來金宇 羅衛(wèi)民 張群獻 張軍

摘 要 本文通過探討多學(xué)科診療模式下，對于1例慢性腎功能不全患者進行巨大縱膈腫瘤手術(shù)治療，以期為該類疾病的規(guī)范治療方案提供建議。

關(guān)鍵詞 慢性腎功能不全 縱膈腫瘤 多學(xué)科診療模式

中圖分類號：R734.5 文獻標(biāo)志碼：B 文章編號：1006-1533（2019）21-0027-03

Surgical resection of giant mediastinal tumor in patients with chronic renal insufficiency under multidisciplinary diagnosis and treatment mode

LAI Jinyu1*， LUO Weimin2， ZHANG Qunxian2， ZHANG Jun2**（1. Graduate School， Jinzhou Medical University， Liaoning Jinzhou 121001， China； 2. Department of Cardiothoracic Surgery Great Vessels， Taihe Hospital of Shiyan City， Hubei Shiyan 442008， China）

ABSTRACT A giant mediastinal tumor surgery for a patient with chronic renal insufficiency was explored under the mode of multidisciplinary diagnosis and treatment so as to provide suggestions for the standardized treatment of such disease.

KEy WORDS chronic renal insufficiency； mediastinal tumor； multidisciplinary diagnosis and treatment mode

目前對慢性腎臟病患者行外科手術(shù)的研究并不多，尤其是對于合并復(fù)雜的外科手術(shù)的文獻更鮮見報道，但臨床工作中這類患者并不少見，因此臨床缺乏該類疾病規(guī)范治療方案?？v膈腫瘤是胸部外科常見的一種疾病，多發(fā)生在成年人，由于縱膈腫瘤的組織來源不同，因此縱膈腫瘤的位置和臨床表現(xiàn)也存在復(fù)雜性和多樣性，臨床癥狀可表現(xiàn)為咳嗽、吞咽困難、心慌、胸悶等不適，甚至出現(xiàn)頭面部及上肢腫脹等靜脈回流障礙表現(xiàn)[1-2]。針對這種疾病的治療方式首選外科切除，但是需要進行充分的術(shù)前評估。2019年3月十堰市太和醫(yī)院胸心大血管外科收治了1名胸腔巨大腫瘤的患者，臨床表現(xiàn)為右側(cè)上肢及頭頸部腫脹明顯，胸部CT提示巨大上縱膈占位性病變。考慮患者腫瘤巨大，自幼有慢性腎小球腎炎病史，目前慢性臟臟病5期，長期規(guī)律行血液凈化治療，外科手術(shù)存在較大的難度和風(fēng)險。家屬手術(shù)意愿強烈，經(jīng)過全院多學(xué)科診療團隊（multiple disciplinary team， MDT）討論后行手術(shù)治療，以下報告該患者的基本病情和治療經(jīng)過。

1 病史特點

患者，女，39歲。因“確診腎病綜合征37年，右上肢腫脹3月余”入院；既往史：有腎性高血壓多年，最高血壓達170/110 mmHg。目前用藥：美托洛爾50 mg/次，2次/d。否認糖尿病病史，否認肝炎、結(jié)核病史；否認藥物、食物過敏史，無手術(shù)外傷史。體格檢查：體溫36.3℃，心率72 次/min，呼吸18次/min，血壓173/111 mmHg；發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，神情合作，正力體型。全身皮膚黏膜無皮疹出血點，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，頸軟，右上肢皮膚腫脹明顯，右上肺呼吸音無，右下肺呼吸音低，左肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢輕度水腫?；颊呷朐翰槟I功能肌酐1 000 μmol/L，擬在腎內(nèi)科行透析治療。住院期間行胸部CT檢查提示：縱隔占位壓迫上腔靜脈（圖1、圖2），請胸心大血管外科會診后轉(zhuǎn)科擬行縱膈腫瘤切除術(shù)?；颊呖v隔腫瘤巨大，有手術(shù)指征，但患者基礎(chǔ)病復(fù)雜，身體基礎(chǔ)條件差，請全院會診評估手術(shù)風(fēng)險后建議行手術(shù)治療，但圍術(shù)期風(fēng)險極高，充分告知患者及家屬病情及治療方案后?；颊呒覍僭赋袚?dān)風(fēng)險，要求手術(shù)。

