崔書平,曾博文,彭 松
輸尿管囊腫是小兒較常見的一種先天性泌尿系畸形,主要發(fā)生于輸尿管末端膀胱入口部,常表現(xiàn)為輸尿管末端囊狀膨出,又稱為輸尿管末端囊腫或輸尿管口囊腫,可引起上尿路積水和腎功能損害。近年來,國內(nèi)采用經(jīng)尿道膀胱鏡下囊腫切開術(shù)治療成人及小兒輸尿管囊腫均取得滿意效果[1,2],但對于嬰兒輸尿管囊腫國內(nèi)報(bào)道較少。本文探討經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光治療嬰兒輸尿管囊腫的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1一般資料 我院2011年4月~2017年4月共收治輸尿管囊腫患兒5例,男3例,女2例;平均年齡8(4~11)個月;均為單側(cè)輸尿管囊腫(左側(cè)1例,右側(cè)4例);5例患兒均在體檢行超聲檢查時發(fā)現(xiàn)病變,3例在胎兒期即被檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎積水;所有患兒無明顯排尿困難、尿頻、血尿等臨床表現(xiàn),無尿路感染癥狀?;純盒g(shù)前均行泌尿系超聲、CT、排泄性膀胱尿路造影檢查,提示患側(cè)均有不同程度腎積水、輸尿管全程擴(kuò)張;其中中度積水3例,輕度積水2例,均無膀胱輸尿管反流,提示輸尿管末端囊腫(直徑均<2.0 cm),開口位于膀胱內(nèi);其中3例合并患側(cè)腎臟多發(fā)小結(jié)石。5例患兒均無重復(fù)腎及雙輸尿管,未發(fā)現(xiàn)異位輸尿管開口等畸形,提示為單純性輸尿管囊腫。
1.2手術(shù)方法 給予患兒靜脈全身麻醉。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,術(shù)中取膀胱截石位,沖洗液為0.9%氯化鈉注射液。依據(jù)患兒性別、尿道情況,選擇6.0/7.5 F或8.0/9.8 F Wolf輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱;膀胱充盈后,可于患側(cè)輸尿管口位置觀察到呈半球形隆起于膀胱壁的囊腫;3例患兒輸尿管開口細(xì)小,2例輸尿管開口觀測不清。選擇科醫(yī)人鈥激光,以550 μm光纖經(jīng)輸尿管鏡操作通道插入,參數(shù)設(shè)置:能量0.8~1.0 J,頻率10~15 Hz,輸出功率8~10 W;以鈥激光光纖貼近囊腫,電視監(jiān)視下先將囊腫從隆起的頂部向遠(yuǎn)端根部切開,再切除部分遠(yuǎn)端囊壁,保留囊腫頂部至近端的部分囊壁,術(shù)中觀察嬰兒輸尿管囊腫壁較成人為厚;切開后囊腫即刻由隆起轉(zhuǎn)為塌陷,切口創(chuàng)緣盡量使之整齊,出血點(diǎn)予以止血;術(shù)畢觀察輸尿管口通暢、排尿良好;3例患側(cè)輸尿管置入小兒雙J支架,另2例未留置輸尿管支架。術(shù)后常規(guī)抗菌藥物預(yù)防感染,留置尿管1 d后拔除;3例留置輸尿管支架患兒于術(shù)后2~4周來院拔除。
5例患兒的手術(shù)均順利完成,一次切開成功。手術(shù)時間15~25 min,無出血、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪0.5~2.0年,復(fù)查泌尿系超聲、排泄性膀胱尿道造影,患兒患側(cè)腎積水好轉(zhuǎn),3例合并患側(cè)腎臟多發(fā)小結(jié)石的患兒術(shù)后4周復(fù)查結(jié)石排出,無輸尿管口狹窄及膀胱輸尿管反流,輸尿管囊腫均無復(fù)發(fā)。
