國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（湘雅），中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟

日間手術(shù)是指以往需要住院治療多日的外科疾病，通過優(yōu)化診療流程以及在圍手術(shù)期實(shí)施加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，轉(zhuǎn)變?yōu)槟茉? d（24 h）內(nèi)完成入院、手術(shù)及出院的臨床治療模式[1-2]。早在1905年，英國Nicoll[3-4]報(bào)道了近9000例患唇裂、疝、畸形足和乳突疾病的兒童日間手術(shù)。近20年來，隨著外科技術(shù)、尤其是微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和圍手術(shù)期理念的改變，日間手術(shù)在歐美發(fā)達(dá)國家占擇期手術(shù)的比例已超過70%[5-6]。我國日間手術(shù)起步較晚，目前，部分日間手術(shù)開展較成熟的醫(yī)院其日間手術(shù)比例已占擇期手術(shù)的25%左右[7]?；颊邚娜臻g手術(shù)模式的獲益包括更早回歸到舒適的家庭環(huán)境、減少醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生和縮短工作及家庭生活的中斷時(shí)間[8]。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，日間手術(shù)模式能有效提高醫(yī)療資源利用效率，降低醫(yī)療成本[9-14]。

目前在歐美發(fā)達(dá)國家，常見直腸肛門疾病的手術(shù)多數(shù)可選擇日間手術(shù)模式[8,12,15-17]。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)針對(duì)直腸肛門疾病的日間手術(shù)，已制定了相關(guān)指南[18-19]。一些直腸肛門疾病如痔、肛裂、肛瘺、肛周膿腫、直腸脫垂、直腸肛管息肉或良性腫瘤等，可篩選適宜的患者實(shí)施日間手術(shù)[20-21]。外科醫(yī)生在決定實(shí)施日間手術(shù)前，必須考慮患者的醫(yī)療安全、期望值、舒適程度和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[11,22]。

日間手術(shù)模式對(duì)手術(shù)、麻醉和圍手術(shù)期管理提出了更高的要求。為規(guī)范日間手術(shù)運(yùn)行流程，夯實(shí)醫(yī)療安全和質(zhì)量基礎(chǔ)，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（湘雅）聯(lián)合中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟，組織國內(nèi)直腸肛門外科、麻醉科和日間手術(shù)管理等相關(guān)領(lǐng)域的專家，結(jié)合文獻(xiàn)和國內(nèi)實(shí)際情況，討論制訂了本指南。本指南共形成推薦意見11條，是日間手術(shù)流程和臨床路徑的重要節(jié)點(diǎn)，包括適宜日間手術(shù)篩選的術(shù)前檢查和麻醉及其他因素評(píng)估、日間手術(shù)麻醉管理、圍手術(shù)期健康教育、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛、術(shù)后尿潴留防治、術(shù)后惡心嘔吐防治、靜脈血栓栓塞防治、預(yù)防性抗生素使用等術(shù)后管理以及出院評(píng)估和隨訪。

本指南適用于設(shè)置有日間手術(shù)中心、日間病房或日間床位等對(duì)日間手術(shù)模式進(jìn)行專門管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

推薦意見1 術(shù)前須完成直腸指檢，及進(jìn)行選擇性檢查，既滿足手術(shù)的基本要求，又避免過度檢查。推薦級(jí)別：基于中等質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)烈推薦（1B）

直腸肛門日間手術(shù)的患者在術(shù)前必須完成直腸指檢，直腸指檢能發(fā)現(xiàn)包括直腸腫物、肛瘺、肛周膿腫及痔瘡等多種常見的直腸肛門疾病[23]。同時(shí)，術(shù)前檢查要基于詳細(xì)的病史、體格檢查結(jié)果以及手術(shù)方式和麻醉方法，選擇性地行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、傳染病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?、心電圖、胸部X線片等檢查。這種策略可節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本并給患者帶來便利[24]。根據(jù)外科手術(shù)成本-效益分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論，無需對(duì)直腸肛門日間手術(shù)的患者進(jìn)行所有的術(shù)前檢查[24]。非選擇性的術(shù)前篩查極少發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果，過度的檢查會(huì)增加產(chǎn)生虛假異常的風(fēng)險(xiǎn)，增加額外成本并給患者帶來不便[25-27]。

