呂承洲，李永超，董文武，邵亮，張大林，張挺，王志宏，賀亮，張平，張浩

（1.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 甲狀腺外科，遼寧 沈陽110001；2.北京清華長庚醫(yī)院 心臟外科，北京 102218）

甲狀腺疾病是外科常見病，隨著手術技巧的不斷提高，手術并發(fā)癥已明顯降低，但如術后出血等嚴重并發(fā)癥仍存在一定比例[1]。術后出血容易出現(xiàn)呼吸困難和窒息，甚至危及生命，早期診斷和及時治療非常關鍵。本文總結分析了43例甲狀腺術后出血再次手術探查止血患者的臨床資料，旨在對甲狀腺術后出血的預防和診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院甲狀腺外科2013年1月—2018年6月行甲狀腺手術的10226例患者的患者臨床資料。入選標準：頸部引流呈血性伴引流量進行性增多，或引流量未增多但伴有頸部腫脹、氣道壓迫癥狀，臨床診斷術后出血，并行血腫清除手術的患者。最終納入43例（43/10226，0.42%）甲狀腺術后出血再次手術探查止血的患者。男21例，女22例；年齡14～74歲，平均年齡49.4歲。術前檢查血常規(guī)、凝血功能均正常，無甲狀腺功能亢進和長期服用阿司匹林等抗凝、抗血小板藥物者，均無高血壓病史。初始手術均在全身麻醉下進行，行部分/次全切除9例，大于一側腺葉切除但不包含頸側區(qū)淋巴結清掃25例，伴頸側區(qū)淋巴結清掃9例。術后診斷：甲狀腺乳頭狀癌22例，結節(jié)性甲狀腺腫15例（含胸骨后甲狀腺腫3例），甲狀腺腺瘤5例，亞急性甲狀腺炎1例。

1.2 再出血的治療

局麻或全麻下打開切口，先初步清除存積血塊，然后用生理鹽水沖洗并清除組織間隙內的血塊，仔細尋找出血點并結扎或縫扎。血腫清除術后常規(guī)留置引流并應用抗生素預防感染。

1.3 統(tǒng)計學處理

計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 出血時間

本組43例患者發(fā)現(xiàn)術后的出血時間為79～1382 min，中位出血時間為213 min，術后6 h內出血32例（74.4%），6～12 h出血8例（18.6%），12 h后出血3例（7.0%）。

2.2 臨床表現(xiàn)、出血部位及轉歸

局部麻醉下探查止血41例，2例患者因無法耐受疼痛改由全身麻醉探查止血。以帶狀肌表面為界將出血部位分為帶狀肌淺層出血和深層出血兩組，對應的臨床表現(xiàn)見表1，淺層出血以頸部瘀斑表現(xiàn)占多數(shù)，深層出血以咽喉部不適表現(xiàn)居多，但差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。進一步將淺層出血及深層出血的出血部位進行細化，將解剖相近或處置方式相近的部位合并歸納見表2。所有43例患者進行一次探查止血后均未再次發(fā)生出血，切口甲級愈合出院。

表1 術后出血臨床表現(xiàn)

表2 出血部位

3 討 論

頸部組織間隙相對封閉狹小，當甲狀腺術后積血超過80 mL時即可明顯壓迫氣管，引起不同程度的呼吸困難甚至窒息，重者可危及生命[2]。甲狀腺術后出血的發(fā)生率在0.43%～4.39%之間[3-4]。本組出血發(fā)生率為0.42%，與相關報道相近。甲狀腺術后出血大多數(shù)發(fā)生在術后24 h內，且多集中出現(xiàn)在術后6 h內[5-7]，也有發(fā)生在術后24 h以后的報道[8-11]。本組患者術后第一個6 h之內發(fā)生出血32例（74.4%），術后第二個6 h內的出血為8例（18.6%），術后12 h內出血共占93.1%，余3例均發(fā)生在術后24 h之內，提示術后12 h內發(fā)生出血比重較大，尤其第一個6 h內應密切觀察患者病情變化。

