顧婷婷 姚莉
摘 要 目的:探討b-受體阻滯劑在心律失常合并哮喘患者中的應(yīng)用。方法:臨床藥師參與1例在治療過程中使用b-受體阻滯劑的心律失常合并哮喘患者的用藥方案的制訂與用藥監(jiān)護(hù)。結(jié)果:對于呼吸道風(fēng)險高于心血管獲益的患者,可以選用伊伐布雷定或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑地爾硫?作為其替代治療藥物。結(jié)論:臨床藥師應(yīng)運(yùn)用臨床及藥學(xué)知識,幫助醫(yī)師制訂個體化用藥方案,以體現(xiàn)工作價值。
關(guān)鍵詞 b-受體阻滯劑 心律失常 哮喘 伊伐布雷定
中圖分類號:R562.25; R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:C 文章編號:1006-1533(2019)21-0062-04
Bronchial asthma meets β-blocker
GU Tingting1*, YAO Li2
(1. Department of Pharmacy, Hami Central Hospital, Xinjiang Hami 839000, China; 2. Department of Pharmacy, Traditional Chinese Medicine Hospital affiliated to Xinjiang Medical University, Urumchi 830000, China)
ABSTRACT Objective: To explore the application of b-blocker in patients with arrhythmia and asthma. Methods: Clinical pharmacists were involved in the development of medication regimen and medication monitoring of a patient using betablocker for the treatment of arrhythmia and asthma. Results: For patients whose respiratory risk is higher than cardiovascular benefit, ivabradine or diltiazem, a non-dihydropyridine calcium channel blocker, may be used as an alternative treatment. Conclusion: Clinical pharmacists are expected to apply their clinical and pharmaceutical knowledge to assist the physicians in developing individualized medication regimens so as to realize their professional value.
KEy WORDS beta-blocker; arrhythmia; asthma; ivabradine
b-受體阻滯劑是治療心律失常的主要藥物之一,其藥理作用與其競爭性抑制b-受體密切相關(guān),支氣管哮喘患者使用b-受體阻滯劑則可能誘發(fā)哮喘的發(fā)作,因此,臨床醫(yī)生對于哮喘患者使用b-受體阻滯劑存在一定的顧慮,本文對1例哮喘伴心律失常竇性心動過速患者的b-受體阻滯劑藥物治療進(jìn)行分析,分析在哮喘伴心律失常治療過程中藥物的選擇及注意事項。
1 病例簡介
患者,女,67歲,體重53 kg,身高160 cm。既往有高血壓病史,反流性糜爛性胃炎病史。2年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,咳痰、白痰,氣喘氣憋,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行肺CT檢查,診斷“慢性支氣管炎”予對癥治療(具體不詳),癥狀好轉(zhuǎn)后出院。癥狀反復(fù)發(fā)作,多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以對癥治療(具體不詳)。3 d前自覺氣喘氣憋不適癥狀加重,活動后氣喘明顯,不能活動。入院前長期口服硝苯地平控釋片(30 mg qd),間斷使用信必可(320 mg/9 mg 1吸 bid)。入院癥見:患者神志清,精神欠振,咳嗽,咳痰、白痰,氣喘氣憋,胸悶,活動受限,無胸痛,無頭暈頭痛,胃疼胃脹,納差,不思飲食,二便正常,2個月體重減輕4 kg。
輔助檢查:免疫球蛋白E測定186.50 IU/ml,提示過敏反應(yīng);淋巴細(xì)胞14.80%,單核細(xì)胞2.10%,中性粒細(xì)胞80.40%,嗜酸細(xì)胞20.40%;單核細(xì)胞絕對值0.70×109/L,嗜酸細(xì)胞絕對值1.72×109/L,C-反應(yīng)蛋白15.00 mg/L。肺功能:①中度混合性肺通氣功能障礙;②支氣管舒張試驗示陽性;常規(guī)心電圖示竇性心動過速;24 h動態(tài)心電圖示竇性心動過速,偶發(fā)房性早搏,ST-T未見異常改變,心率變異性降低;24 h動態(tài)血壓檢測示夜間收縮壓負(fù)荷超過正常范圍40%以上。