2 治療經(jīng)過

患者采用全麻插管，患者左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。 右胸后外側(cè)切口，經(jīng)第5肋間切斷第5肋進胸，探查：胸腔無明顯粘連、積液，縱膈病變巨大，位于右側(cè)后上縱膈，類球形，直徑約8 cm，實性、質(zhì)地硬，活動度差，與后胸壁、胸膜頂及右上肺粘連緊密，右側(cè)無名靜脈受壓，上腔靜脈無明顯累及。仔細將右上肺從腫瘤表面剝離；胸腔鏡輔助下，沿瘤體包膜將其從胸壁上逐步細致分離，見瘤體包膜尚完整。結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)血管，完整切除腫瘤。充分止血，右上肺可見多處漏氣，予以間斷縫合修補。沖洗胸腔，以20 cm壓力膨肺，右上肺無明顯漏氣。徹底止血，以奈維覆蓋并用生物蛋白膠噴涂創(chuàng)面。右胸第2、7肋間處留置上下胸管各一根。以可吸收肋骨釘固定第5肋，清點對數(shù)后，常規(guī)關(guān)胸，術(shù)畢（圖3）。術(shù)后復(fù)查胸部CT提示如圖4～6所示。術(shù)后病檢提示：（右上縱隔腫物）海綿狀血管瘤伴出血、梗死，局灶累及周圍外周神經(jīng)組織。 免疫組化結(jié)果： Ki-67（-），CD34、CD31（血管+），Desmin（-）， SOX10（+），TTF-1（-），CD56（+），MBP（散在+），SOX2（-），NF（+）。本例患者術(shù)后病檢良性，手術(shù)不僅改善了患者的生存質(zhì)量，亦達到手術(shù)根治目的（圖7）。

3 討論

對于慢性腎臟病合并巨大縱膈腫瘤患者的診治，有以下幾點建議。

首先，對于腎功能不全的擇期手術(shù)患者，先從患者基礎(chǔ)身體條件進行評估，包括患者血壓、血常規(guī)生化、有無其他嚴重并發(fā)癥以及全身營養(yǎng)狀況。高血壓、高血脂是慢性腎臟病加重的危險因素，尤其是高血壓會加速慢性腎臟病的進展，術(shù)前須嚴格控制患者的血壓[3]，具體的方式包括：嚴格低鹽低脂飲食，配合使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑直到術(shù)前，不僅可以控制血壓，減少蛋白尿，還可以延緩腎臟損害[4]。去除貧血的病因，糾正貧血，將患者的血紅蛋白控制在110～120 g/L。血小板偏低的患者圍手術(shù)期增加了出血風(fēng)險[5]，術(shù)前糾正引起血小板減少的病因后可考慮輸注血小板，使得血小板在至少在50×109/L以上，對于涉及胸部的大手術(shù)血小板最好高于75×109/L，涉及神經(jīng)系統(tǒng)的手術(shù)血小板的要求更高。但對于因為免疫性血小板功能障礙和脾功能異常引起的血小板減少預(yù)防性輸注血小板效果不佳，最好先行?？浦委熆刂撇∏樵倏紤]外科手術(shù)。有文獻報道[6]，術(shù)中、術(shù)后輸注冷沉淀可以促進血小板聚集和粘附，從而促進凝血，這對于腎功能不全導(dǎo)致的血小板疾病可以減少出血風(fēng)險。腎功能不全的患者亦會出現(xiàn)靜脈血栓形成的風(fēng)險，一旦出現(xiàn)血栓堵塞肺動脈，就會形成肺動脈栓塞，患者就會出現(xiàn)胸痛、咳血、呼吸困難等一系列臨床癥狀，嚴重威脅患者生命，因此術(shù)前需要密切監(jiān)測患者凝血功能，必要時給予適當(dāng)?shù)目鼓幚?，但是術(shù)前使用阿司匹林的患者術(shù)前需停藥1周。

