陳文盛 申連成 方曉婷

( 佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院骨外科 ， 廣東 佛山 528303 )

腰椎間盤突出合并椎管狹窄是中老年人常發(fā)的脊柱退行性疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，手術(shù)是腰椎間盤突出癥并椎管狹窄重要治療手段，其中較常采取的是傳統(tǒng)PLIF，但該方式手術(shù)風(fēng)險較大，術(shù)后嚴(yán)重破壞腰椎后部韌帶結(jié)構(gòu)。為減少PLIF的并發(fā)癥，本院對該手術(shù)方式進(jìn)行改良，采用改良單側(cè)PLIF對患者進(jìn)行治療，旨在尋找治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄更合適的手術(shù)方式。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2015年9月-2017年9月在本院確診的腰椎間盤突出合并椎管狹窄患者，所有患者均經(jīng)腰部CT或MRI明確腰椎間盤突出合并椎管狹窄的診斷。將患者依照隨機(jī)表法為觀察組與對照組，每組26例。其中觀察組男性16例,女性10例，年齡(40.5±2.3)歲,病程(3.2±2.5)年。對照組男性14例，女性12例，年齡(39.7±3.7)歲，病程(2.8±2.4)年。2組患者年齡、性別和平均病程等基本情況無顯著差異( P>0.05 )。

2 治療方案：患者均采取連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位[1]。觀察組患者行改良單側(cè) PLIF，沿減壓節(jié)段棘突中線作一長約 6 cm的縱形切口，剝離減壓側(cè)沿棘突椎板，置入椎弓根螺釘，切除單側(cè)半椎板切、部分關(guān)節(jié)突減壓側(cè)隱窩和椎間孔，摘除椎間盤，向椎間隙前部植入自體骨粒并置入1枚椎間融合器(蘇州興榮博爾特)，完成后安裝鎖定縱連接桿。對側(cè)則沿肌間隙置入椎弓根螺釘和縱連接桿；對照組患者行傳統(tǒng)的PLIF，剝離雙側(cè)棘突椎板后置入椎弓根螺釘，切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突和椎板，摘除椎間盤，椎間隙前部植入自體骨粒，安置椎間融合器，置入椎弓根螺釘并固定。2組患者徹底止血后放置硅膠引流管，逐層關(guān)閉切口。

3 術(shù)后處理：48小時視引流情況內(nèi)拔除引流管，預(yù)防性抗感染治療3-5天。術(shù)后第1天可進(jìn)行雙下肢直腿抬高鍛煉， 3個月內(nèi)在腰圍保護(hù)下活動并避免過度彎腰及負(fù)重，3個月后開始腰背肌肉的功能鍛煉。

4 觀察指標(biāo)：記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時間；統(tǒng)計患者椎間融合率；于術(shù)前和術(shù)后1、3個月采用ODI法評價患者的腰椎功能，并采用VAS法評價患者疼痛情況。

6 結(jié)果

6.1 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較：觀察組患者平均手術(shù)時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組 (t=3.318、6.510，P=0.002、0.000)，2組術(shù)后住院時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (t=1.838，P=0.000)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較

6.2 2組術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月ODI評分比較：2組術(shù)前ODI評分比較均無顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后ODI評分明顯低于術(shù)前(P<0.05)，觀察組患者術(shù)后1、3個月的ODI評分均明顯低于對照組 (t=2.359、3.132， P=0.022、0.003)，見表2。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月ODI評分

注 * 表示與同組術(shù)前術(shù)后比較，差異顯著(P<0.05)。

6.3 2組術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月VAS評分比較：2組術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.195，P>0.05)，術(shù)后VAS評分較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，與對照組相比，觀察組患者術(shù)后1、3個月ODI評分明顯降低 (t=2.256、3.648，P=0.028、0.001)，見表3。

表3 2組術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月VAS評分比較

注 * 表示與同組術(shù)前術(shù)后比較，差異顯著(P<0.05)。

6.4 2組術(shù)后3個月椎間融合率比較：觀察組(26，100.0%)，明顯高于對照組(24，92.31%)，2組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

臨床上大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者通過后路髓核摘除術(shù)可得到有效治療，但對于合并側(cè)隱窩狹窄、椎體不穩(wěn)、丟失椎間隙高度的患者，則需進(jìn)行椎間融合手術(shù)來改善患者腰部癥狀，減少復(fù)發(fā)[2]。PLIF是臨床治療腰椎間盤突出伴椎管狹窄的常用手術(shù)方法，傳統(tǒng)的 PLIF 技術(shù)需要雙側(cè)顯露，手術(shù)范圍廣，大面積破壞正常結(jié)構(gòu)，鄰近節(jié)段退變發(fā)生率高[3]。近年來，研究證實單側(cè)椎弓根釘固定聯(lián)合單枚cage植入有足夠穩(wěn)定性，可作為治療腰椎退行性疾病的內(nèi)固定選擇[4]，本院的單側(cè)改良PLIF在單側(cè)內(nèi)固定上做出嘗試。由于減少一側(cè)的手術(shù)操作，手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間等均有所下降。其中手術(shù)時間、術(shù)中出血量的下降有顯著性差異。另外，單側(cè)改良 PLIF結(jié)合傳統(tǒng)正中入路[5]與傳統(tǒng)PLIF入路的優(yōu)點(diǎn)，采取對側(cè)經(jīng)肌間隙入路，聯(lián)合減壓固定椎間融合與椎弓根螺釘固定，不需要過度牽拉硬膜囊和神經(jīng)根就有足夠空間置入椎間融合器，本院觀察組患者術(shù)后椎間融合率達(dá)100%。同時，對側(cè)經(jīng)多裂肌和最長肌間隙，保護(hù)了對側(cè)椎旁肌肉的神經(jīng)支配及血供，保留了腰椎后方韌帶復(fù)合體的完整性，本研究通過對比發(fā)現(xiàn)觀察組患者的術(shù)后1、3個月的VAS和ODI評分明顯低于對照組，表明單側(cè)改良 PLIF可有效減輕患者術(shù)后疼痛，有利于術(shù)后腿部及腰背肌肉功能的恢復(fù)。

綜上所述，與傳統(tǒng)PLIF手術(shù)比較，單側(cè)改良 PLIF具有手術(shù)時間短、出血少，療效確切、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。