入院診斷:支氣管哮喘急性發(fā)作、心律失常。
2 藥師干預(yù)
入院后因心率偏快(110~120次/min),請心內(nèi)科會診,給予口服比索洛爾片2.5 mg qd,患者服藥后出現(xiàn)咳嗽,胸悶,氣喘加劇等支氣管哮喘大發(fā)作癥狀,醫(yī)師給予甲強(qiáng)龍靜脈滴注,癥狀得到緩解。藥師仔細(xì)詢問患者近期用藥情況,了解到患者入院前曾使用b-受體阻滯劑后,出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣喘等癥狀,并且患者入院前未規(guī)律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑。藥師將情況反饋給醫(yī)師,認(rèn)為患者對b-受體阻滯劑耐受性差,繼續(xù)使用比索洛爾的呼吸道風(fēng)險可能高于心血管系統(tǒng)獲益,并建議醫(yī)師停用比索洛爾,改用伊伐布雷定片(5 mg bid)或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑地爾硫?膠囊(90 mg qd)減慢心率,同時,囑患者規(guī)律使用吸入制劑;調(diào)整患者哮喘治療的長期用藥方案為布地奈德福莫特羅粉吸入劑(320 mg/9 mg′60吸 1吸 bid),孟魯司特鈉片(10 mg qd)?;颊叱鲈簳r,血壓控制達(dá)標(biāo),哮喘癥狀緩解,心率98次/min。
3 分析
病例中患者有高血壓病史并伴有心率長期偏快,根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》推薦,b-受體阻滯尤其適用于合并有心律失常的高血壓患者,它可以在有效地降低血壓的同時控制心室率。結(jié)合病例,患者明確診斷為支氣管哮喘,使用b-受體阻滯劑在易患支氣管痙攣的患者中(例如支氣管哮喘)出現(xiàn)呼吸短促(呼吸困難),有誘發(fā)哮喘發(fā)作的風(fēng)險,有薈萃分析和綜述表明[1-2],對于具有應(yīng)用b-受體阻滯劑適應(yīng)證且合并有支氣管哮喘的患者,盡量選擇高選擇性b1-受體阻滯劑和盡可能小的劑量是保障患者安全性的有力措施。也有研究[3]提示,比索洛爾的相對b1/b2選擇性為120∶1,美托洛爾的相對b1/b2選擇性為75∶1,因此選用比索洛爾具有更大優(yōu)勢,以降低呼吸道風(fēng)險。
b-受體阻滯劑對哮喘患者不利的證據(jù)主要來自于一些小規(guī)模的研究或病例分析[3]。但有研究表明[4]長期使用b-受體阻滯劑會引發(fā)支氣管保護(hù)作用如炎癥和黏液增生減少。另一項研究證實[5],大部分輕度哮喘患者對劑量漸增的b-受體阻滯劑持續(xù)治療耐受性良好,其氣道高反應(yīng)性可能得到改善。有學(xué)者提出,b-受體阻滯劑治療哮喘是完全可能的,甚至可能成為難治性哮喘的治療藥物。其理由是,長期應(yīng)用b-受體激動劑可使腎上腺素能受體下調(diào)、敏感度下降,從而導(dǎo)致哮喘不易控制,氣道反應(yīng)性惡化。長期應(yīng)用b-受體阻滯劑可使腎上腺素能受體上調(diào),而使哮喘患者獲益[6]。,伊伐布雷定控制心率的同時,不會增加哮喘發(fā)作的風(fēng)險。
4 討論
本例患者為支氣管哮喘中度急性發(fā)作,伴有竇性心動過速,根據(jù)說明書本例患者可選擇的b-受體阻滯劑有:比索洛爾,美托洛爾。根據(jù)文獻(xiàn),本例患者可選擇高選擇性b1-腎上腺受體阻滯劑比索洛爾。因此,醫(yī)生選用比索洛爾是合理的。
患者服用富馬酸比索洛爾片半片后出現(xiàn)哮喘癥狀加重,藥師分析可能的原因有以下兩點:①患者遵醫(yī)囑使用b2-受體激動劑舒張支氣管;②患者本身個體差異。本例患者對比索洛爾較敏感,使用后氣道高反應(yīng)性增加,不能耐受b-受體阻滯劑。
b-受體阻滯劑是治療心律失常的主要藥物之一,可抑制竇房結(jié)細(xì)胞舒張期去極化速度及異位節(jié)律點興奮,延長竇房結(jié)相對不應(yīng)期并降低其傳導(dǎo)速度,延緩心肌復(fù)極過程;其對疼痛、甲亢、發(fā)熱等多種因素引起的竇性心動過速,減慢心率效果良好,對陣發(fā)性室性、室上性心動過速,各種折返型心動過速,房性、交界性及室性早搏,如無禁忌證(病竇、傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、低電壓、休克等)可選用b-受體阻滯治療[7]。對于心律失常合并支氣管哮喘的患者,b-受體阻滯劑的選擇須更加謹(jǐn)慎。對b1-受體選擇性高的比索洛爾可以應(yīng)用于輕中度哮喘患者,但仍需要密切觀察患者癥狀,若出現(xiàn)癥狀惡化,則需要停用b-受體阻滯劑。
