李志祥，錢軍，張立功，朱超

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 腫瘤外科，安徽 蚌埠 233000）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma,PTC）是甲狀腺癌中最為常見類型，以分化程度高，腫瘤生長緩慢，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高為特點[1-3]。目前對于PTC的治療以甲狀腺全切并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（central lymph node dissection,CLND）為主[4-5]，對于未發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移（cN0）的患者切除尚有爭議，但有學者[6-9]指出切除目前仍是臨床cN0患者最好的選擇。不過實際進行切除時往往會忽視右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)的切除，導致患者術后復發(fā)。本研究就PTC右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)（VIb）轉(zhuǎn)移的危險因素和徹底清掃的預后進行前瞻性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年3月—2015年3月在我院我科確診為PTC并接受初次手術的患者238例為研究對象，其中男49例，女189例；年齡36～50歲，平均年齡為（43.12±6.33）歲?；颊吲R床病史資料完整，患者及家屬知情同意，醫(yī)院倫理委員會同意批準。依據(jù)美國甲狀腺協(xié)會TNM分期標準[10]，I/II期79例，III/IV期159例，淋巴結(jié)陽性（cN1）35例，cN0203例。

1.2 納入與排除標準[11]

納入標準：⑴臨床檢查、影像學檢查未提示甲狀腺腫瘤出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；⑵術前穿刺或術后病理學活檢確診為PTC；⑶初次接受頭頸部手術；⑷無球麻痹癥狀及聲音嘶啞；⑸配合治療且資料完整。排除標準：⑴合并其他惡性腫瘤；⑵合并全身臟器和/或系統(tǒng)疾病而難以耐受手術；⑶甲狀腺亢進；⑷哺乳期或妊娠女性。

1.3 治療方法

所有患者行術前常規(guī)檢查，檢查是否有球麻痹癥狀、聲音嘶啞等。所有患者均行病灶側(cè)甲狀腺全切并同側(cè)CLND，若累及雙側(cè)，則行雙側(cè)甲狀腺全切并CLND，35例淋巴結(jié)臨床分期為cN1期患者同時行選擇性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃（頸側(cè)III、IV區(qū)見轉(zhuǎn)移，II、V區(qū)未見明確轉(zhuǎn)移時，清掃IIa、III、IV區(qū)，當IIa區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或≥2個區(qū)域出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時，應清掃IIb區(qū)，其余情況清掃IIa、III、IV和Vb區(qū)）[12-13]，手術切除的標本立即送我院病理科做病理檢查。淋巴結(jié)清掃手術過程可見圖1。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床病理指標記錄腫瘤長徑、腫瘤浸潤情況、TNM分期、淋巴結(jié)分期、腫瘤數(shù)量、頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、合并其他甲狀腺疾病情況、切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量和術后住院時間等。

1.4.2 近期療效術后1年患者自覺癥狀改善且Karnofsky評分≥10分為顯效，自覺癥狀好轉(zhuǎn)且Karnofsky評分升高1～10分為有效，自覺癥狀未見好轉(zhuǎn)且Karnofsky評分無升高或降低為無效。

1.4.3 隨訪術后3年通過隨訪（復診、電話、微信和短信等方式）記錄所有患者復發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

圖1 1例女性cN1 PTC患者行病灶側(cè)甲狀腺全切，CLND，清掃IIa、III、IV區(qū)（頸側(cè)III、IV區(qū)見轉(zhuǎn)移，II、V區(qū)未見明確轉(zhuǎn)移） A：暴露神經(jīng)淺層淋巴組織；B：行甲狀腺全切；C：清掃IIa、III、IV區(qū)淋巴結(jié)Figure1 Thyroidectomy of the involved side,ipsilateral CLND,and clearance of the IIa,III,IV lymph nodes (the metastasis present in the III and IV regions of the neck,and no obvious metastasis in the II and V regions)in one female PTC cN1 patients A:Exposure of the superficial lymphoid tissue；B:Thyroidectomy；C:Clearance of the IIa,III,IV lymph nodes