當(dāng)術(shù)前病史詢問和體格檢查發(fā)現(xiàn)有異常跡象時(shí)，需要安排針對(duì)性檢查。對(duì)一些合并腹痛、便血、黏液糞便、排糞困難及肛門疼痛等癥狀的患者，術(shù)前需完善電子腸鏡檢查，以排除腸道腫瘤和炎性腸病等[28]。復(fù)雜性肛瘺患者建議術(shù)前行經(jīng)肛門超聲或者盆腔MRI檢查以了解瘺管走行[29]。經(jīng)肛門直腸超聲檢查對(duì)肛周膿腫及肛瘺的準(zhǔn)確率可達(dá)80%～89%[30-31]。一項(xiàng)比較MRI和肛門直腸超聲評(píng)估肛瘺和克羅恩病所致肛瘺的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者的敏感性相似，MRI的特異性較高，而經(jīng)肛門直腸超聲在定位內(nèi)口上更具優(yōu)勢[32]。

推薦意見2 術(shù)前應(yīng)進(jìn)行麻醉及其他因素評(píng)估以篩選適宜實(shí)施日間手術(shù)的患者。推薦級(jí)別：基于中等證據(jù)質(zhì)量的強(qiáng)烈推薦（1B）

計(jì)劃行日間手術(shù)的患者，需在手術(shù)前完成麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括麻醉評(píng)估及其他因素評(píng)估。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是保障患者安全的基礎(chǔ)，可以有效降低手術(shù)取消率及手術(shù)延期率，提高日間手術(shù)運(yùn)營效率[33-37]。術(shù)前評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)患者潛在的健康問題，從而有機(jī)會(huì)及時(shí)處理以適應(yīng)日間手術(shù)模式。

術(shù)前麻醉評(píng)估內(nèi)容，參見中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)制訂的《日間手術(shù)麻醉專家共識(shí)》[38]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)可以量化患者的生理儲(chǔ)備量[39]。觀察性研究和隨機(jī)對(duì)照研究表明，ASA I級(jí)和II級(jí)的患者進(jìn)行直腸肛門日間手術(shù)是安全的[40-43]。而ASA III級(jí)患者存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[22,44]。經(jīng)選擇的ASA III級(jí)患者，全身情況穩(wěn)定3個(gè)月以上，在密切監(jiān)測下可以行直腸肛門日間手術(shù)[45]。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，日間手術(shù)中ASA III級(jí)比I級(jí)的患者較難獲得快速康復(fù)[46]。

ASA分級(jí)不能作為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的唯一預(yù)測因子，應(yīng)結(jié)合其他因素綜合分析[39]。擬行手術(shù)的級(jí)別、麻醉方式、手術(shù)設(shè)備條件、外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的技術(shù)能力、患者溝通交流和遵循醫(yī)囑的能力、患者生活自理的能力、患者居所與醫(yī)療中心的距離等因素，都影響患者是否適合日間手術(shù)，其中手術(shù)級(jí)別是獨(dú)立于ASA分級(jí)的危險(xiǎn)因素[39]。需常規(guī)采集患者使用抗血小板聚集藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等）的情況，評(píng)估術(shù)前是否有足夠長的停藥時(shí)間及可能的替代治療方案。因此，建議常規(guī)對(duì)擬行直腸肛門日間手術(shù)的患者進(jìn)行醫(yī)療情況及社會(huì)情況的個(gè)體化評(píng)估[47]。

推薦意見3 直腸肛門日間手術(shù)的健康教育是必要的，需包括有效的、可重復(fù)的、可理解的說明、指導(dǎo)和隨訪。推薦級(jí)別：基于低證據(jù)質(zhì)量的強(qiáng)烈推薦（1C）

直腸肛門日間手術(shù)的健康教育需要覆蓋術(shù)前、住院和隨訪的全過程。術(shù)前教育通常在患者預(yù)約日間手術(shù)時(shí)完成，讓患者知曉疾病的本質(zhì)、手術(shù)治療要點(diǎn)以及恢復(fù)過程中可能出現(xiàn)的不適癥狀。另外，也有必要讓患者知曉相關(guān)醫(yī)保政策、術(shù)前準(zhǔn)備流程、日間病房住院流程、出院后延續(xù)治療流程以及恢復(fù)期對(duì)住所及陪護(hù)條件的要求。術(shù)前教育亦有助于全面評(píng)估患者的日間手術(shù)適宜性。

接受日間手術(shù)的患者住院時(shí)間短，術(shù)后患者的不滿意主要來源于患者與醫(yī)護(hù)之間的溝通不足[48]。需要使用有效的工具來協(xié)助醫(yī)患之間的充分溝通，讓患者能夠正確理解醫(yī)囑內(nèi)容，以獲得更好的手術(shù)效果。手術(shù)組醫(yī)生開具詳細(xì)的醫(yī)囑，通?？墒褂脴?biāo)準(zhǔn)化的表格來提升圍手術(shù)期及出院醫(yī)囑質(zhì)量，使護(hù)士和患者更容易理解醫(yī)囑內(nèi)容，從而避免信息被遺漏或誤解[49]。

