李 翔 王 駿(通訊作者)

( 無錫市骨科醫(yī)院——無錫市第九人民醫(yī)院 ， 江蘇 無錫 214000 )

手外傷術(shù)后手部瘢痕治療方法多種多樣，可對(duì)瘢痕及其周圍進(jìn)行按摩，改善局部血液循環(huán)，軟化瘢痕，預(yù)防和減少皮片收縮；功能位支具固定，進(jìn)行瘢痕長(zhǎng)時(shí)間牽伸；現(xiàn)階段將超聲波、蠟療、中頻脈沖電治療及關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合治療，提供給患者，緩解瘢痕粘連，改善手部功能[4-5]。筆者在超聲波、蠟療、中頻脈沖電治療及關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合治療基礎(chǔ)之上，分別將合成膠泥和瘢痕貼用于治療手外傷術(shù)后指蹼間瘢痕粘連，旨在探討治療指蹼間瘢痕最有效的方法，并將合成膠泥可以作為處理手部指蹼間瘢痕的一種治療方法應(yīng)用在患者康復(fù)中。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年6月-2018年1月期間在我院因手外傷術(shù)后致指蹼間瘢痕粘連就診的手功能障礙患者30例，患者納入標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)均為手外傷術(shù)后指蹼間瘢痕粘連致手功能障礙；(2)就診時(shí)手部軟組織創(chuàng)傷愈合；(3)X片示骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)；(4)無合并神經(jīng)損傷；(5)年齡15-60歲；(6)患者均簽署康復(fù)知情同意書。患者排除標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)手部存在克氏針、鋼板等內(nèi)固定物；(2)骨折未愈合或延遲愈合；(3)術(shù)后致局部皮膚不完整不適宜治療；(4)依從性差，不能配合治療；(5)手部關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重，活動(dòng)引起劇烈疼痛等情況。采用信封法為符合入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者編號(hào)，再打開相應(yīng)編號(hào)的信封，將上述患者分為對(duì)照組、瘢痕貼組(硅凝膠貼膜II型)及合成膠泥組，每組10例。按信封內(nèi)的分組方案進(jìn)行干預(yù)，每個(gè)研究對(duì)象所接受的治療方案由生成的隨機(jī)序列決定。2組患者年齡、性別、手型、介入時(shí)間等資料單因素方差分析，見表1。方差齊性檢驗(yàn)均無顯著意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 入選時(shí)3組患者一般資料情況比較

2 治療方法

2.1 3組患者均采用超聲波、中頻脈沖電治療、蠟療及關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合治療。超聲波使用劑量為0.8-1.0W/cm2,連續(xù)波，移動(dòng)法，每次治療7分鐘，每天1次[5]。中頻脈沖電治療使用北京益康來科技有限公司生產(chǎn)的YKL-C-I型電腦中頻治療儀進(jìn)行治療，治療劑量依據(jù)患者耐受程度，約5-25mA，每天2次，每次20分鐘。蠟療結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，蠟療采用蠟餅法，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)具體包括分離和擠壓手部受限關(guān)節(jié)，并在關(guān)節(jié)分離狀態(tài)下屈曲、伸展手指，掌骨上下相對(duì)滑動(dòng)，手部分指動(dòng)作牽伸指蹼間瘢痕，每天1次，每次20-25分鐘。為患者安排的作業(yè)治療包括捏橡皮泥、捏黃豆、擰螺絲和插木板等項(xiàng)目。治療結(jié)束后，囑咐患者盡量用患手完成或在輔助下完成力所能及的日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、修飾、穿衣等。

2.2 瘢痕貼組患者治療部分與對(duì)照組相同，在此基礎(chǔ)上，患者使用硅凝膠貼膜治療手部指蹼處瘢痕。使用時(shí)，將有粘性的一面貼在干凈的瘢痕上即可。貼附后采用彈力自粘繃帶固定。指導(dǎo)患者熟練掌握疤痕貼的使用，做好手部和瘢痕貼的清潔，囑咐患者在治療結(jié)束后其余時(shí)間均佩瘢痕貼。