輸尿管囊腫在新生兒中的發(fā)生率為1/500~1/4000[3]。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療具有創(chuàng)傷大、住院時間長等缺點(diǎn),不易被患兒家屬接受。有文獻(xiàn)報(bào)道,應(yīng)用環(huán)形或針狀電極囊腫內(nèi)切開術(shù)治療單純輸尿管囊腫效果較好[4]。隨著微創(chuàng)外科及腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展,腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。經(jīng)尿道電切術(shù)和鈥激光治療輸尿管囊腫已成熟用于臨床。有報(bào)道,鈥激光囊腫內(nèi)切開術(shù)治療直徑<3 cm的成人型輸尿管囊腫顯有優(yōu)勢[5]。有研究比較了經(jīng)尿道電切術(shù)與選擇性鈥激光燒灼術(shù)治療輸尿管囊腫,發(fā)現(xiàn)后者可減少電切綜合征、閉孔神經(jīng)放射等并發(fā)癥[6]。Jankowski等[7]應(yīng)用鈥激光可安全、有效地治療兒童輸尿管囊腫。但是,對于<1歲的嬰兒,其尿道腔較窄、管壁簿、肌層發(fā)育未成熟,傳統(tǒng)的膀胱鏡、電切鏡、尿道鏡外鞘直徑較粗,置入困難,甚至對于部分嬰兒,常用的成人輸尿管鏡也置入困難,影響了技術(shù)推廣應(yīng)用。鈥激光應(yīng)用在輸尿管鏡技術(shù)治療嬰兒輸尿管囊腫具有明顯的優(yōu)勢。依據(jù)患兒的性別和尿道情況,可選擇不同直徑輸尿管鏡,本文對5例年齡4~11個月的嬰兒,順利應(yīng)用了輸尿管鏡鈥激光治療。除2例4個月男性嬰兒選擇6.0/7.5 F Wolf輸尿管硬鏡外,其余嬰兒需8.0/9.8 F Wolf輸尿管硬鏡便可順利進(jìn)入膀胱。經(jīng)輸尿管鏡應(yīng)用鈥激光切除輸尿管囊腫,切割精確,對周圍組織熱損傷小,術(shù)中極少出血,手術(shù)視野清晰,術(shù)后患兒恢復(fù)快。筆者術(shù)中觀察,5例嬰兒輸尿管囊腫直徑均<2.0 cm,且囊壁較成人輸尿管囊腫囊壁明顯增厚。2例嬰兒于囊腫部位未找到輸尿管開口,故在手術(shù)方法上與成人的自輸尿管囊腫前壁遠(yuǎn)端橫向切開方式不同,首先選擇囊腫最頂部向遠(yuǎn)端實(shí)施鈥激光切開,這樣更便于找到輸尿管腔,避免副損傷。輸尿管囊腫的治療原則是解除梗阻。在手術(shù)切開囊腫解除梗阻后,為避免輸尿管口再狹窄,充分切除輸尿管囊腫遠(yuǎn)端半部分,使切緣盡量保持整齊,術(shù)畢輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管口順利;在保證尿液排出通暢的同時,保留近端半部分囊壁達(dá)到抗返流保護(hù)腎功能目的。術(shù)后依據(jù)輸尿管口及輸尿管情況酌情留置或不留雙J輸尿管支架。本文有3例置入患側(cè)雙J輸尿管支架,所有患兒手術(shù)效果滿意,術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)輸尿管口狹窄,無明顯輸尿管返流等并發(fā)癥發(fā)生。3例嬰兒合并患側(cè)腎臟多發(fā)小結(jié)石,術(shù)中、術(shù)后未作進(jìn)一步治療,2個月后復(fù)查,患側(cè)腎結(jié)石全部排出??紤]在嬰兒輸尿管囊腫引起上尿路梗阻后形成的腎結(jié)石均較小,多可自行排出。筆者認(rèn)為,對于單純膀胱內(nèi)型嬰兒輸尿管囊腫,采用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光切除治療,是一種更為安全、有效的方法。Pagano[8]和Llic等[9]對胎兒期存在輸尿管梗阻,出生后證實(shí)患有輸尿管囊腫且有并發(fā)癥的新生兒,分別采用F 8、F 7.5小兒膀胱鏡進(jìn)行鈥激光手術(shù)治療,均取得滿意效果,使得該項(xiàng)手術(shù)年齡范圍擴(kuò)大到了新生兒。隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展及鈥激光的熟練應(yīng)用,臨床經(jīng)驗(yàn)不斷積累,操作技術(shù)不斷進(jìn)步,經(jīng)輸尿管鏡鈥激光技術(shù)在國內(nèi)嬰幼兒泌尿外科應(yīng)用將更為廣泛,必將使患兒得到更早、更及時的治療。