陳志盛 鄧慶龍

( 湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院 ， 廣東 湛江 524013 )

胸腰椎骨折是臨床骨科常見的脊柱急性損傷，受臨床解剖結(jié)構(gòu)影響，人體在受到外界強(qiáng)大刺激時(shí)胸腰椎易發(fā)生骨折，其中椎體爆裂骨折主要發(fā)生在T10-L2階段，若不及時(shí)進(jìn)行治療，脊柱穩(wěn)定性破壞，可致骨塊突入椎體造成壓迫、神經(jīng)損傷，進(jìn)而引發(fā)癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。目前臨床主要通過手術(shù)以恢復(fù)脊柱穩(wěn)定、解除脊髓壓迫，從而避免脊髓壞死，利于后期患者脊柱功能恢復(fù)，臨床發(fā)現(xiàn)對(duì)于爆裂骨折，患者往往會(huì)存在椎管內(nèi)壓迫情況，因此如何選擇入路方式及手術(shù)方式，是目前醫(yī)院治療研究的重點(diǎn)、難點(diǎn)[2]。但僅通過切除椎板進(jìn)行減壓，或骨折復(fù)位進(jìn)行治療，不僅使患者脊柱連續(xù)性、穩(wěn)定性受到破壞，且會(huì)造成椎體失去三維空間形態(tài)，造成后期患者康復(fù)不佳、并發(fā)癥多，因此臨床一種在尋求一種新的治療方式能同時(shí)對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，又能解除椎管壓迫，以便患者后期功能恢復(fù)[3]。本文通過觀察2016年2月-2017年3月期間30例患者行椎板開窗減壓、椎弓根釘固定治療的效果，旨在為今后疾病臨床治療提供依據(jù)。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：以2016年2月-2017年3月期間急診入院，經(jīng)檢查確診為椎管侵占胸腰椎爆裂骨折的30例患者作為本次觀察對(duì)象，年齡區(qū)間24-62歲，平均(41.7±5.3)歲，病變部位：L1-214例、L3-47例、T129例，病因：重物砸傷4例、交通意外12例、高處墜落14例，其中男18例、女12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為新鮮未特殊處理骨折，經(jīng)X線、CT檢查確診為椎管侵占胸腰椎爆裂骨折，醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，患者年齡18歲以上，未合并惡性腫瘤、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、血液系統(tǒng)疾病，患者符合手術(shù)指征，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有重癥肌無力、血管神經(jīng)損傷、多處骨折，臨床資料不全，合并脊柱炎、感染性疾病，有言語、精神障礙，經(jīng)檢查為病理性骨折。

2 方法：患者入院后經(jīng)常規(guī)查體、實(shí)驗(yàn)室及心電圖等檢查確診后，均給予手術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)備皮、禁食、使用抗生素，患者取俯臥位，全麻，以C臂機(jī)對(duì)受損部位進(jìn)行定位，選擇后正中入路，依次切開皮膚、組織直至椎旁肌，對(duì)關(guān)節(jié)突、傷椎顯露。后再次以C臂機(jī)觀察骨折情況，在其輔助在于上下椎體內(nèi)放置6枚螺釘固定椎弓根，對(duì)受損椎體行撐開復(fù)位，先對(duì)椎體后緣高度進(jìn)行恢復(fù)，擰緊固定棒，后再以旋轉(zhuǎn)螺釘恢復(fù)椎體前緣高度，在透視觀察復(fù)位滿意后，在椎管占位壓迫部位行椎板開窗，間隙大小在8mm×18mm左右，以適合探查神經(jīng)根、硬膜囊，置入復(fù)位器等操作為準(zhǔn)。用“L”型椎體復(fù)位器將椎體后突骨塊向前推壓復(fù)位，于傷椎壓縮較重側(cè)取下連接棒，行椎弓根定位，經(jīng)椎弓根將錐子、椎弓根探子置入椎體前中部，擴(kuò)大椎弓根，使其直徑逐漸擴(kuò)至6mm以上，后進(jìn)行植骨，將自體骨(椎管減壓切除的)或人工骨、同種異體骨，絞碎后，經(jīng)植入傷椎前中部缺損處，并通過改變推進(jìn)器、植骨漏斗方向，將椎體前中部骨折間隙填滿，最后以明膠海綿將植骨通道填塞，用骨蠟封閉入口。術(shù)后常規(guī)吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)，定期換藥，給予抗生素預(yù)防感染，抬高患肢，臥床2-3周后給予早期功能鍛煉指導(dǎo)(包括雙下肢、腰背肌鍛煉)。