2.3 合成膠泥組患者治療部分與對(duì)照組相同，在此基礎(chǔ)上，為每位患者手部指蹼處瘢痕制作合成膠泥。合成膠泥中包含A、B2種膠泥成分，制作時(shí)按1：1的比例將A、B2種膠泥取出并充分混合，然后將混合后的膠泥置于患者指蹼瘢痕處，同時(shí)操作者用雙手緩慢抹平膠泥混合物直至完全覆蓋指蹼瘢痕。制作時(shí)可緩慢牽伸指蹼，使指蹼瘢痕均勻受壓。膠泥混合物凝固成形時(shí)間大約2-3分鐘，之后將合成膠泥不規(guī)整的邊緣用剪刀稍作修剪，這樣對(duì)指蹼瘢痕服帖的合成膠泥就制作完成了。指導(dǎo)患者熟練掌握合成膠泥的使用，做好手部和合成膠泥的清潔，囑咐患者在治療結(jié)束后均佩戴合成膠泥，與瘢痕貼組相同，合成膠泥采用彈力自粘繃帶固定。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用溫哥華瘢痕評(píng)定量表對(duì)3組患者指蹼間瘢痕治療效果進(jìn)行評(píng)定[6]。評(píng)估項(xiàng)目共4項(xiàng)，總計(jì)15分，最高15分，最低0分，見表2。分值高低表明瘢痕治療效果，分值越高表示瘢痕越嚴(yán)重。

表2 溫哥華瘢痕評(píng)定量表細(xì)則

4 結(jié)果：治療前，3組評(píng)分方差齊性檢驗(yàn)得P>0.05，不具顯著差異，方差整齊假設(shè)成立，可做單因素ANOVA分析。治療前后3組評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，見表3。從表3可見3組患者在療程結(jié)束時(shí)，溫哥華瘢痕評(píng)定量表分值較治療前降低；合成膠泥組和瘢痕貼組在治療20天后效果均優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)合成膠泥組在治療20天后效果優(yōu)于瘢痕貼組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。若將治療前后患者溫哥華瘢痕評(píng)定量表詳細(xì)比較，見表4?？梢姾铣赡z泥組對(duì)瘢痕色澤、血管分布、柔軟度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；厚度這一項(xiàng)，瘢痕貼組與對(duì)照組、合成膠泥組與對(duì)照組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，合成膠泥組與瘢痕貼組P=0.16，無顯著差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 3組患者治療20天后療效比較

注：與組內(nèi)治療前比較①P<0.05。與對(duì)照組治療后比較②P<0.05。與疤痕貼組治療后比較③P<0.05。

表4 3組患者治療20天后色澤、血管分布、厚度和柔軟度比較

注：與組間治療后比較，aP<0.05；與組間治療前比較bP<0.05，cP<0.05。

討 論

1 正常情況下，兩指基部之間是一塊以遠(yuǎn)側(cè)為底的三角形蹼狀組織，其底邊約位于近節(jié)指骨的中央，與三角形的斜邊相接的是近節(jié)指骨背側(cè)近側(cè)一半的皮膚[10]。指蹼的正常形態(tài)和松弛狀態(tài)允許手指在掌指關(guān)節(jié)處有較大范圍的屈曲、伸展以及分指、并指活動(dòng)，這樣的條件使得手部各關(guān)節(jié)、韌帶在多組復(fù)雜的手部肌肉參與下，完成精細(xì)靈巧的運(yùn)動(dòng)。手部受傷后，瘢痕粘連會(huì)嚴(yán)重影響患者手功能恢復(fù)，康復(fù)在患者治療過程中扮演至關(guān)重要的角色。但仍有一部分患者由于各種因素，手功能恢復(fù)進(jìn)程緩慢，出現(xiàn)手部關(guān)節(jié)僵硬，瘢痕增生或瘢痕攣縮。對(duì)于這些患者，往往寄望于手術(shù)，恢復(fù)手部正?；虿糠止δ堋Ｈ欢?，由于手術(shù)方式、術(shù)后鍛煉方法和康復(fù)介入時(shí)期等因素，依然存在手術(shù)后患者再次出現(xiàn)指蹼間瘢痕粘連，嚴(yán)重致手部攣縮畸形[1-3]。所以指蹼修復(fù)和康復(fù)干預(yù)對(duì)手功能、手部形態(tài)的恢復(fù)非常重要。