日間手術(shù)加速康復(fù)外科的成功實(shí)施也與醫(yī)護(hù)的健康教育和患者信息反饋有關(guān)。一項(xiàng)關(guān)于加速康復(fù)外科在直腸肛門日間手術(shù)中應(yīng)用的回顧性研究分析認(rèn)為，術(shù)前健康教育可以預(yù)先為患者提供術(shù)后康復(fù)信息，有助于降低直腸肛門日間手術(shù)患者出院后的再入院率[50]。

推薦意見4 直腸肛門日間手術(shù)的麻醉方法和藥物選擇，應(yīng)滿足日間手術(shù)模式需要，采用個(gè)體化麻醉方案，同時(shí)兼顧手術(shù)醫(yī)師以及術(shù)后護(hù)理的要求。推薦級(jí)別：基于較高證據(jù)質(zhì)量的強(qiáng)烈推薦（1A）

直腸肛門日間手術(shù)的麻醉可根據(jù)患者或醫(yī)生的選擇，采用區(qū)域麻醉或全身麻醉。麻醉藥物的選擇原則是起效快、作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，對(duì)心肺功能影響輕微，術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)少。臨床上丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、阿芬太尼等藥物具有起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、無蓄積等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于日間手術(shù)。直腸肛門疾病的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，但肛門括約肌需要維持良好的松弛狀態(tài)以便于手術(shù)操作，因此可選用米庫氯銨等短效的非去極化肌松藥物。日間手術(shù)麻醉主要參見中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)制訂的《日間手術(shù)麻醉專家共識(shí)》[38]。

大多數(shù)直腸肛門日間手術(shù)可以在局部麻醉下完成，安全經(jīng)濟(jì)。局部麻醉藥物肛周浸潤起效快，容易操作；患者的再入院率低[40,50-53]。局部使用浸潤麻醉結(jié)合監(jiān)測下麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）對(duì)直腸肛門手術(shù)可能更安全，相比于其他麻醉方式并發(fā)癥更少[54-55]。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究比較了3種不同麻醉方式，發(fā)現(xiàn)局部麻醉加監(jiān)測下麻醉管理是最具成本效益的麻醉方式，而且3種麻醉方法的安全性、術(shù)后不良反應(yīng)及非計(jì)劃再入院率均沒有明顯區(qū)別[12]。局部麻醉加監(jiān)測下麻醉管理組相較于全身麻醉組，其麻醉時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間以及在家準(zhǔn)備時(shí)間明顯縮短；對(duì)止痛藥的需求和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率也更低?；颊邔?duì)接受直腸肛門日間手術(shù)的過程感到滿意，接受局部麻醉加監(jiān)測下麻醉管理的患者更有可能在術(shù)后6 h內(nèi)回家[12,56]。

麻醉術(shù)前禁食時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)通常是指術(shù)前6 h沒有食用固體食物和術(shù)前2 h內(nèi)沒有進(jìn)飲無渣清澈的液體[38]?；诩铀倏祻?fù)外科策略，術(shù)前2 h可以口服碳水化合物溶液300～400 mL[57]。

推薦意見5 直腸肛門日間手術(shù)可以選擇多模式鎮(zhèn)痛，預(yù)防性鎮(zhèn)痛有助于控制術(shù)后早期疼痛。推薦級(jí)別：基于中等證據(jù)質(zhì)量的強(qiáng)烈推薦（1B）

疼痛是日間手術(shù)后患者延期出院的主要原因[58]。為了有效控制直腸肛門日間手術(shù)疼痛，可采用多模式鎮(zhèn)痛方案。良好的鎮(zhèn)痛有助于直腸肛門日間手術(shù)后的功能恢復(fù)、生活質(zhì)量提升以及加快康復(fù)速度[20,59]。

使用局部麻醉有助于控制直腸肛門日間手術(shù)后疼痛，可以降低術(shù)后疼痛評(píng)分以及減少鎮(zhèn)痛藥物的使用[40,48,60-64]。術(shù)后通過導(dǎo)管持續(xù)給藥的鎮(zhèn)痛方法設(shè)備成本較高，維持管道位置較困難，同時(shí)需要消耗更多的日間醫(yī)療資源[65]。

局部麻醉藥滲透可以單獨(dú)使用或作為全身麻醉、區(qū)域麻醉的輔助用藥，或者與口服鎮(zhèn)痛藥如非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID）對(duì)乙酰氨基酚和阿片類藥物聯(lián)合使用[66-67]。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較了痔手術(shù)中使用長效脂質(zhì)體布比卡因與鹽酸布比卡因的效果，結(jié)果顯示，前者可以明顯減少術(shù)后96 h內(nèi)的疼痛；術(shù)后前3 d，長效脂質(zhì)體布比卡因組患者阿片類藥物的人均用量明顯減少[68]。

