陳延嶺 蔡沅锜 張建平 蔡芝軍 齊 欣 湯 遜(通訊作者)

( 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第920醫(yī)院 ， 云南 昆明 650032 )

胸腰椎爆裂骨折(Thoracolumbar Burst Fractures)通常是因車禍、高處墜落傷等一系列高能量損傷所致，是脊柱外科的常見疾病之一[1]。胸腰椎爆裂型骨折常常伴隨發(fā)生馬尾神經(jīng)或脊髓圓錐的損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)膀胱、直腸、性功能及下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙。臨床上處理較為棘手，對(duì)于馬尾神經(jīng)或脊髓圓錐的損傷尚無有效的治療手段[2]。而且通過不斷的病例積累和長(zhǎng)時(shí)間隨訪，關(guān)于內(nèi)固定移位、斷裂，復(fù)位失敗造成的進(jìn)行性后凸畸形，鄰近節(jié)段退變加速等并發(fā)癥的情況明顯增加[3]。目前臨床對(duì)于胸腰椎爆裂型骨折伴脊髓圓錐/馬尾神經(jīng)損傷的患者主張采取積極的外科治療，其主要觀點(diǎn)為：(1)進(jìn)行早期有效的減壓，為脊髓圓錐或馬尾神經(jīng)損傷的恢復(fù)提供有利條件；(2)重建脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，為患者的早期下地進(jìn)行康復(fù)鍛煉提供幫助。自2010年6月-2015年7月我科對(duì)收治的31例胸腰椎爆裂型骨折，采用經(jīng)后路骨折切開復(fù)位、半椎板切除減壓、植骨融合內(nèi)固定治療，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組男18例，女13例；年齡26-47歲，平均38.7歲。受傷原因：車禍傷17例，高處墜落傷7例，重物砸傷5例，其它運(yùn)動(dòng)傷2例。其中T12骨折7例，L1骨折16例，L2骨折8例。所有納入研究的31例患者均有腰背部疼痛；其中26例伴有不同程度的大、小便功能障礙，主要表現(xiàn)為：大、小便不能自解，需人工輔助；5例伴有肛門反射、雙側(cè)提睪反射消失。18例患者鞍區(qū)感覺減退，伴雙下肢感覺麻木，肌力減弱。入院后常規(guī)行胸腰椎X線，胸腰椎CT平掃+骨三維重建，胸腰椎MRI檢查，完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證。

2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前充分評(píng)估患者全身狀況，對(duì)于存在肺部及腹部創(chuàng)傷的患者有我院相關(guān)科室會(huì)診處理后在我科行手術(shù)治療，術(shù)前標(biāo)識(shí)患者感覺缺失區(qū)域，并于每天查房進(jìn)行檢查(對(duì)于感覺缺失區(qū)域增大或是損傷平面上升的患者及時(shí)給予手術(shù)治療)，爭(zhēng)取患者傷后3-5天行手術(shù)治療。

3 手術(shù)方法：常規(guī)行氣管插管全身麻醉后，患者取俯臥位，腹部懸空，術(shù)前透視并標(biāo)記骨折椎體，常規(guī)消毒鋪單，采用經(jīng)后正中入路手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)。以傷椎節(jié)段棘突連線為中心做一縱形切口，切開皮膚及腰背筋膜，盡可能保留棘上韌帶及棘間韌帶，剝離椎旁兩側(cè)腰背肌，暴露椎板、關(guān)節(jié)突和部分橫突(對(duì)于棘上韌帶及棘間韌帶損傷嚴(yán)重甚至斷裂的情況，于術(shù)后采用縫線進(jìn)行修復(fù))。根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，并在C形臂協(xié)助下，分別于傷椎及上下相鄰椎體沿椎弓根方向置入6枚或8枚椎弓根螺釘(常規(guī)行傷椎置釘，傷椎常采用短釘固定)。安裝縱向連接桿，并行適度撐開，便于恢復(fù)傷椎高度，適度矯正后凸畸形，便于進(jìn)行術(shù)中減壓。依據(jù)術(shù)前X線、CT及MRI檢查結(jié)果，選擇脊髓受壓嚴(yán)重側(cè)或是椎板、關(guān)節(jié)突損傷較重一側(cè)作為減壓側(cè)，對(duì)側(cè)結(jié)構(gòu)盡可能保留便于術(shù)后進(jìn)行植骨融合。咬除椎板時(shí)要注意可能疝出卡夾于椎板骨折縫內(nèi)的馬尾神經(jīng)，探查背側(cè)的硬膜囊是否存在破損和馬尾神經(jīng)纖維疝， 如果有則松解馬尾神經(jīng)等嵌頓的神經(jīng)纖維，充分顯露疝周圍的硬膜[4]，于減壓側(cè)進(jìn)行椎板間開窗減壓，并行椎管潛行擴(kuò)大，對(duì)于凸入椎管內(nèi)的骨塊，在神經(jīng)拉鉤及神經(jīng)剝離子進(jìn)行保護(hù)下，將凸入椎管的內(nèi)的骨塊完全取出，徹底解除椎管內(nèi)脊髓及神經(jīng)的壓迫。依次擰緊傷椎尾帽固定至連接桿，并適當(dāng)加壓后復(fù)位并固定傷椎及鄰近椎體。修整打磨椎板間及橫突間植骨床，混合原位自體骨粒及同種異體骨條，混勻后植入對(duì)側(cè)椎板及橫突間。留置引流管2根, 并逐層關(guān)閉切口。

