王兵 朱曉軍 陸磊 徐春紅 房魯巖

【摘要】 目的 研究小劑量右美托咪定單次靜脈滴注對全身麻醉（全麻）患者循環(huán)和蘇醒質(zhì)量的影響。方法 40例擬實施全麻的美國麻醉師協(xié)會（ASA） 分級Ⅰ或Ⅱ級擇期骨科手術(shù)患者， 隨機(jī)分為A組、B組， 每組20例。兩組患者均采用全麻， A組患者麻醉誘導(dǎo)后10 min時予以右美托咪定0.6 μg/kg加入250 ml輸液內(nèi)， 30 min滴完。B組患者麻醉誘導(dǎo)前予以負(fù)荷劑量1 μg/kg右美托咪定， 15 min泵注完， 繼以0.5 μg/（kg·h）靜脈泵注， 手術(shù)結(jié)束前40 min停藥。比較兩組患者術(shù)中情況、不同時間平均動脈壓（MAP）和心率（HR）、蘇醒指標(biāo)。結(jié)果 A組患者麻黃堿用量（6.04±2.74）mg、阿托品用量（0.31±0.26）mg均少于B組的（10.30±3.67）、（0.44±0.12）mg， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前1 d平靜休息時最低值（T0）時， 兩組患者M(jìn)AP和HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。拔管后15 min（T4）時， B組MAP低于本組 T0時， 且低于A組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;插管后即刻（T1）、意識恢復(fù)（T2）、T4時， 兩組患者HR低于T0時， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;拔管（T3）時， 兩組患者HR高于本組T0時， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;T4 時， A組HR高于B組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組呼吸恢復(fù)時間、意識恢復(fù)時間和拔管時間均短于B組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組蘇醒期躁動程度（RS）評分、拔管后視覺模擬評分法（VAS）評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;B組患者拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜（RSS）評分（3.8±1.2）分高于A組的（2.3±1.5）分， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 小劑量右美托咪定單次靜脈滴注使用更方便， 血壓過低和心動過緩發(fā)生率更低， 鎮(zhèn)靜程度適宜， 具有與常規(guī)劑量類似的躁動少的效果， 可以在臨床麻醉工作中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定;小劑量;單次靜脈滴注

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.30.005

【Abstract】 Objective? ?To study the effect of single-dose intravenous drip of low-dose dexmedetomidine on circulation and recovery quality in patients undergoing general anesthesia. Methods? ?A total of 40 patients scheduled for elective orthopaedic surgery under general anesthesia graded Ⅰ or Ⅱ by the American Society of Anesthesiologists （ASA） were randomly divided into group A and group B， with 20 cases in each group. Both groups were given general anesthesia. In group A， dexmedetomidine 0.6 μg/kg was added into 250 ml infusion 10 minutes after induction of anesthesia and dripped off within 30 min. Patients in group B received a loading dose of 1 μg/kg dexmedetomidine before induction of anesthesia and were pumped out for 15 minutes， following intravenous injection at 0.5 μg/（kg·h） and stopped 40 min before the end of the operation. Comparison was made on intraoperative situation， mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） at different times， recovery indicators between the two groups. Results? ?The dosage of ephedrine （6.04±2.74） mg and dosage of atropine （0.31±0.26） mg in group A? were less than （10.30±3.67） and （0.44±0.12） mg in group B. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in MAP and HR between the two groups at the lowest level （T0） at 1 d of rest before operation （P>0.05）. At 15 min after extubation （T4）， the MAP in group B was lower than that at T0 and group A of the same time， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Immediately after intubation （T1）， consciousness recovery （T2） and T4， the HR in both groups was lower than that at T0， and their difference was statistically significant （P<0.05）.At extubation （T3）， the HR in the two groups was higher than those at T0， and the difference was statistically significant （P<0.05）. At T4， the HR in group A was higher than that in group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The respiratory recovery time， consciousness recovery time and extubation time in group A was shorter than those in group B， and their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in resuscitation restlessness （RS） score and visual analogue scale （VAS） score after extubation between the two groups （P>0.05）. The Ramsay sedation score （RSS） after extubation was （3.8±1.2） points in group B， and that was higher than （2.3±1.5） points in group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Low-dose dexmedetomidine is more convenient for single-dose intravenous infusion with lower incidence of hypotension and bradycardia and appropriate degree of sedation， and it has less restlessness similar to the conventional dose. It can be popularized and applied in clinical anesthesia.