直腸肛門日間手術(shù)圍手術(shù)期使用酮咯酸或選擇性NSAID藥能提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少麻醉藥的使用，減少尿潴留的發(fā)生[69-76]。因注射劑型阿片類藥物全身給藥后常伴有惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、便秘、尿潴留、免疫力下降等不良反應(yīng)，原則上不用于日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛。激動(dòng)拮抗類或部分激動(dòng)類阿片類藥物，如納布啡等因其具有良好的鎮(zhèn)痛作用和惡心、嘔吐等不良反應(yīng)少的優(yōu)勢，可與NSAID藥物配合實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛，用于中度以上疼痛的日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛[77]。布托啡諾經(jīng)鼻給藥亦已安全有效地應(yīng)用于肛門手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[78]。口服阿片類藥物也是術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的方法之一，但應(yīng)盡量減少使用，因?yàn)榘⑵愃幬飼?huì)引起或加重便秘[79-81]，這是直腸肛門日間手術(shù)后需要常規(guī)避免的。

口服抗生素對(duì)痔手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果不明確。一項(xiàng)回顧性配對(duì)對(duì)照研究結(jié)果顯示，甲硝唑在降低痔切除術(shù)后的并發(fā)癥、住院日、鎮(zhèn)痛藥使用總量上沒有獲益[82]。而另一項(xiàng)小規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，口服甲硝唑可以提升痔手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[83]。

局部使用鎮(zhèn)痛藥膏能減輕術(shù)后疼痛程度和減少對(duì)其他鎮(zhèn)痛藥的需求，減少導(dǎo)尿頻次，同時(shí)提高痔切除術(shù)患者對(duì)術(shù)后疼痛管理的滿意度[84]。一項(xiàng)共納入5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析研究了硝酸甘油酯軟膏在痔切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)其能促進(jìn)傷口愈合并減少頭痛發(fā)生率[85]。該研究共納入333例患者，發(fā)現(xiàn)硝酸甘油酯軟膏組相比于安慰劑組可以減輕痔切除術(shù)后第3天和第7天的疼痛；使用硝酸甘油酯軟膏組3周后創(chuàng)面愈合較安慰劑組更好，兩組在頭痛的發(fā)生率方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；該薈萃分析中一項(xiàng)隨機(jī)納入20例患者的試驗(yàn)并沒有發(fā)現(xiàn)痔術(shù)后使用硝酸甘油酯軟膏對(duì)疼痛控制更有利；此外還報(bào)道了安慰劑與硝酸甘油酯軟膏組的頭痛發(fā)生率均為20%[85]。因此，痔切除術(shù)后硝酸甘油酯軟膏導(dǎo)致的頭痛發(fā)生率是否有臨床意義，需要進(jìn)一步明確。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，硫糖鋁藥膏在肛瘺和痔術(shù)后能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕術(shù)后疼痛，減少口服麻醉藥的用量[86-87]。

推薦采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛控制術(shù)后早期疼痛[88]。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)研究了術(shù)前口服對(duì)乙酰氨基酚和加巴噴丁、聯(lián)合氯胺酮和地塞米松靜脈給藥，對(duì)直腸肛門術(shù)后疼痛控制的作用，術(shù)前口服用藥組比安慰劑組能顯著減輕麻醉復(fù)蘇階段和術(shù)后8 h內(nèi)的疼痛，減少麻醉藥的使用量，兩組在不良反應(yīng)發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[88]。另一項(xiàng)回顧性分析也表明，術(shù)前口服單次劑量的對(duì)乙酰氨基酚和加巴噴丁、聯(lián)合氯胺酮和地塞米松靜脈給藥，能減輕術(shù)后疼痛、加速康復(fù)[50]。

推薦意見6 通過限制圍手術(shù)期液體攝入量可以減少直腸肛門日間手術(shù)后尿潴留的發(fā)生。推薦等級(jí)：基于中等證據(jù)質(zhì)量的強(qiáng)烈推薦（1B）

尿潴留是直腸肛門手術(shù)后的常見并發(fā)癥，患者的性別、年齡、術(shù)式、麻醉藥用量、麻醉方式、特別是脊髓麻醉等對(duì)術(shù)后尿潴留的發(fā)生率都有影響[89-91]。痔切除術(shù)、特別是多象限的痔和同時(shí)患多種直腸肛門疾病時(shí)，術(shù)后尿潴留發(fā)生率常較高[92-94]。限制直腸肛門日間手術(shù)圍手術(shù)期液體攝入量，能降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率[89,95-96]。

