吳學(xué)業(yè)，張 冶，張 琪

在全身骨折中，鎖骨粉碎性骨折的發(fā)生率高達(dá)6%，以鎖骨中外1/3處骨折病例最為多見[1，2]。這是因?yàn)殒i骨的骨干比較纖細(xì)，位置表淺，因而在遭受暴力沖擊后，容易發(fā)生嚴(yán)重粉碎性骨折，治療難度較大。當(dāng)前，臨床上對(duì)于鎖骨粉碎性骨折多采取手術(shù)治療，以便于實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位、牢固內(nèi)固定的目標(biāo)?？晌湛p線這一生物材料在臨床上的應(yīng)用頻率不斷提升，其具備良好的生物相容性，且對(duì)人體無(wú)明顯組織反應(yīng)，強(qiáng)度高，延伸性良好，無(wú)刺激、無(wú)毒，安全可靠。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2013年1月～2015年12月收治鎖骨粉碎性骨折患者76例，患者臨床資料完整、神志清醒；其中男36例，女40例；年齡19～72(36.46±2.67)歲；骨折位置：左側(cè)40例，右側(cè)36例；致傷原因：摔傷64例，車禍傷12例?；颊呔?jīng)各種影像學(xué)檢查明確診斷為鎖骨粉碎性骨折，并存在切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)指征，且神志清醒，均簽訂了知情同意書。

1.2治療方法 所有患者均采取切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。具體手術(shù)操作如下：患者取仰臥位，頸叢麻醉后，墊高患者患側(cè)的肩胛部位，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)。術(shù)者沿著鎖骨表面，切開患者骨折處皮膚，分離皮下組織，并使用骨膜剝離器，妥善分離骨折斷端；暴露患者骨折端、碎骨塊后，快速清除骨折端的肉芽組織、血塊以及嵌入骨折端的肉芽組織。術(shù)者剝離骨膜期間，應(yīng)注意保護(hù)鎖骨下動(dòng)靜脈、神經(jīng)、胸膜等組織。做好骨折碎塊、易固定骨折端的對(duì)位處理工作后，以組織鉗進(jìn)行固定，使用可吸收縫線進(jìn)行雙道捆綁，并固定骨折碎塊。醫(yī)師可先行骨折斷端復(fù)位，后填塞患者骨碎快，以可吸收縫線捆綁、固定。其中，小骨碎塊放于原位，置放鎖骨重建鋼板，臨時(shí)固定后，在鋼板兩側(cè)分別使用3枚配套螺絲釘固定。而骨折塊較小者，不可在骨折端固定骨碎塊，而應(yīng)先恢復(fù)患者鎖骨軸線，鎖骨重建、鋼板固定后，在骨折端填塞骨碎塊，并以可吸收縫線捆綁。檢查患者的骨折斷端復(fù)位情況，鎖骨、內(nèi)固定物均固定牢固后，縫合切口。

術(shù)后處理：本組患者術(shù)后均接受常規(guī)抗感染治療；并以手肘托布帶懸吊方式將患肢固定在屈肘位置，時(shí)間為3～4周；按照骨折三期治療原則用藥，早期服用活血化瘀藥物，中后期服用正骨丸，在術(shù)后1周左右開始被動(dòng)活動(dòng)其患肢，術(shù)后2周開始進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①療效標(biāo)準(zhǔn)，即顯效：患者手術(shù)結(jié)束后骨折愈合優(yōu)秀，解剖位置完全復(fù)位，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；有效：患者手術(shù)結(jié)束后骨折愈合良好，局部稍有隆起，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常；無(wú)效：患者手術(shù)結(jié)束后骨折內(nèi)固定不夠牢靠，解剖位置移位，需要再次接受手術(shù)治療；治療總有效率=顯效率+有效率。②療效指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等項(xiàng)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

76例患者經(jīng)手術(shù)治療后，治療效果良好。結(jié)合療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，顯效70例，有效6例，無(wú)效0例，治療總有效率達(dá)100.00%。切口長(zhǎng)度(5.06±0.25)cm；手術(shù)時(shí)間(45.62±5.42)min；住院時(shí)間(10.25±2.12)d；愈合時(shí)間(7.63±1.16)個(gè)月。

3 討 論

鎖骨是一條“∽”形狀的細(xì)長(zhǎng)管狀骨，其骨折發(fā)生率較高，均因暴力所致[2]，往往是因患者肩部先著地，導(dǎo)致鎖骨外端受到撞擊，最終引起鎖骨骨折。鎖骨骨折以中外1/3處比較常見，遠(yuǎn)端骨折線在人體喙鎖韌帶的內(nèi)側(cè)緣，而近端骨折線在“∽”鎖骨的中心轉(zhuǎn)彎部位，多表現(xiàn)為長(zhǎng)斜形、粉碎性骨折。鎖骨骨折端因胸鎖乳突肌的牽拉效應(yīng)而向后、上方移位，而遠(yuǎn)側(cè)骨折端則因肢體重力作用及肩胛下肌、胸大肌、胸中肌等牽拉，最終向前下方移位。而因這些鎖骨下肌等牽拉作用，鎖骨骨折斷端可導(dǎo)致重疊移位，如骨折向上移位比較嚴(yán)重的患者，其鎖骨可能穿破皮膚而形成開放性骨折。而這類嚴(yán)重鎖骨粉碎性骨折可引發(fā)局部無(wú)法忍耐的疼痛癥狀，而傷側(cè)肢體功能障礙則需以健側(cè)手托扶患肘。

