 以上)則停止測試，同時并記錄測試全程表面肌電信號，包括時域指標平均肌電值(Averaged Electromgographic Signal，AEMG)，反映放電頻率同步化和運動單位募集的變化；頻域指標平均功率頻率(Mean Pouer Freguenay, MPF)和中位頻率(Middle Frequency, MF)，主要反映肌肉的疲勞程度。

2 結(jié)果

2.1 VAS和SCODI評分治療前后比較 治療前，2組患者的VAS和SCODI評分差異無統(tǒng)計學意義；治療后，2組VAS和SCODI評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組VAS和SCODI評分治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.01

2.2 豎脊肌sEMG治療后組間比較 治療后觀察組痛側(cè)的豎脊肌MF、MPF均較對照組痛側(cè)下降，AEMG較對照組痛側(cè)升高(均P<0.05)。治療后，觀察組痛側(cè)豎脊肌的MPF、AEMG與對側(cè)同名肌肉的參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義。

表3 治療后2組患者豎脊肌sEMG結(jié)果比較

與對照組痛側(cè)比較，aP<0.05

3 討論

腰腹肌群在腰椎的穩(wěn)定系統(tǒng)中發(fā)揮著不可替代的作用，同時對核心肌群的功能訓練在治療下背痛具有明顯的療效[14]，豎脊肌的sEMG數(shù)據(jù)易于采集[15]。孕婦腹壁部分彈力纖維斷裂和腹直肌不同程度分離，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦下腹部肌肉手術(shù)損傷，導致腰椎穩(wěn)定系統(tǒng)中腹部側(cè)的支撐作用減少，會明顯加重腰背部肌肉的緊張及腰骶段脊柱的載荷，對維持脊柱的活動能力和穩(wěn)定性造成威脅。隨著胎兒生長，孕婦的腰背部肌肉和椎間盤負荷不斷增大，當腰背部肌肉和腰骶段脊柱穩(wěn)定性失代償時，部分產(chǎn)婦在產(chǎn)前或者產(chǎn)后易表現(xiàn)出腰背肌緊張或疼痛，甚至引起腰椎間小關(guān)節(jié)及其周圍韌帶退化，深層次核心肌群的多裂肌受損，腰椎間盤退變等情況發(fā)生[16]。妊娠期內(nèi)黃體和胎盤分泌的松弛素增加，進一步導致骨盆周圍的韌帶松弛，腰椎各小關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降；生理性缺鈣、產(chǎn)前腰骶部舊疾、體重增加、抱孩子或哺乳姿勢不當致慢性肌肉勞損等因素也可以引起腰背部肌肉的緊張及疼痛[17]。因此，多種因素導致產(chǎn)婦的腰背部脊柱生物力學失衡是導致產(chǎn)后下背痛的主要機制。

治療師在懸吊強度階梯訓練計劃設(shè)計時通過微調(diào)懸吊點、彈性懸吊帶的選擇、肢體的懸吊位置與懸吊高度、動作持續(xù)時間和范圍、其他肢體的配合、以及阻力的施加制訂個性化的方案。閉鏈運動：遠端負重、遠端閉合。訓練中強調(diào)閉鏈動作，誘導主動肌、固定肌、協(xié)同肌、拮抗肌的同時收縮，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定和運動的穩(wěn)定性。確定運動中薄弱環(huán)節(jié)，如肌肉的無力萎縮、感覺運動功能的減退等。在新的懸吊訓練練習開始時，需要對患者之前的訓練效果進行評估，主要是通過詢問患者的主觀感受，以及評估患者完成之前懸吊訓練動作的活動能力，根據(jù)患者的訓練效果，適當?shù)恼{(diào)整懸吊訓練強度。