直腸肛門良性疾病圍手術(shù)期限制液體量低于1 L，將使尿潴留發(fā)生率由17%降低到8%；使用預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥能同時(shí)顯著降低尿潴留的發(fā)生率（7.9%比25.6%）[89]。

留置導(dǎo)尿管是直腸肛門術(shù)后發(fā)生急性尿潴留時(shí)最常用的處理方式[97]。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，預(yù)防性口服α受體阻滯劑能顯著降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率[98-100]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，恥骨聯(lián)合上方熱敷可以顯著緩解尿潴留癥狀，減少不必要的導(dǎo)尿管留置[101]。

推薦意見7 評(píng)估術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)并對(duì)其進(jìn)行預(yù)防及治療。推薦等級(jí)：基于高級(jí)別證據(jù)質(zhì)量的強(qiáng)烈推薦（1A）

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是延長日間手術(shù)患者住院時(shí)間的第二大因素，嚴(yán)重的PONV會(huì)影響患者進(jìn)食和傷口愈合，導(dǎo)致延期出院。Apfel等[102]歸納的簡化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（女性，PONV和/或暈動(dòng)病史，非吸煙狀態(tài)和術(shù)后使用阿片類藥物）用來評(píng)估PONV風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后嘔吐的發(fā)生率約為30%，惡心的發(fā)生率約為50%[103]。影響PONV的因素很多，主要危險(xiǎn)因素包括女性、不吸煙、有暈動(dòng)病或PONV病史、年齡＜50歲。還與區(qū)域麻醉、使用吸入性麻醉劑和一氧化二氮、術(shù)后阿片類藥物、麻醉持續(xù)時(shí)間等有關(guān)[104]。薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，使用靜脈異丙酚比使用吸入性麻醉藥物的PONV發(fā)生率更低[105]。使用吸入麻醉藥物后出現(xiàn)PONV的概率達(dá)20%～50%，這種風(fēng)險(xiǎn)可以通過使用預(yù)防性鎮(zhèn)吐藥物進(jìn)行預(yù)防[106-107]。由于PONV發(fā)生率低，異丙酚通常可用于日間手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持[106-107]。接受直腸肛門日間手術(shù)患者的隨機(jī)對(duì)照研究表明，麻醉誘導(dǎo)前給予小劑量地塞米松，可顯著降低PONV發(fā)生率，提高患者滿意度且不影響手術(shù)治療[108-109]。

過量使用阿片類藥物控制術(shù)后疼痛，可能導(dǎo)致PONV[110]。單獨(dú)使用NSAID控制重度疼痛無效，而單獨(dú)使用麻醉鎮(zhèn)痛藥可能會(huì)引起各種術(shù)后不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、頭暈和便秘。多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)可以增加鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)[111]。

降低PONV基線風(fēng)險(xiǎn)的策略包括：(1)使用局部麻醉避免全身麻醉[112]；(2)異丙酚用于麻醉誘導(dǎo)和維持的應(yīng)用[113]；(3)避免使用氧化亞氮[114]；(4)避免使用吸入性麻醉劑[106]；(5)圍手術(shù)期最小化使用阿片類藥物[106,115-116]；(6)靜脈補(bǔ)充足夠的液體[117]。

推薦意見8 直腸肛門日間手術(shù)需評(píng)估靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)并采取相應(yīng)措施進(jìn)行預(yù)防。推薦級(jí)別：基于弱證據(jù)質(zhì)量的弱推薦（2C）

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是導(dǎo)致外科手術(shù)后患者死亡的常見原因，同時(shí)VTE又是可以預(yù)防的。直腸肛門日間手術(shù)需要根據(jù)手術(shù)類型、出血風(fēng)險(xiǎn)和患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來預(yù)防VTE。VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以通過Caprini評(píng)分表等工具來實(shí)施[118]。對(duì)于低VTE風(fēng)險(xiǎn)患者，進(jìn)行常規(guī)直腸肛門日間手術(shù)，美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)循證實(shí)踐指南指出，早期下床活動(dòng)足以預(yù)防VTE的發(fā)生，不需要常規(guī)使用藥物或物理預(yù)防[119]。

一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究評(píng)估了門診手術(shù)或接受23 h手術(shù)觀察的成人患者術(shù)后30 d內(nèi)需要治療的VTE發(fā)生率，研究表明，整個(gè)隊(duì)列30 d發(fā)病率僅為0.15%，而獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括妊娠、進(jìn)展期癌癥、年齡＞41歲、體質(zhì)量指數(shù)＞40 kg/m2和手術(shù)時(shí)間超過120 min等[120]。