對于禁忌或不能耐受b-受體阻滯劑的哮喘患者,伊伐布雷定是非常有希望的藥物,其通過選擇性和特異性抑制心臟起搏I(xiàn)f電流而降低心率,并且只特異性對竇房結(jié)起作用,對心房、房室或者心室傳導(dǎo)時間未見明顯影響,而且值得關(guān)注的是其對心率的影響耐受性很好,5~7.5 mg、每日2次的給藥劑量可以減慢心率25~40次/min,控制心率的同時不會誘發(fā)哮喘發(fā)作。幾項小樣本的病例研究報告伊伐布雷定可減慢心率、改善生活質(zhì)量[8]。
5 結(jié)果
入院治療后,患者心率未得到控制并且出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作癥狀,通過藥師干預(yù),醫(yī)師采納藥師意見,停用b-受體阻滯劑,更換為伊伐布雷定控制心率,由于作用機(jī)制不同,伊伐布雷定在控制心率的同時又不增加哮喘發(fā)作的風(fēng)險。更換治療方案后,患者出院心率控制為98次/min,哮喘癥狀控制穩(wěn)定。
6 藥學(xué)監(jiān)護(hù)
6.1 詳細(xì)了解患者病情
對于使用b-受體阻滯劑的患者,需要詳細(xì)了解患者既往病史,尤其需要了解患者有無b-受體阻滯劑禁忌證:二至三度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、周圍血管病、糖耐量減低等。應(yīng)詳細(xì)了解患者哮喘病情的變化,如哮喘是否處于發(fā)作期、哮喘發(fā)作的程度、目前肺功能情況,以及是否規(guī)律使用哮喘治療藥物。藥師在該患者入院第4天藥學(xué)查房時補(bǔ)充了患者入院前遺漏的用藥史,將患者曾使用b-受體阻滯劑后引發(fā)哮喘發(fā)作的信息反饋給醫(yī)師,醫(yī)師及時停用b-受體阻滯劑并調(diào)整患者的治療方案。
6.2 輔助醫(yī)師調(diào)整治療方案
當(dāng)患者不耐受b-受體阻滯劑時,應(yīng)提供給醫(yī)師其他可選的用藥方案。對該病例,藥師建議醫(yī)師可以選用伊伐布雷定片或地爾硫?膠囊控制心率,醫(yī)師采納藥師意見,調(diào)整了治療方案。
6.3 指導(dǎo)患者正確用藥
應(yīng)向患者詳細(xì)介紹伊伐布雷定的益處和潛在風(fēng)險,以取得患者的理解和配合,從而提高患者用藥的依從性。對心律失常合并哮喘的患者,在使用伊伐布雷定前,應(yīng)告知患者它的益處和風(fēng)險,若服藥后出現(xiàn)明顯的不適和心臟疾病,應(yīng)及時尋求醫(yī)師、藥師的幫助,以便調(diào)整治療方案。
6.4 指導(dǎo)患者及家屬做好自我監(jiān)護(hù)
應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬注意觀察血壓、心臟疾病、眼部疾病、血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及原患疾病的變化情況等,以及時調(diào)整用藥。
6.5 出院指導(dǎo)
使患者重視伊伐布雷定對血壓、心率、眼部及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的影響;了解自我監(jiān)護(hù)和定期復(fù)查的重要性;告知患者伊伐布雷定需要檢測心率控制情況,以便進(jìn)行劑量調(diào)整,推薦起始劑量為5 mg、一日2次,隨餐服用;治療兩周后,如患者靜息心率持續(xù)高于60次/min,則需要將劑量增加至7.5 mg、一日2次;若心率持續(xù)低于50次/min或者心動過緩癥狀持續(xù)存在,則必須停藥。建立長期的隨訪機(jī)制,對心律失常合并有支氣管哮喘的患者,應(yīng)定時隨訪,了解患者病情及藥物的療效及不良反應(yīng);患者出院時提供醫(yī)師或藥師的聯(lián)系方式,以便患者咨詢及就診。
7 總結(jié)
張衛(wèi)東[5]在研究中提出,當(dāng)b-受體阻滯劑應(yīng)用于哮喘患者時:①b-受體阻滯劑僅推薦用于輕中度哮喘患者,且近期病情穩(wěn)定,沒有病情惡化的趨勢;②應(yīng)選擇高選擇性的b1-受體阻滯劑,如比索洛爾;③通常初始治療應(yīng)采用小劑量的短效b-受體阻滯劑,并密切觀察患者臨床癥狀,若患者耐受性良好,即可給予長效口服制劑,對于劑量的調(diào)整需要在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下緩慢增加,建議2~4周增加一次劑量;④對于癥狀輕度惡化的患者,若使用吸入或口服激素后可以迅速緩解哮喘癥狀,可以不停用b-受體阻滯劑;若患者癥狀明顯惡化或需要住院治療時,最好減量或停用b-受體阻滯劑;但需要注意的是,b-受體阻滯劑應(yīng)逐漸減量,不能驟停,以免引起血壓升高或誘發(fā)急性冠狀動脈事件。
總結(jié)臨床藥師對于此類患者須進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的要點:①患者哮喘發(fā)作的程度;②患者抗心律失常藥物的選擇及推薦;③藥物的給藥方法及劑量;④患者使用藥物后臨床療效及不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)。
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