【Key words】 Dexmedetomidine; Low-dose; Single-dose intravenous drip

氣管插管、術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管和手術(shù)創(chuàng)傷刺激， 均可引起強烈的應(yīng)激反應(yīng)， 導(dǎo)致血流動力學(xué)的大幅波動， 表現(xiàn)為血壓劇烈升高、心率明顯增快， 甚至發(fā)生心律失常， 蘇醒期常伴有躁動。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動力學(xué)、鎮(zhèn)痛等作用， 與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用時具有良好的協(xié)同效應(yīng)[1]。但在臨床麻醉實踐中按《右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見（2013）》[2]推薦劑量用于麻醉誘導(dǎo)和維持時易發(fā)生心動過緩、血壓過低等不良反應(yīng)， 蘇醒時間延遲， 給臨床麻醉工作造成困擾。本研究以推薦劑量為對照， 探討小劑量右美托咪定單次靜脈滴注對全麻患者循環(huán)和蘇醒質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會審查批準(zhǔn)， 選擇本院2017年1月～2018年6月擬實施全麻的40例ASA Ⅰ級或Ⅱ級擇期骨科手術(shù)患者作為研究對象， 年齡19～70歲， 體重48～75 kg。排除重度高血壓、心率過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、神經(jīng)精神疾病、肝腎疾病、長期飲酒及藥物濫用史者;剔除手術(shù)時間>3 h的患者。將患者隨機(jī)分為A組、B組， 每組20例。

A組患者平均年齡（42.7±15.7）歲， 平均體重（54.2±11.3）kg;B組患者平均年齡（41.1±14.9）歲， 平均體重（56.3±10.7）kg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組均于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg， 入室后監(jiān)測脈搏（P）、血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）和心電圖（ECG）并開放靜脈通路， 插管后監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。兩組麻醉方法均為純氧通氣并依次靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg和瑞芬太尼1 μg/kg， 1 min后氣管插管， 間歇正壓通氣。A組于麻醉誘導(dǎo)后10 min用右美托咪定0.6 μg/kg加入250 ml輸液內(nèi)， 30 min滴完。B組于誘導(dǎo)前予以右美托咪定負(fù)荷劑量1 μg/kg， 15 min泵注完， 繼以0.5 μg/（kg·h）靜脈泵注， 手術(shù)結(jié)束前40 min停藥。麻醉維持兩組均采用持續(xù)泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.15～0.25 μg/（kg·h）和羅庫溴銨0.6 mg/（kg·h）， 吸入1%七氟烷。切皮前及術(shù)中強刺激時靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg。血壓降低時靜脈注射麻黃堿6 mg， 心率<50次/min時靜脈注射阿托品0.5 mg。術(shù)畢前30 min停羅庫溴銨， 術(shù)畢前10 min停丙泊酚、瑞芬太尼和七氟烷， 并給予新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗殘余肌松作用。滿足拔管指征后拔管， 滿足岀麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）標(biāo)準(zhǔn)即送回病房。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時MAP、HR。②比較兩組術(shù)中情況， 包括手術(shù)時間、舒芬太尼用量、輸液量、麻黃堿用量、阿托品用量。③比較兩組患者蘇醒指標(biāo)， 包括蘇醒期躁動程度（RS評分[2]）、拔管后疼痛程度（VAS評分）和鎮(zhèn)靜程度（RSS評分）以及呼吸、意識恢復(fù)時間和拔管時間。評分標(biāo)準(zhǔn)：RS評分：0分：安靜合作;1分：吸痰刺激時有肢體活動;2分：無刺激時有掙扎， 但無需按壓;3分：掙扎劇烈， 需按壓。VAS評分：0分為無痛， 10分為最劇烈的痛。RSS評分：1分：不安靜、煩躁;2分：安靜合作;3分：嗜睡， 能聽從指令;4分：睡眠狀態(tài)， 可喚醒;5分：呼喚反應(yīng)遲鈍;6分：深睡狀態(tài)， 呼喚不醒。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)中情況比較 兩組患者手術(shù)時間、舒芬太尼用量及輸液量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;A組患者麻黃堿用量、阿托品用量均少于B組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者不同時間MAP和HR比較 T0時， 兩組患者M(jìn)AP和HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T4時，?B組MAP低于本組T0時， 且低于A組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;T1、T2 、T4時， 兩組患者HR低于T0時， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;T3時， 兩組患者HR高于本組T0時， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;T4 時， A組HR高于B組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者蘇醒指標(biāo)比較 A組呼吸恢復(fù)時間、意識恢復(fù)時間和拔管時間均短于B組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