推薦意見9 預(yù)防性使用抗生素不會(huì)降低直腸肛門日間手術(shù)傷口感染發(fā)生率，不需常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。推薦級(jí)別：基于中等證據(jù)質(zhì)量的強(qiáng)烈推薦（1B）

直腸肛門日間手術(shù)后手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）發(fā)生率極低，圍手術(shù)期不需常規(guī)預(yù)防性使用口服或靜脈注射抗生素。一項(xiàng)回顧性研究納入了852例接受閉合性痔切除術(shù)的患者，SSI發(fā)生率僅為1.4%[121]。在該隊(duì)列中，抗生素的使用并未降低SSI。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，100例接受痔外剝內(nèi)扎術(shù)患者，是否預(yù)防性使用抗生素其SSI發(fā)生率的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[122]。另一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道了229例HIV陽性并接受肛周手術(shù)的患者，是否預(yù)防性使用抗生素其SSI發(fā)生率的差異也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[123]。

推薦意見10 直腸肛門日間手術(shù)應(yīng)設(shè)立明確的、可重復(fù)的、易操作的出院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以確保患者安全。推薦級(jí)別： 基于中等證據(jù)質(zhì)量的強(qiáng)烈推薦（1B）

由于直腸肛門日間手術(shù)模式的特殊性，醫(yī)生對(duì)患者術(shù)后觀察及評(píng)估時(shí)間較短，因此需建立明確的、可重復(fù)的、易操作的出院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，在出院前常規(guī)進(jìn)行評(píng)估，安排合適的出院時(shí)間，以確保術(shù)后患者安全。出院評(píng)估可采用改良的麻醉后出院評(píng)分系統(tǒng)（post-anesthetic discharge scoring system，PADS），包含生命體征、活動(dòng)情況、惡心嘔吐、手術(shù)出血量等參數(shù)；最高分值10分，＞9分的患者可以考慮出院；否則需要安排延期出院或轉(zhuǎn)?？谱≡褐委焄124-129]。不應(yīng)為了追求日間手術(shù)模式而忽視手術(shù)的安全性。

主刀醫(yī)師在手術(shù)過程中，應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況再次評(píng)估患者是否適合日間手術(shù)模式?；颊邤M出院前2 h由醫(yī)護(hù)人員常規(guī)進(jìn)行出院評(píng)估。出院評(píng)估發(fā)現(xiàn)不具備24 h內(nèi)出院條件如嚴(yán)重的PONV、3級(jí)以上不可控制的疼痛、行走困難等，但預(yù)計(jì)48 h內(nèi)能夠出院的患者，可以繼續(xù)留住日間病房，安排延期出院[1,38]。出院評(píng)估認(rèn)為預(yù)計(jì)住院時(shí)間將超過48 h，如手術(shù)部位活動(dòng)性大出血、非計(jì)劃性再次手術(shù)等，應(yīng)及時(shí)按醫(yī)療綠色通道轉(zhuǎn)專科住院治療[38,97]。

此外，應(yīng)建立直腸肛門日間手術(shù)應(yīng)急預(yù)案，以應(yīng)對(duì)患者住院期間和出院后可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況，保障醫(yī)療安全[38]。

推薦意見11 直腸肛門日間手術(shù)患者出院后72 h內(nèi)需要進(jìn)行隨訪，了解患者恢復(fù)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后不良事件并指導(dǎo)處理。推薦級(jí)別：基于低質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)烈推薦（1C）

直腸肛門日間手術(shù)患者出院后，日間病房的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在72 h內(nèi)進(jìn)行隨訪，了解患者出院后身體恢復(fù)和傷口愈合狀況，解答患者圍手術(shù)期出現(xiàn)的各種問題，指導(dǎo)患者康復(fù)[50]。出院后隨訪內(nèi)容應(yīng)包括：(1)全身情況，如發(fā)熱、惡心嘔吐等；(2)手術(shù)部位情況，如疼痛、出血、傷口愈合不良或感染、排尿困難、尿頻尿急、尿潴留、肛門失禁、排糞困難等；(3)生活恢復(fù)情況，如飲食、活動(dòng)、睡眠等；(4)病理結(jié)果反饋；(5)患者就診滿意度等[130]。電話隨訪時(shí)，需要確認(rèn)患者是否能夠正確理解并積極參與到術(shù)后護(hù)理和康復(fù)中，可以優(yōu)化術(shù)后護(hù)理并獲得更高的患者依從性和滿意度[46,131]。隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，如術(shù)后高熱、傷口出血、嚴(yán)重疼痛以及各種需要緊急處理的狀況時(shí)，需要啟動(dòng)日間手術(shù)應(yīng)急處置預(yù)案，指導(dǎo)患者完成不良事件的處理。必要時(shí)需要增加出院后隨訪次數(shù)，直至問題得到解決[131]。每次隨訪完成后應(yīng)立即記錄隨訪結(jié)果。