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和性別等比較用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic分析，檢驗水準（α）為0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 PTC患者基本資料

238例PTC患者中，cN135例，cN0203例，腫瘤長徑≥1 cm 79例，＜1 cm 159例，腫瘤浸潤腺內(nèi)型203例，腺外型35例，腫瘤單發(fā)181例，多發(fā)57例，VIa淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移108例，VIb淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移67例，頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例，合并甲狀腺疾病76例，切口長度（6.2±0.5）cm，手術時間（98.7±15.4）min，術中出血量（51.3±6.8）mL，術后3 d引流量（41.3±10.7）mL，術后住院時間（5.2±1.5）d。

2.2 PTC患者頸測部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

c N 0組和c N 1組分別有94例（46.31%，94/203）和33例（94.29%，33/35）出現(xiàn)中央亞區(qū)（VIa、VIb）和（或）頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（頸側(cè)部II、III、IV和V區(qū)任何一區(qū)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=27.615，P=0.000）（表1）。

2.3 影響VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，VIb亞區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者與未轉(zhuǎn)移患者的腫瘤長徑、腫瘤浸潤情況、淋巴結(jié)分期、腫瘤數(shù)量和VIa淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）（表2）。

表1 cN0和cN1患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布情況[n（%）]Table1 Distributions of cervical lymph node metastases in cN0 and cN1 patients [n (%)]

2.4 影響VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

將單因素統(tǒng)計存在差異的腫瘤長徑、腫瘤浸潤情況、淋巴結(jié)分期、腫瘤數(shù)量和VIa淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況作為自變量納入Logistic回歸分析，影響VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素有腫瘤長徑、腫瘤浸潤情況、淋巴結(jié)分期、腫瘤數(shù)量和VIa淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（均P＜0.05）（表3）。

2.5 近期療效

238例患者術后1年顯效102例，有效97例，無效39例，總有效為199例（83.61%）。

2.6 術后不良反應及隨訪復發(fā)情況

術后無1例損傷喉返神經(jīng)?；颊咝g后3年復發(fā)率為3.4%（8/238），復發(fā)中位數(shù)為26.3個月，隨訪至今，尚無腫瘤遠處轉(zhuǎn)移和患者死亡。

表2 VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關危險因素的單因素分析[n（%）]Table2 Univariate analysis of factors for VIb lymph node metastasis [n (%)]

表3 VIb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關危險因素的多因素分析Table3 Multivariate analysis of factors for VIb lymph node metastasis

3 討 論

甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）在人體惡性腫瘤中所占比例約1%，每年的發(fā)病率為（0.5～10）/10萬，高居頭頸部惡性腫瘤的首位。而PTC又是TC中最為常見的一種組織學類型，約占TC的60%～70%，好發(fā)于≤40歲的女性，生長較為緩慢，病死率低，生存期較長，因此預后相對較好，但是其局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，這對PTC的長期療效帶來挑戰(zhàn)，故臨床醫(yī)生對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重視程度逐年提升[14-16]。