目前，對(duì)于鎖骨粉碎性骨折臨床上以手術(shù)為主要治療手段[3]，而在傳統(tǒng)手術(shù)治療中，鎖骨粉碎性骨折患者術(shù)中多應(yīng)用克氏針、鋼絲、“8”字繃帶、鎖骨固定帶等固定其雙肩，可實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定目標(biāo)，且較少骨折移位現(xiàn)象。然而，因術(shù)中骨膜剝離的范圍相對(duì)較大，容易在術(shù)后并發(fā)骨折不愈合、骨折愈合遲緩等。尤其是“8”字繃帶固定法，可導(dǎo)致固定不穩(wěn)、復(fù)位不佳、患處尖銳刺痛、功能障礙、肩部畸形等一系列并發(fā)癥，對(duì)患者日生活造成嚴(yán)重影響。同時(shí)，在術(shù)中以鋼絲捆綁骨折塊者，術(shù)后骨折難愈合等并發(fā)癥發(fā)生率較高，甚至因鋼絲深埋而較難取出，影響患者骨折愈合進(jìn)程，并增加患者痛苦。采取保守治療鎖骨粉碎性骨折，則需要耗時(shí)3個(gè)月以上，而現(xiàn)代人們的生活、工作壓力較大，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，保守療法明顯不適合當(dāng)代需求。傳統(tǒng)保守療法的骨折整復(fù)效果也無(wú)法達(dá)到解剖復(fù)位目標(biāo)，不但影響美觀性，其鎖骨承載能力也較低，可能導(dǎo)致肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)等部位并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。當(dāng)前，有國(guó)外研究人員認(rèn)為，對(duì)于鎖骨粉碎性骨折而言，手術(shù)治療為首選方案，而伴隨現(xiàn)代化內(nèi)固定技術(shù)快速發(fā)展，重建鋼板內(nèi)固定術(shù)為最常見手術(shù)治療方案，但關(guān)于使用何種內(nèi)固定材料，臨床上尚無(wú)統(tǒng)一意見，臨床上常用的克氏針、鋼絲等應(yīng)用效果顯然不佳，因此探索新型內(nèi)固定材料十分必要。

近幾年來(lái)，醫(yī)學(xué)工作者為獲得強(qiáng)度、柔韌性更高，且能滿足具備降解性能、并滿足不同術(shù)式不同需求的縫合線，不斷進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)可吸收縫合線性能優(yōu)異。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，可吸收縫合線用于鎖骨粉碎性骨折手術(shù)治療中的優(yōu)勢(shì)明顯，其內(nèi)容包括：①可吸收縫合線有組織反應(yīng)小、強(qiáng)度高、吸收作用好等特征，克服了傳統(tǒng)膠原線、腸線缺陷。可吸收縫線無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間置于生物體內(nèi)，能在一定時(shí)間內(nèi)徹底降解，僅提供暫時(shí)的支持，加上其降解物可經(jīng)一定途徑排出人體外。鑒于此，建議臨床醫(yī)師使用由人工合成的縫合線，在水解后，其物質(zhì)反應(yīng)大幅度降低，容易吸收，無(wú)致敏反應(yīng)，且無(wú)刺激、毒性作用，安全性較高。②可吸收縫線的生物相容性極高，可通過水解方式自行吸收，無(wú)需二次手術(shù)取出，減少患者痛苦，且方便快捷、費(fèi)用低。同時(shí)，可吸收縫線質(zhì)地柔軟，手感良好，使用時(shí)比較爽滑，打結(jié)牢固、方便，且不存在斷線的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于骨折塊、骨折斷端的固定極為牢固，在術(shù)中使用不影響患者骨折端的血液運(yùn)行，并能降低骨不連發(fā)生率。③應(yīng)用可吸收縫合線進(jìn)行鎖骨骨折端術(shù)中固定處理，可避免骨折移位，保證骨折端的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減小破壞程度，避免骨膜缺損，為骨折愈合奠定良好基礎(chǔ)。④不存在“應(yīng)力遮擋”等副作用，可在綁扎鎖骨粉碎骨折塊后2個(gè)月開始吸收，此時(shí)骨折端趨于穩(wěn)定，移位的風(fēng)險(xiǎn)較小，因而能避免鋼絲等固定材料長(zhǎng)期捆扎所致應(yīng)力遮擋等弊端。

然而，鎖骨粉碎性骨折患者在應(yīng)用可吸收縫合線治療時(shí)還需注意如下幾點(diǎn)，以保證治療效果：①遵照微創(chuàng)原則，減少骨膜剝離，粉碎狀態(tài)的骨折塊應(yīng)盡可能保留骨膜，在復(fù)位后應(yīng)縫合。②可吸收縫合線應(yīng)多加幾道，以加固綁扎，其綁扎縫線應(yīng)盡量貼附骨質(zhì)，必要情況下，應(yīng)在骨質(zhì)上銼一個(gè)淺層的骨槽，保證可吸收縫合線同周圍軟組織如骨膜等密切縫合在一起，預(yù)防從骨折端滑脫，降低固定失敗率，保證對(duì)位效果和骨折愈合進(jìn)程。③術(shù)后應(yīng)督促患者在進(jìn)行功能訓(xùn)練的同時(shí)，予以手肘托布帶懸吊固定其患肢，時(shí)間約2周，預(yù)防肢體因重力作用而引起骨折再移位。

筆者在本研究中分析可吸收縫合線在鎖骨粉碎性骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，治療總有效率達(dá)100.00%?？梢娍晌湛p合線在改善鎖骨粉碎性骨折患者治療效果方面的積極作用，充分證明了可吸收縫線取代鋼絲等內(nèi)固定材料在鎖骨粉碎性骨折手術(shù)中應(yīng)用的有效性和安全性。

綜上所述，可吸收縫線用于鎖骨粉碎性骨折手術(shù)中，可優(yōu)化手術(shù)治療效果，有利于患者早期痊愈出院。