3 觀察指標(biāo)：觀察手術(shù)治療效果，對(duì)比入院時(shí)、治療后半年、1年患者影像學(xué)指標(biāo)(椎體高度比、Cobb角及椎管占位)，比較治療前后患者脊柱功能恢復(fù)情況，采用ASIA進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)統(tǒng)計(jì)術(shù)后感染、固定松動(dòng)或折斷、深靜脈血栓、骨折不愈等并發(fā)癥情況。本次脊柱功能恢復(fù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)經(jīng)手術(shù)治療患者腰椎骶段(S4、S5)無任何感覺保留；(2)術(shù)后患者神經(jīng)平面下有感覺、無運(yùn)動(dòng)功能；(3)經(jīng)手術(shù)治療后神經(jīng)平面下有感覺、運(yùn)動(dòng)功能，但肌力不超過 3 級(jí)；(4)患者術(shù)后不僅神經(jīng)平面下有感覺、運(yùn)動(dòng)功能，且肌力超過3 級(jí)；(5)術(shù)后患者脊柱運(yùn)動(dòng)、感覺功能恢復(fù)正常水平。

5 結(jié)果

5.1 治療前后影像學(xué)指標(biāo)變化：治療后患者椎體高度比、椎管占位、Cobb角改善優(yōu)于入院時(shí)，且治療后1年影像學(xué)指標(biāo)優(yōu)于治療后半年，P<0.05，見表1。

表1 治療前后影像學(xué)指標(biāo)變化

5.2 脊柱功能恢復(fù)差異比較：治療后1年患者脊柱功能恢復(fù)優(yōu)于入院時(shí)，P<0.05，見表2。

表2 脊柱功能恢復(fù)差異比較(n，%)

5.3 手術(shù)并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)：術(shù)后患者2例出現(xiàn)感染，未出現(xiàn)固定松動(dòng)或折斷、深靜脈血栓、骨折不愈等嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為6.7%。

討 論

近幾年隨著臨床對(duì)疾病研究的深入，發(fā)現(xiàn)脊柱后方韌帶復(fù)合體(PLC)的完整性對(duì)人體脊柱的穩(wěn)定性有重要作用，其在人體主要起抗屈曲，控制椎體旋轉(zhuǎn)、移位、分離，保持脊柱生理屈曲的作用，故有學(xué)者提出在骨折治療中盡量維持PLC結(jié)構(gòu)完整性以保持脊柱長期穩(wěn)定[5]。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為脊柱損傷穩(wěn)定性除了受PLC(軟組織)影響，同時(shí)受脊椎、脊神經(jīng)損失程度影響，臨床在對(duì)爆裂骨折治療時(shí)，需要通過觀察椎管占位、脊柱畸形程度等來判斷患者椎體骨折穩(wěn)定情況，從而根據(jù)實(shí)際情況來決定是否進(jìn)行手術(shù)復(fù)位、脊髓探查[6]。