見表3。兩組蘇醒期RS評分、拔管后VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;B組患者拔管后RSS評分高于A組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗交感、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用， 與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物合用有良好的協(xié)同性， 能明顯減少其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量， 降低氣管插管和拔管及手術(shù)疼痛刺激的應(yīng)激反應(yīng)， 穩(wěn)定血流動力學(xué)， 預(yù)防蘇醒期躁動[1， 2]， 對術(shù)后心腦血管意外、手術(shù)創(chuàng)面出血、導(dǎo)管脫落、切口裂開等并發(fā)癥的發(fā)生具有積極意義。其中樞性抗交感作用能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用， 對呼吸無抑制， 還具有對心、腎和腦等器官功能產(chǎn)生保護(hù)的特性[3， 4]， 用于圍手術(shù)期麻醉合并用藥較有優(yōu)勢。但推薦劑量用于麻醉誘導(dǎo)和維持時常會發(fā)生心動過緩、血壓過低等不良反應(yīng)， 給臨床麻醉工作造成困擾。由于右美托咪定起效較慢， 半衰期較長， 如果快速靜脈注射會發(fā)生嚴(yán)重高血壓風(fēng)險， 常用方法是先以一個負(fù)荷劑量在15 min靜脈泵注完畢， 以達(dá)到血藥峰值以盡快起效， 再改為維持劑量持續(xù)泵注， 使用方法比較繁瑣， 對于習(xí)慣于作風(fēng)明快的麻醉醫(yī)師來說， 是不受歡迎的用藥方式[5-8]。在麻醉工作中有很多攸關(guān)生命安全的操作， 需要注意力集中， 而這種到時候就需要改變泵速的用藥方式容易干擾麻醉醫(yī)師的注意力。再者， 對于氣管插管反應(yīng)有多種藥物如瑞芬太尼、艾司洛爾等來保證血流動力學(xué)穩(wěn)定， 可以不必應(yīng)用負(fù)荷劑量的右美托咪定來預(yù)防[9-11]。因此， 本研究嘗試用小劑量右美托咪定單次靜脈滴注來保持循環(huán)穩(wěn)定， 預(yù)防蘇醒躁動， 提高蘇醒質(zhì)量。觀察結(jié)果顯示：T4時， B組MAP低于本組 T0時， 且低于A組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 均提示B組拔管后鎮(zhèn)靜過深;T1、T2 、T4時， 兩組患者HR低于T0時， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 提示右美托咪定有較強心率抑制作用;T4時， A組HR高于B組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 提示小劑量右美托咪定對心率抑制作用較輕。兩組蘇醒期RS評分、拔管后VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 提示小劑量右美托咪定具有和常規(guī)劑量右美托咪定相似的鎮(zhèn)靜和預(yù)防躁動效果。B組患者拔管后RSS評分高于A組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 提示應(yīng)用常規(guī)劑量右美托咪定容易發(fā)生拔管后鎮(zhèn)靜過深， 有安全隱患。A組和B組同樣拔管時合作， 躁動少， 拔管后無呼吸抑制和呼吸遺忘， 蘇醒質(zhì)量較高。

綜上所述， 小劑量右美托咪定單次靜脈滴注使用更方便， 血壓過低和心動過緩發(fā)生率更低， 鎮(zhèn)靜程度適宜， 具有與常規(guī)劑量類似的躁動少的效果， 可以在臨床麻醉工作中推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2019-03-11]