PTC最常見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位是中央組淋巴結(jié)，中央組淋巴結(jié)因其位置隱蔽，術前難以可靠評估，多數(shù)患者在術前體查和影像學檢查中難以判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這使得cN0患者中央組淋巴結(jié)有較高的陽性率，在本研究中，cN0檢出淋巴結(jié)陽性的病例率為46.31%，接近50%，提示即使是cN0患者也應該注意其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[17-18]。中國最新版甲狀腺癌診治指南指出[11]：對于cN0患者同時具有高危因素，如存在T3病變、T4病變、多灶癌及家族史等主張行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，對于不伴有高危因素者，可以個體化處理，但指南對于cN0患者是否應實行淋巴結(jié)清掃術沒有明確的規(guī)定，業(yè)內(nèi)存在較多爭議[19-22]，也有學者擔心患者出現(xiàn)隱匿的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且隱匿的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為40%，故行淋巴結(jié)清掃；反對者則認為頸部淋巴結(jié)的清掃費時費力，如果盲目地對沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進行淋巴結(jié)清掃，不僅影響原本的淋巴結(jié)生理功能而且還浪費醫(yī)療資源，而對于存在隱匿的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而未行淋巴結(jié)清掃術的患者，可在術后運用131I進行放療，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不會影響遠期存活率。但高慶坤等[9]在PTC區(qū)域淋巴結(jié)清掃與131I治療的對比分析中提出，131I術后放療治療費用大，住院時間長，尚有10%的患者多次治療效果欠佳，不建議131I作為術后常規(guī)治療手段，由此可見，對于cN0患者是否應實行淋巴結(jié)清掃術暫無統(tǒng)一說法[23-25]。本研究結(jié)果表明，cN0組中共有94例（46.31%）出現(xiàn)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，較cN1組33例（94.29%）明顯減少，說明PTC的淋巴結(jié)陽性率較高，再加上部分PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為隱蔽，術前檢查并不完全可靠，這也是目前依然把原發(fā)灶根治術+同側(cè)頸CLND作為一種有效的術式的原因[10]，可以減少復發(fā)風險，降低二次手術相關的并發(fā)癥，有助于后續(xù)治療。本研究采用甲狀腺切除及CLND的隨訪情況的觀察發(fā)現(xiàn)，患者術后3年復發(fā)率為3.4%（8/238），復發(fā)中位數(shù)為26.3個月，無腫瘤遠處轉(zhuǎn)移和患者死亡案例，該結(jié)果與文獻[26-28]報道類似，提示進行右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)清有效地堅持無瘤原則，預后也是良好的。

在行CLND時，值得注意的是，因為解剖的不同，使得左右兩側(cè)的淋巴結(jié)分布有所不同，。左側(cè)氣管旁淋巴結(jié)位于喉返神經(jīng)的淺部，但是右側(cè)淋巴結(jié)群被喉返神經(jīng)從中間穿過，形成淺和深兩層。在實際清掃中，右側(cè)深層氣管旁淋巴結(jié)因其位置較深，往往被忽略，從而導致CLND不夠完整徹底，這或增加患者術后復發(fā)率，導致預后不良[29-30]。因此，本研究對PTC右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)清掃進行前瞻性分析，明確右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾個危險因素，提升醫(yī)務工作者對其的重視程度。本次研究經(jīng)單因素和Logistic多因素分析顯示，影響VIb亞區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素有腫瘤長徑、腫瘤浸潤情況、淋巴結(jié)分期、腫瘤數(shù)量、VIa淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、瘤體本身的性質(zhì)（大小、浸潤情況和數(shù)量）和頸部淋巴結(jié)浸潤情況（臨床分期、VIa亞區(qū)）是右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)的危險因素：腫瘤最大徑越大，發(fā)生同側(cè)與對側(cè)氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率增大，與單發(fā)病灶比，多發(fā)病灶發(fā)生更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使微小癌（最大徑＜1 cm）的多發(fā)病例也傾向出現(xiàn)深層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較大，提示多發(fā)病灶是影響VIb亞區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。上述因素的出現(xiàn)將說明腫瘤惡性行為較高，應該在術中盡量完整切除VIb亞區(qū)，預防性地切除，盡量對深層淋巴結(jié)進行切除，本研究結(jié)果與文獻[12-13]報道相似。

綜上所述，PTC右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)清掃應該得到重視，尤其是在腫瘤呈現(xiàn)出較高的惡性行為時。雖然此手術難度較大，操作不得當，容易損傷喉返神經(jīng)，但是為使得患者能夠有較好的預后，醫(yī)務工作者應努力提高手術水平，保證中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)得以完整而徹底地切除。