其次，術(shù)后早期行透析治療，如果情況允許，可以手術(shù)當(dāng)天行透析治療。本例患者術(shù)后第2天就請腎內(nèi)科行床旁透析，密切關(guān)注患者的血氣、電解質(zhì)變化、尿素、肌酐以及其他透析過程中各項指標(biāo)的變化。術(shù)中麻醉藥物的使用以及術(shù)后用藥，需嚴格控制腎毒性藥物的使用，由于多數(shù)藥物通過腎臟代謝，對于腎功能不全的患者會出現(xiàn)嚴重的藥物蓄積，需要實時對用藥劑量進行調(diào)整。如果能達到替代效果，盡量選擇通過肝臟代謝的藥物。一般在透析時會使用抗凝劑預(yù)防體外循環(huán)時形成血栓，但是對于腎功能不全的出血傾向的患者在行透析時使用低分子肝素等會增加出血風(fēng)險[7]。枸櫞酸抗凝目前主要用于出血傾向的持續(xù)性透析患者，其抗凝機制是通過絡(luò)合濾器血液中離子鈣，生成枸櫞酸鈣，從而抑制凝血過程的進行，達到抗凝目的，其體外循環(huán)抗凝作用較少增加患者出血風(fēng)險，被《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》推薦為局部高危出血風(fēng)險的急性腎損傷患者血液透析首選抗凝方法[8]。

最后，注意患者的營養(yǎng)評估。針對患者的營養(yǎng)評估應(yīng)該貫穿患者本次住院的全過程，入院就開始從患者每日食物攝入情況、生化指標(biāo)以及患者整體的主觀方面進行全面評估，針對患者的營養(yǎng)狀況設(shè)計個體化的食譜以及靜脈營養(yǎng)方案。尤其是嚴格篩選蛋白質(zhì)的攝入種類，減少蛋白的攝入可以減輕腎功能不全引起的并發(fā)癥，亦可延緩腎功能不全進展和惡化[9]，因此需要精選富含人體必須氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，須同時保證充足的熱量攝入減少蛋白質(zhì)被分解代謝。

參考文獻

[1] 徐慶元， 溫劍虎. 115例原發(fā)性縱膈腫瘤的外科治療分析[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志， 2014， 23（4）： 395-397.

[2] Kaga K， Hida Y， Nakada-Kubota R， et al. Reduced port videoassisted thoracoscopic surgery using a needle scope for lung andmediastinal lesions[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013， 17（2）： 268-272.

[3] 陳超， 武德梅. 慢性腎衰竭住院患者高血壓的相關(guān)性診治分析[J]. 臨床合理用藥雜志， 2014， 7（8B）： 85-86.

[4] 徐瓏嫣. 貝拉普利聯(lián)合纈沙坦治療高血壓合并腎功能不全的臨床體會[J]. 數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志， 2014， 27（5）： 570.

[5] Nakatsu T， Tamura N， Yanagi S， et al. Hemorrhage as a lifethreatening complication after valve replacement in endstage renel disease patiens[J]. Gen Thorac Cardiovasc， 2015， 63（7）： 386-394.

[6] 鄭毅， 李祺熠， 馮培芳， 等. 急性大面積肺動脈栓塞治療方法及研究進展[J]. 血管與腔內(nèi)血管外科雜志， 2018， 4（3）： 270-274.

[7] 馬馳騁， 蘆昌慧， 劉愛軍， 等. 在肝素抗凝的連續(xù)腎臟替代治療中活化部分凝血活酶時間適宜時間的研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2010， 13（6C）： 1992-1993； 1996.

[8] 覃英鐠， 劉煥皓. 枸櫞酸抗凝劑用于血液凈化的臨床研究進展[J]. 藥物評價研究， 2018， 41（5）： 929-933.

[9] 趙黎君， 黃頌敏. 低蛋白飲食治療腎病的研究進展[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2014， 43（3）： 374-376.