懸吊運動療法治療4周后，觀察組患者的疼痛指標(VAS)和日常生活能力指標(SCODI)較組內(nèi)治療前和治療后對照組組間比較均有明顯改善，提示觀察組患者通過在常規(guī)康復的基礎(chǔ)上輔以懸吊運動療法，患者的疼痛癥狀明顯緩解，同時其日常生活質(zhì)量亦改善。以往研究認為通過懸吊運動療法訓練深層穩(wěn)定肌可有效地減輕非特異性下背痛癥狀[18]，本研究中我們通過sEMG研究，認為懸吊運動療法對下背痛的治療效果與患者腰背部肌肉收縮功能改善和腰椎穩(wěn)定性的提高有關(guān)，懸吊運動療法通過局部穩(wěn)定肌的低負荷的等長收縮逐步向整體肌的運動控制，鞏固產(chǎn)后下背痛患者腰椎穩(wěn)定肌群和腰椎穩(wěn)定性。相對其他運動療法，懸吊運動療法中身體的長軸與地面平行，重力基本呈切線位通過各個關(guān)節(jié)，有利于對關(guān)節(jié)周圍的局部穩(wěn)定肌肉產(chǎn)生更好的剌激和激活作用。研究表明下背痛的發(fā)病機制主要與患者脊柱生物力學改變密切相關(guān)[19]，懸吊運動療法治療后腹肌控制和調(diào)節(jié)脊柱運動，其支撐作用可減少腰背部肌肉的緊張及腰骶段脊柱的載荷，有助于維持脊柱的活動和穩(wěn)定，對緩解腰背部肌肉緊張?zhí)弁淳哂辛己玫男Ч鸞3，20]。SCODI評價主要包括疼痛程度和個人日常生活能力，本次觀察組患者SCODI評分優(yōu)于對照組，我們認為其主要的原因是基于腰部肌肉功能的改善和腰椎穩(wěn)定性的提升，患者在進行日常生活活動時的障礙程度明顯下降。

懸吊運動療法治療4周后，觀察組痛側(cè)的豎脊肌MF、MPF均較對照組痛側(cè)下降、AEMG較對照組痛側(cè)升高，提示治療后觀察組患者的痛側(cè)豎脊肌的收縮功能水平和疲勞狀況改善均優(yōu)于對照組；同時觀察組對痛側(cè)豎脊肌的MF、AEMG和MPF與對側(cè)同名肌肉的指標參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義。2組患者自身痛側(cè)與對側(cè)比較，觀察組痛側(cè)表面肌電信號更好，數(shù)據(jù)基本接近自身對側(cè)同名肌肉的表面肌電值。以上數(shù)據(jù)說明觀察組患者的豎脊肌功能獲得明顯改善，肌肉收縮力量均有所提高，疲勞程度下降，肌肉進行收縮時的異常募集模式具有明顯改善[21]，sEMG與肌肉的組織結(jié)構(gòu)類型，以及運動單位數(shù)量、放電頻率、同步化程度和募集模式等密切相關(guān)，下背痛患者雙側(cè)腰背肌的不對稱性萎縮、疼痛較輕側(cè)肌肉的有效運動單位募集率和同步化程度均較痛側(cè)高[22]，往往臨床表現(xiàn)為痛側(cè)豎脊肌較對側(cè)收縮力下降、易疲勞，sEMG常表現(xiàn)為痛側(cè)肌肉的AEMG小于對側(cè)，痛側(cè)肌肉的MF、MPF高于對側(cè)。腰腹局部肌肉薄弱導致穩(wěn)定性降低可能是下背痛的重要原因之一，通過逐步提高懸吊訓練的強度，重點練習閉鏈訓練，對運動中薄弱的環(huán)節(jié)進行強化訓練，激活維持腰椎關(guān)節(jié)活動的穩(wěn)定的肌群，包括中央核心肌群和周圍核心肌群，為關(guān)節(jié)的正常運動提供可靠性的基礎(chǔ)保障。

綜上所述，在常規(guī)康復的基礎(chǔ)上輔以懸吊運動療法不僅可以改善患者的疼痛癥狀和日常生活能力，還可以使產(chǎn)后下背痛患者豎脊肌的異常興奮模式及疲勞程度得到不同程度的改善。本次研究的不足之處主要有：未對產(chǎn)后下背痛患者的工作能力進行量化評估，未對多裂肌的肌電活動信號進行采集分析。在后續(xù)研究中我們嘗試通過肌骨超聲等技術(shù)對豎脊肌、多裂肌等核心肌群的肌肉橫截面積進行量化測定。