王 越

( 遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團鐵煤總醫(yī)院 ， 遼寧 調(diào)兵山 112700 )

外傷性急性硬膜外血腫是顱內(nèi)血腫的主要類型之一，是指患者在外力作用下發(fā)生顱骨骨折，骨折部位以顳頂部和額顳部最為常見，致使顱骨內(nèi)板與硬腦膜剝離，造成硬腦膜內(nèi)血管破裂，血管壁出現(xiàn)壞死造成血管收縮功能障礙引起出血，血液在顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間蓄積形成血腫，其類型大多為幕上血腫，其發(fā)病率約占硬膜外血腫發(fā)病率的2/3[1-2]。該病具有極高的致殘率和致死率，因而一經(jīng)確診需采取積極措施進行治療，其關(guān)鍵在于盡早進行手術(shù)清除血腫，有效降低顱內(nèi)高壓，減輕對腦組織造成的損害，避免形成腦缺血和腦疝[3-4]。本次研究對比分析皮瓣開顱術(shù)與小骨窗開顱術(shù)治療外傷性急性硬膜外血腫的臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：隨機選取本院2017年1月-2018年1月收治的外傷性急性硬膜外血腫患者100例作為本次研究的對象，所有患者均符合中華醫(yī)學會《臨床診療指南(2006)》[5]中關(guān)于急性硬膜外血腫診斷標準，均經(jīng)過頭顱CT及MRI檢查確診。按照治療方法將患者分為2組，對照組50例患者中男性32例，女性18例；年齡24-64歲，平均年齡(46.3±3.2)歲；受傷原因：墜落傷17例，砸傷5例，跌倒傷12例，交通事故6例；血腫部位：額顳部29例，額部15例，枕頂部6例；血腫量：20-30ml者22例，31-60ml者26例，61-80ml者2例；入院時GCS評分：3-8分者6例，9-12分者18例，13-18分者26例。觀察組50例患者中男性33例，女性17例；年齡23-65歲，平均年齡(46.5±3.7)歲；受傷原因：墜落傷16例，砸傷6例，跌倒傷13例，交通事故5例；血腫部位：額顳部28例，額部15例，枕頂部7例；血腫量：20-30ml者21例，31-60ml者27例，61-80ml者2例；入院時Glasgow昏迷量表(GCS)評分[6]：3-8分者5例，9-12分者19例，13-18分者26例。2組間基本資料比較不存在明顯差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者中排除巨大硬膜外血腫或者為跨竇骨折的巨大硬膜外血腫；合并心、肺、肝、腎等功能異常者；糖尿??；臟器損傷；硬膜中動脈主干近顱底處存在急性活動性出血；多發(fā)廣泛性粉碎性骨折并伴有硬膜外血腫；腦疝晚期患者?；颊呒覍偻馐中g(shù)方案，同意參加本次研究，并簽署知情同意書，同時報經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意。

2 方法：(1)對照組患者采用皮瓣開顱術(shù)治療。患者行全身麻醉，氣管插管，達到滿意麻醉效果后根據(jù)CT檢查結(jié)果選擇血腫最厚位置，以此為中心行常規(guī)皮瓣切口，切開骨窗直徑的大小應與血腫邊緣基本一致。徹底清除硬膜外血腫并予以徹底止血，懸吊硬腦膜后還納骨瓣，將引流管置于硬膜外后逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后行頭顱CT復查，根據(jù)患者具體情況給予脫水藥物治療。(2)觀察組患者采用小骨窗開顱清除術(shù)治療。患者取仰臥位，行全身麻醉，氣管插管。根據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果選擇血腫最厚位置，以出血面積最大和距顱骨最近位置為中心點，標記應避開的血管和重要功能區(qū)域，行常規(guī)備皮消毒鋪巾。沿頭皮血管走向作一長約5cm直切口，使用乳突牽開器撐開頭皮，充分暴露顱骨面。以血腫的中心投影點為鉆孔點，用骨鉆鉆開顱骨看到血腫后用咬骨鉗將鉆孔擴大成3-4cm的小骨窗，方便觀察并吸出血腫。如果血腫面積較大，可考慮在前后側(cè)分別作小骨窗，以獲得滿意的手術(shù)視野。使用腦穿刺針將血腫刺穿，低壓狀態(tài)下用吸引器吸出血腫，如果創(chuàng)面無活動性出血，不必強行徹底清除血腫，清除血腫總量的90%后對顱骨創(chuàng)緣出血部位予以電灼徹底止血。懸吊硬腦膜，還納骨瓣，查無異常后在硬膜外留置負壓引流管，逐層縫合頭皮。術(shù)后行抗感染治療及頭顱CT復查。