4 術(shù)后處理：所有患者均于術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，并記錄引流袋液體量及性質(zhì)，術(shù)后48-72小時(shí)，當(dāng)引流管引流液體量<50ml/d時(shí)拔出引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素抗感染3天。所有患者術(shù)口均為甲級(jí)愈合，未見術(shù)口感染、竇道形成及明顯免疫排斥反應(yīng)?；颊咝g(shù)后常規(guī)臥床4-8周，并適當(dāng)抬高頭側(cè)，囑患者自行排痰，于每天查房記錄患者雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能；鞍區(qū)感覺及大、小便功能情況，并進(jìn)行ASIA評(píng)分。依據(jù)術(shù)后復(fù)查情況及脊髓神經(jīng)恢復(fù)情況佩戴支具下床活動(dòng)。

5 術(shù)后隨訪及評(píng)價(jià)：出院前預(yù)留患者聯(lián)系方式，采用電話聯(lián)系，門診復(fù)查的方式定期進(jìn)行隨訪。分別于患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月通知患者來我院隨訪復(fù)查，其復(fù)查內(nèi)容包括：胸腰椎正側(cè)位X線，胸腰椎CT平掃+骨三維重建。依據(jù)胸腰椎X線結(jié)果測(cè)定Cobb角；依據(jù)胸腰椎CT檢查結(jié)果和Wolter椎管占位分型[5]進(jìn)行椎管占位程度分級(jí)；依據(jù)美國(guó)脊椎損傷學(xué)會(huì)(American Spinal Injury Assocation)ASIA進(jìn)行脊髓神經(jīng)功能分級(jí)；并對(duì)患者行VAS評(píng)分、胸腰椎后凸Cobb角測(cè)量、椎管占位分型及脊髓神經(jīng)ASIA評(píng)分。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后1周

圖3 術(shù)后1年

7 結(jié)果：本次納入研究的31例患者均行經(jīng)后路骨折切開復(fù)位、半椎板切除減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時(shí)間90-140分鐘，平均110分鐘，術(shù)中出血350-600ml，平均410ml。術(shù)后3例肥胖患者出現(xiàn)術(shù)口脂肪液化，經(jīng)換藥、引流、清創(chuàng)縫合后切口愈合。隨訪時(shí)間7-16個(gè)月。平均11.3個(gè)月，至隨訪結(jié)束時(shí)未發(fā)現(xiàn)斷釘、斷棒，脊髓及神經(jīng)功能損傷加重的情況，所有患者腰背部疼痛、脊髓圓錐/馬尾神經(jīng)損傷情況均較術(shù)前明顯緩解。術(shù)前患者Cobb角為23.4°±5.5°，末次隨訪時(shí)Cobb減小至6.1°±2.7°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.7859，P<0.0001)；術(shù)前椎管受壓Wolter分型指數(shù)為：15例為指數(shù)3 ，16例為指數(shù)2 ；術(shù)后椎管受壓Wolter分型指數(shù)為：6例為指數(shù)1 ，25例為指數(shù)0 ，依據(jù)CT檢查，術(shù)前椎管內(nèi)骨塊占椎管容積為70%-85%，術(shù)后椎管內(nèi)骨塊占椎管容積為0%-15%。術(shù)前VAS評(píng)分為(7.3±2.1)分，術(shù)后VAS評(píng)分為(1.9±0.2)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.6400，P<0.0001)；術(shù)前ASIA分級(jí)為：A型6例，B型11例，C型9例，D型3例，E型2例；術(shù)后ASIA分級(jí)為A型2例，B型3例，C型3例，D型11例，E型12例。