一項(xiàng)納入969例直腸肛門日間手術(shù)的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，直腸肛門日間手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%，癥狀通常較輕微，一般發(fā)生在出院后；并發(fā)癥主要為一些伴隨性不適，如尿潴留、尿路感染和傷口感染等[44]。

附錄1 日間手術(shù)流程（圖1）

圖1 日間手術(shù)流程Figure1 Process for day surgery

附錄2 指南形成

本指南由國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（湘雅）發(fā)起，聯(lián)合中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟負(fù)責(zé)制訂。本指南啟動(dòng)于2018年12月28日在湖南長沙舉辦的第三屆湘雅日間手術(shù)管理培訓(xùn)班，定稿時(shí)間為2019年9月1日。

本指南參考了美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南委員會(huì)2015年發(fā)表的《直腸肛門日間手術(shù)臨床實(shí)踐指南》[15]。

本指南的制訂步驟主要基于2014年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》[132]以及2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的“制訂/修訂＜臨床診療指南＞的基本方法及程序”[133]，并參考指南研究與評(píng)價(jià)工具II（Appraisal of Guidelines for Researchand Evaluation II，AGREEII）[134]和衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT，http://www.right-statement.org）[135]。

1.指南注冊(cè)與計(jì)劃書的撰寫：本指南已在國際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)（International Practice Guideline Registry Platform，IPGRP，http://www.guidelines-registry.org）進(jìn)行注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：IPGRP-2019CN055）。

2.指南使用者與應(yīng)用的目標(biāo)人群：本指南供直腸肛門外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、臨床藥師及與日間手術(shù)管理相關(guān)的專業(yè)人員使用。指南推薦意見的應(yīng)用目標(biāo)人群為直腸肛門疾病患者。

3.指南工作組：本指南成立了多學(xué)科專家組，主要納入結(jié)直腸肛門外科、肛腸外科、麻醉科、日間手術(shù)管理、醫(yī)務(wù)管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等學(xué)科的專家。GRADE中國中心/蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心陳耀龍教授提供方法學(xué)支持。

4.利益沖突聲明：本指南工作組成員均填寫了利益聲明，不存在與本指南直接相關(guān)的利益沖突。

5.證據(jù)的檢索：主要基于對(duì)PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫的檢索。在檢索時(shí)輸入直腸、肛門相關(guān)的英文或中文檢索詞，包 括 Anorectal、Rectal、Rectum、Anal、Anus、Colorectal、Proctolog、Hemorrhoid、Haemorrhoid、Ano、Ani、Proctitis、Proctocolitis、Rectocele、Anal Fistula、Abscess、Polyp、Polypus，同時(shí)輸入日間/門診相關(guān)中英文檢索詞，包括Ambulatory、Outpatient、Office、Surgicenter、Day Surgery。本指南增加了肛瘺、肛周膿腫、息肉等直腸肛門相關(guān)的關(guān)鍵詞，同時(shí)擴(kuò)展了日間/門診對(duì)應(yīng)的檢索詞，力求囊括直腸肛門日間手術(shù)相關(guān)的所有文獻(xiàn)。在上述檢索結(jié)果中限定語言類型為英語和中文，研究對(duì)象為人類，檢索時(shí)間跨度為近30年，研究類型包括具有潛在循證證據(jù)的所有文獻(xiàn)類型，如病例報(bào)告、臨床試驗(yàn)、比較研究、期刊論文、薈萃分析、多中心研究、觀察性研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)論。PubMed的檢索結(jié)果是從1989—2019年。隨后在上述檢索的范圍內(nèi)，分別進(jìn)行二次檢索，檢索關(guān)鍵詞涉及14個(gè)方面：直腸肛門日間手術(shù)術(shù)式、術(shù)前檢查、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與患者篩選、健康教育、麻醉、術(shù)后疼痛、尿潴留、惡心嘔吐、靜脈血栓、預(yù)防性抗生素、應(yīng)急預(yù)案和轉(zhuǎn)?？谱≡褐委?、出院評(píng)估、出院后?？铺幚?、隨訪。檢索出的文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行人工審查，剔除不相關(guān)的文獻(xiàn)。閱讀文獻(xiàn)全文時(shí)有與指南主題相符的引用文獻(xiàn)也被檢索出來并進(jìn)行審查，避免遺漏文獻(xiàn)。對(duì)所有檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估，對(duì)證據(jù)基礎(chǔ)進(jìn)行檢驗(yàn)，從而制訂本指南。