胸腰段椎體為胸椎后凸、腰椎前凸的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，活動(dòng)度大且受外力刺激易骨折，胸腰椎爆裂骨折是高能量作用下人體椎體中柱發(fā)生爆炸樣裂開的情況，此時(shí)期椎體三維空間形態(tài)、脊柱穩(wěn)定性丟失。且受損椎體在屈曲、軸心應(yīng)力作用下，多會(huì)造成脫位椎體突入椎管、椎體突入椎管、椎間盤組織突入椎管內(nèi)、爆裂骨折塊突入椎管，導(dǎo)致椎管占位壓迫，若不及時(shí)治療可造成患者脊髓神經(jīng)受損，脊髓漸進(jìn)性壞死，后期功能恢復(fù)差、截癱發(fā)生率高，因此如何有效治療疾病一直是臨床研究重點(diǎn)[7]。本次研究中治療后患者脊柱功能較入院時(shí)明顯改善，且治療后1年影像學(xué)指標(biāo)(椎體高度比、Cobb角及椎管占位)較其他2組改善優(yōu)，且治療后半年較入院時(shí)椎體高度上升、Cobb角及椎管占位率降低，P<0.05，提示椎板開窗減壓、椎弓根釘固定用于胸腰椎爆裂骨折治療，患者術(shù)后脊柱功能恢復(fù)較好，骨折明顯改善。分析原因傳統(tǒng)椎板切開減壓術(shù)雖然術(shù)中視野暴露充分，能在直觀下對(duì)受損神經(jīng)進(jìn)行修補(bǔ)，重建椎體高度，提高植骨融合率，且通過切除PLC(全部椎板、棘突)有效降低椎板對(duì)神經(jīng)的損失、壓迫，減壓效果較好。但鑒于PLC在維持人體脊椎穩(wěn)定的主要作用，術(shù)中PLC切除可能造成脊柱后柱不穩(wěn)的問題，不僅手術(shù)難度大，且患者該段椎間關(guān)節(jié)活動(dòng)度會(huì)明顯降低，腰部活動(dòng)度會(huì)下降。同時(shí)為確保后脊柱穩(wěn)定性，故不會(huì)將內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)取出，這也會(huì)造成患者腰椎生理結(jié)構(gòu)改變，而本選擇椎體開窗減壓，術(shù)中未對(duì)PLC進(jìn)行完全切除，使手術(shù)對(duì)PLC破壞程度降低，盡可能保留脊柱后椎穩(wěn)定性，這對(duì)后期患者神經(jīng)功能、脊柱序列恢復(fù)有重要意義[8]。在椎體高度恢復(fù)中椎間盤纖維、前后縱韌帶起關(guān)鍵作用，其機(jī)制為借助釘棒系統(tǒng)的軸向撐開力使患者前后縱韌帶拉伸，再聯(lián)合纖維環(huán)、周圍軟組織牽引力，從而完成傷椎高度恢復(fù)、骨折復(fù)位。本次手術(shù)中通過撐開頭尾端螺釘，拉伸前后縱韌帶、增加組織張力，恢復(fù)椎體高度、降低椎管侵占率；再根據(jù)椎板塌陷情況對(duì)傷椎以頭端釘或與尾端釘撐開固定，從而借助椎間盤纖維環(huán)的張力復(fù)位塌陷椎板，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)綜合復(fù)位，符合韌帶整復(fù)理念，故患者術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)恢復(fù)較好[9]。本次研究中本次研究中患者術(shù)后未出現(xiàn)固定松動(dòng)或折斷、深靜脈血栓、骨折不愈等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅有2例出現(xiàn)感染，發(fā)生率為6.7%，結(jié)果表明椎板開窗減壓、椎弓根釘固定用于治療安全性較高。分析原因傳統(tǒng)椎板切開減壓術(shù)中，脊髓前方減壓主要通過間接復(fù)位達(dá)到，但往往存在減壓不充分的情況，且由于脊柱后柱結(jié)構(gòu)被破壞，導(dǎo)致術(shù)后早期脊柱穩(wěn)定僅通過椎弓根釘系統(tǒng)維持，故術(shù)后內(nèi)固定斷裂、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生幾率較高。本次考慮到骨折后韌帶、椎間盤纖維環(huán)牽拉作用減弱，依靠4枚椎弓根釘提供的張力，椎體高度很難恢復(fù)最佳，為避免上半身負(fù)荷全部加載到內(nèi)置物上，造成內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，本次內(nèi)固定時(shí)置入6枚釘，使其形成三維固定，從而有效降低四邊形、懸掛效應(yīng)，椎弓根釘應(yīng)力減少，內(nèi)固定抗屈、抗旋轉(zhuǎn)及軸向承載能力增加，從而使手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性提高，這對(duì)患者術(shù)后脊柱功能恢復(fù)有利[10]。

綜上所述，臨床對(duì)椎管侵占胸腰椎爆裂骨折者以椎板開窗減壓、椎弓根釘固定治療，術(shù)后患者脊柱功能恢復(fù)較好，并發(fā)癥發(fā)生少，椎體高度、Cobb角及椎管占位改善理想。