3 觀察指標[7-11]：(1)2組臨床療效，顯效：術(shù)后經(jīng)頭顱CT復查血腫完全清除，神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)降低超過90%；有效：血腫基本清除，NIHSS評分降低46-90%；無效：血腫清除量<30%，NIHSS評分降低<46%，或者病情惡化，甚至死亡。(2)2組手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、血腫吸出時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時間等。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、消化道出血、3個月內(nèi)再次出血等。(4)2組患者預后情況，采用GOS評分標準進行評估：5分良好；4分輕度殘疾；3分中度殘疾；2分重度殘疾；1分死亡。(5)術(shù)后生活能力恢復情況，采用Barthel指數(shù)評價患者術(shù)前、術(shù)后3個月和6個月的生活能力(ADL)情況，評分越高表明患者的生活能力恢復的越好。

4 數(shù)據(jù)處理：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析處理，計數(shù)資料用x2檢驗；計量資料以t檢驗；2組間比較差異以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

5 結(jié)果

5.1 2組治療總有效率對比：觀察組的治療總有效率明顯高于對照組(x2=6.260，P=0.012<0.05)，統(tǒng)計結(jié)果詳見表1。

表1 2組臨床療效比較(n，%)

5.2 2組各項手術(shù)指標對比：觀察組的各項手術(shù)指標均明顯好于對照組(P<0.05)，詳見表2。

表2 2組手術(shù)情況比較

5.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比：觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組( x2=5.316，P=0.021<0.05)，統(tǒng)計結(jié)果詳見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%，n=50)

5.4 2組預后情況GOS評分對比：無明顯差異(x2=0,211，P=0.646>0.05)，統(tǒng)計結(jié)果詳見表4。

表4 2組預后GOS評分比較(n，%，n=50)

5.5 術(shù)前2組患者ADL評分對比：無明顯差異(t=0.071，P=0.944>0.05)；術(shù)后2組患者ADL評分均明顯提高，其中觀察組患者的增加幅度明顯大于對照組(P<0.05)，結(jié)果詳見表5。

表5 2組患者治療前后ADL評分比較

討 論

外傷性急性硬膜外血腫是一種較為嚴重的顱內(nèi)出血病癥，因外傷所造成的出血瘀積在顱骨硬膜和內(nèi)板之間形成血腫，如果不能及時清除血腫，會因其壓迫局部腦組織，造成腦組織缺血及壞死，形成腦疝導致死亡[12]。準確地診斷和及時的治療，有效清除血腫、降低顱內(nèi)壓，是挽救患者生命、改善預后狀況的關(guān)鍵[13]。臨床上對于傷勢較輕、血腫量少于40ml、意識清醒的患者通常采用保守治療，多數(shù)血腫可自行吸收消失，但是由于硬腦膜的吸收能力較差，治療效果不佳。所以臨床上對于明顯占位、顱內(nèi)壓較高、血腫量較大的硬膜外血腫均采取積極的手術(shù)治療[14]。皮瓣開顱術(shù)是一種傳統(tǒng)術(shù)式，能夠充分暴露血腫，具有操作簡便、止血徹底等特點。其不足是手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)中出血多、手術(shù)時間長、術(shù)后恢復較慢。隨著微創(chuàng)手術(shù)水平的不斷提高，小骨窗開顱清除逐漸在硬膜外血腫的治療中得到廣泛應用，相比較而言具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便、術(shù)中出血量少、手術(shù)所需時間短、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，能夠充分滿足清除血腫、止血、懸吊硬腦膜的手術(shù)要求[15]。本次研究結(jié)果顯示，皮瓣開顱與小骨窗開顱治療外傷性急性硬膜外血腫的預后狀況無明顯差異，但是在治療總有效率、手術(shù)各項指標、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后生活能力恢復等方面，小骨窗開顱均表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，對于外傷性急性硬膜外血腫應當采取積極有效的措施進行治療，與皮瓣開顱術(shù)相比較，小骨窗開顱治療具有更加顯著的臨床療效。