6.證據(jù)的評(píng)價(jià)：使用推薦意見分級(jí)的評(píng)估、制訂及評(píng)價(jià)（grading of recommendations assessment,development and evaluation，GRADE）方法對(duì)證據(jù)體和推薦意見進(jìn)行分級(jí)[136-139]。GRADE方法將證據(jù)體的質(zhì)量分為高、中、低、極低四類（表1）。

表1 GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度Table1 GRADE grading quality of evidence and strength of recommendations

在此證據(jù)體的初始質(zhì)量之上，根據(jù)GRADE方法中5個(gè)可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素（研究的局限性、結(jié)果不一致、間接證據(jù)、精確度不夠、發(fā)表偏倚）和3個(gè)可能提高證據(jù)質(zhì)量的因素（效應(yīng)值很大、可能的混雜因素會(huì)降低療效、劑量-效應(yīng)關(guān)系），形成最終證據(jù)質(zhì)量分級(jí)。推薦意見分為強(qiáng)推薦和弱推薦，推薦級(jí)別“強(qiáng)”指基于高級(jí)別證據(jù)，臨床行為與預(yù)期結(jié)果間存在一致性；推薦級(jí)別“弱”指基于低級(jí)別證據(jù)，臨床行為與預(yù)期結(jié)果間存在不確定性。決定推薦強(qiáng)度的因素除證據(jù)質(zhì)量分級(jí)外，還結(jié)合考慮利弊平衡、價(jià)值觀和意愿及成本效益，最終形成推薦意見。

7.推薦意見的形成：指南工作組專家以問題為導(dǎo)向，利用上述國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫檢索的相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀并根據(jù)GRADE系統(tǒng)評(píng)價(jià)相關(guān)結(jié)論的證據(jù)級(jí)別，參考美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)《直腸肛門日間手術(shù)臨床實(shí)踐指南》[19]；結(jié)合國內(nèi)日間手術(shù)流程特征、國內(nèi)患者的偏好與價(jià)值觀、干預(yù)措施的成本和利弊平衡，擬定了11條推薦意見，指南工作組完成指南初稿。通過函審和專家組面對(duì)面討論4次，收集到237條反饋建議，指南工作組對(duì)所有推薦意見和證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行了討論和審定。

附錄3：指南的傳播與實(shí)施

指南發(fā)布后，將通過以下方式對(duì)指南進(jìn)行傳播和推廣：(1)在相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議中進(jìn)行解讀；(2)有計(jì)劃地在國內(nèi)部分省市組織指南推廣專場，確保臨床醫(yī)師、藥師及與日間手術(shù)管理相關(guān)的專業(yè)人員充分了解并正確使用本指南；(3)在相關(guān)學(xué)術(shù)期刊發(fā)表；(4)通過微信或其他媒體進(jìn)行推廣。

計(jì)劃在未來2～3年時(shí)間里對(duì)本指南進(jìn)行更新。更新方法將按照國際指南更新流程進(jìn)行[140]。

首席專家：劉蔚東（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心<湘雅>）

以下按姓氏漢語拼音排序：

卞紅強(qiáng)（武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心），陳杰（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心<湘雅>），陳繼貴（湖北中醫(yī)藥大學(xué)胃腸肛門病醫(yī)院武漢市第八醫(yī)院），陳文平（西安大興醫(yī)院），陳子華（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），程智剛（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），鄧友銘（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心<湘雅>），高峰（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)940醫(yī)院），高春芳（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第989醫(yī)院），高志剛（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），郭旭（大連市中心醫(yī)院），郭曲練（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），何永恒（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院），侯百靈（南京鼓樓醫(yī)院），胡響當(dāng)（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院），李紹杰（湖南湘潭市中心醫(yī)院），劉小南（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），路明（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），駱華杰（上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院），馬洪升（四川大學(xué)華西醫(yī)院），馬正良（南京鼓樓醫(yī)院），莫洋（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），屈展（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心<湘雅>），秦海（天津人民醫(yī)院），任東林（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院），桑諾爾（北京協(xié)和醫(yī)院），孫鋒（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院），孫德峰（大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），譚亮（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），陶燃（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心<湘雅>），王貴英（河北醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院），謝曦（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），辛學(xué)知（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），于麗華（國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心），張衛(wèi)（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院），張宇（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心<湘雅>），張建成（河南省人民醫(yī)院），張振忠（國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心），鐘白云（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），祝勝美（浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院）。