本組帶狀肌淺層出血共28例（65.1%），帶狀肌淺層出血主要臨床表現(xiàn)為局部腫脹（25例）和頸部瘀斑（18例），其中頸部瘀斑的發(fā)生率比深層出血高，而切口滲血及氣管或咽喉部不適較少見。僅2例淺層出血的患者亦出現(xiàn)了咽喉部異物感、咳嗽等表現(xiàn)，可能是皮瓣下積血因壓力過大，經(jīng)由頸白線間滲入帶狀肌深層引發(fā)。

淺層出血部位主要在頸前靜脈及其屬支上，游離皮瓣時因牽拉部分小血管，在張力下與纖維條索不易鑒別，單極電刀切斷后會因彈性回縮入組織內不易發(fā)現(xiàn)，重開放時會有出血風險。頸前靜脈、胸鎖乳突肌表面的靜脈血管的屬支損傷易導致術后出血，手術結束前可用濕紗布輕擦拭皮瓣及帶狀肌表面，可顯示一些止血不可靠的部位。術后發(fā)現(xiàn)出血后，可嘗試對頸部進行局部壓迫保守治療，若對某處進行壓迫可減緩出血速度時，提示出血點可能位于此處皮瓣下。

深層出血因血腫刺激或壓迫氣管可出現(xiàn)咽喉部的不適癥狀，如咳嗽、壓氣感、呼吸費力、吞咽困難等癥狀的發(fā)生率較淺層出血更高。深層出血在后期也可出現(xiàn)頸部瘀斑，可能是積血通過帶狀肌之間的間隙滲出至皮瓣下導致。

肌肉張力的變化可使血凝塊脫落而導致出血，對腫物體積較大影響操作而需要切斷帶狀肌的患者，應注意肌束間的滋養(yǎng)血管止血，術畢前應將其恢復解剖位置并仔細縫扎止血。腺體表面的血管及上、下極動靜脈，上動脈出血洶涌易危及生命[12]，要保證確實止血。頸側區(qū)淋巴結清掃術后也不建議戳創(chuàng)胸鎖乳突肌放置引流[13]。腺體表面的血管斷端在斷面縫合時建議一并縫扎，喉返神經(jīng)入喉處的小血管也不建議過度信任能量器械，必要時還需絲線結扎。

甲狀腺術后出血除上述術中止血不確切的因素外，患者自身的因素亦不可忽視[14-16]。高血壓、凝血功能異常以及術后咳嗽、嘔吐等因素均可能增加術后出血的風險，要積極對癥處置并治療原發(fā)病。有研究[17-18]表明麻醉后收縮壓超過150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）與甲狀腺手術后出血風險增加有關。圍手術期使用抗凝劑、抗血小板藥物或患有凝血疾病的患者，術后出血風險明顯增加[8,19-20]，術前應仔細詢問有無應用影響凝血功能的藥物，是否存在血液系統(tǒng)疾病。手術結束后拔除氣管插管時應避免嗆咳，平穩(wěn)的術后蘇醒對減少甲狀腺術后出血較為重要[21-22]，還可以請求麻醉醫(yī)生增加氣管內壓，以便識別潛在的出血點[23]。

對于引流通暢、頸部腫脹較輕且無明顯不適的淺層出血者，筆者認為可采用局部壓迫止血等方法暫時保守治療，并密切觀察患者呼吸狀態(tài)及局部變化情況，如張力進行性增大，疼痛加重，伴壓迫感或呼吸費力者則應立即行手術探查。深層出血由于易出現(xiàn)窒息且血腫吸收較慢，易繼發(fā)感染，主張手術探查。對于嚴重呼吸困難的患者應立即于床旁敞開切口減輕血腫對呼吸道的壓迫，敞開切口后呼吸癥狀仍未緩解者應考慮是否存在雙側喉返神經(jīng)麻痹或喉痙攣的可能，可于床旁行環(huán)甲膜穿刺或緊急氣管切開緩解窒息，為搶救爭取時間。

綜上所述，甲狀腺術后出血發(fā)生時間最常見于術后6 h，頸部瘀斑、氣管或咽喉部不適等臨床表現(xiàn)可協(xié)助定位出血的位置，除少部分病情較輕且穩(wěn)定的患者外，建議積極探查止血。