2 因?yàn)轳：圪N面積較大，像掌心、掌背這類較規(guī)則部位瘢痕貼容易使用，手指、指蹼等處使用時(shí)需要根據(jù)瘢痕形狀裁剪瘢痕貼，在彈力自粘繃帶纏繞過程中會(huì)發(fā)現(xiàn)在手指、指蹼處形成褶皺或成角，此時(shí)就需將褶皺、成角剪除，或者在褶皺、成角處開一適當(dāng)小口，并將開口處瘢痕貼做“V”字交疊，保證手指及指蹼瘢痕充分受壓。有時(shí)因手術(shù)方式不同，如游離植皮、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、腹部皮瓣轉(zhuǎn)移、交臂皮瓣轉(zhuǎn)移、“Z”字成型術(shù)等，致手部瘢痕形態(tài)各異，裁剪多塊瘢痕貼才能夠?qū)⒒疾狂：弁耆采w，這無疑增加患者及其家屬的操作負(fù)擔(dān)，縮短其他治療項(xiàng)目的治療時(shí)間。那么，合成膠泥的優(yōu)勢(shì)就會(huì)凸顯出來。合成膠泥是一種具有高分子粘彈性的聚合物，臨床上用于預(yù)防和改善增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的外觀。根據(jù)患者手部不同的瘢痕情況，將合成膠泥制成不同的形狀，尤其是指蹼、指橫紋、掌心等處較難處理的部位能夠充分的受壓。其使用便捷、易于成形、節(jié)約制作時(shí)間，對(duì)瘢痕的治療效果也很可靠。上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果可見合成膠泥組對(duì)瘢痕色澤、血管分布、柔軟度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其對(duì)瘢痕治療效果要優(yōu)于瘢痕貼；而厚度這一項(xiàng)，瘢痕貼組與對(duì)照組、合成膠泥組與對(duì)照組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，合成膠泥組與瘢痕貼組P=0.16，無顯著差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瘢痕貼與合成膠泥對(duì)瘢痕厚度均有很好的治療效果，但是瘢痕貼與合成膠泥二者之間并無顯著差異，但是合成膠泥穿戴簡(jiǎn)單，只需將成形的合成膠泥緩慢放入患部指蹼部位，再纏繞彈力自粘繃帶，節(jié)約患者操作時(shí)間，延長(zhǎng)瘢痕治療時(shí)間，患者容易接受。

3 在壓力的作用下可以減少局部瘢痕組織的血液和氧的供應(yīng)，從而減少膠原的形成、增加膠原的降解，同時(shí)促使膠原纖維束重新排列，形成平坦的瘢痕[7-8]。隨著患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的增加，原有的合成膠泥對(duì)治療部位瘢痕施加的壓力逐漸下降，其服帖性也不滿足后續(xù)瘢痕治療的要求，需重新制作，以防止瘢痕異常增生。

4 瘢痕貼與合成膠泥均可結(jié)合彈力自粘繃帶聯(lián)合治療。纏繞時(shí)應(yīng)充分暴露患者指尖，以便觀察手指末梢血供。尤其要注意經(jīng)常詢問患者是否有疼痛加重，是否造成原關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，預(yù)防因腫脹加重，在手指局部形成高壓，造成組織缺血抑或壞死。夜間，瘢痕貼、合成膠泥與彈力自粘繃帶結(jié)合手功能位支具使用，讓患手處于最佳位置，保護(hù)手部各關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶，避免攣縮，進(jìn)而加重手功能障礙[7][9]。

5 患者康復(fù)過程中由于瘢痕治療時(shí)間過長(zhǎng)，不少患者會(huì)失去耐心和信心，因此應(yīng)為患者做好充足的解釋溝通工作。在平時(shí)對(duì)病人的宣教中，將典型的成功瘢痕治療案例分享給病人，提高他們的自信心和依從性。