討 論

1 胸腰椎骨折術(shù)式的選擇：隨著工業(yè)的不斷進(jìn)步，脊柱骨折亦成為常見的骨折之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)其占全身骨折的5%-6%，其中又以胸腰椎骨折(T11-L2)為主。根據(jù)Denis的“三柱學(xué)說”理論，胸腰椎爆裂型骨折是指累及中柱，伴發(fā)椎體后壁骨折，后縱韌帶復(fù)合體損傷及神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)受到嵌壓的骨折類型，因該節(jié)段的特殊解剖結(jié)構(gòu)及脊髓形態(tài)，極易導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)損傷癥狀，并表現(xiàn)為馬尾綜合征(Cauda equina syndrome, CES)及脊髓圓錐綜合征(Conus medullaris syndrome, CMS)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。

目前對(duì)于胸腰椎骨折伴馬尾神經(jīng)/脊髓圓錐損傷的患者，大多數(shù)骨科醫(yī)師仍然傾向于采取早期徹底減壓，重建冠、矢狀位的平衡和穩(wěn)定內(nèi)固定的手術(shù)策略[7]。目前主流的手術(shù)方式有前入路、后入路及前后聯(lián)合入路，各有其利弊。前入路手術(shù)的周圍毗鄰臟器較多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，極易損傷胸、腹部臟器、血管，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血較多，對(duì)于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求較高，難以被大多數(shù)骨科醫(yī)師短時(shí)間內(nèi)掌握；此外對(duì)于部分存在后柱結(jié)構(gòu)損傷的患者，還需聯(lián)合后入路進(jìn)行后柱結(jié)構(gòu)的修復(fù)重建手術(shù)。一般來說骨折時(shí)間如果超過2周或者更長(zhǎng)的胸腰椎爆裂骨折，可以直接做前路減壓[8]。后入路作為脊柱手術(shù)中最早使用，也是最為成熟的手術(shù)術(shù)式，具有其特定的優(yōu)勢(shì)。胸腰椎爆裂型骨折以中柱的損傷最重，中柱損傷的骨折塊嵌入椎管中，導(dǎo)致馬尾神經(jīng)或脊髓圓錐損傷是引發(fā)馬尾綜合征及脊髓圓錐綜合征的主要原因[9]。如能有效的解決這一問題便能達(dá)到徹底減壓的目的，有效的避免脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，為脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)的修復(fù)提供一個(gè)有利的條件[10]。目前常用的椎弓根螺釘能同時(shí)固定前、中、后三柱結(jié)構(gòu)，通過連接桿的調(diào)節(jié)，充分發(fā)揮其“張力帶原理”，并能有效的恢復(fù)前柱的椎體高度，維持中柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，通過連接桿的使用對(duì)后柱結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)和重建。筆者認(rèn)為后入路是能有效徹底的解除椎管占位，重建脊柱的前、中、后柱結(jié)構(gòu)，并恢復(fù)脊柱冠、矢狀位的平衡，最大限度的減少對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞，并實(shí)現(xiàn)牢固固定等一系列的手術(shù)目的的手術(shù)方式[11]。后入路手術(shù)相對(duì)創(chuàng)傷較小，操作簡(jiǎn)單，易于掌握，出血量及手術(shù)時(shí)間容易控制，是一種較為理想的胸腰椎爆裂型骨折的手術(shù)策略。

2 本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：筆者采用經(jīng)后路骨折切開復(fù)位、半椎板切除減壓、植骨融合內(nèi)固定的手術(shù)方式具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)有效的控制了創(chuàng)傷、出血及手術(shù)時(shí)間，減少了對(duì)重要臟器的侵?jǐn)_，最大限度的實(shí)現(xiàn)了脊柱“三柱”結(jié)構(gòu)的重建；(2)采用半椎板切除減壓能有效的解決中柱損傷骨塊的椎管占位，通過術(shù)后CT的評(píng)估證明有效，并有效的避免了全椎板切除減壓導(dǎo)致的脊椎不穩(wěn)；(3)采用后路椎弓根螺釘?shù)墓潭苡行У墓潭ā叭苯Y(jié)構(gòu)，最大限度的減少腰背部疼痛，為患者的早期下地及術(shù)后康復(fù)提供了可靠的保證[12]；(4)采用該術(shù)式能有效的保證對(duì)側(cè)植骨床結(jié)構(gòu)的完整性，為術(shù)后的植骨融合，并形成牢靠的骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)提供了有利的條件。

3 術(shù)中操作需要注意的問題：(1)采用該術(shù)式時(shí)需要注意保護(hù)脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)，因?yàn)椴捎冒胱蛋鍦p壓時(shí)，利用1/4的視野窗進(jìn)行椎管約3/4周徑范圍的減壓，其存在大量的盲區(qū)，需對(duì)脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)進(jìn)行有效的保護(hù)，避免術(shù)后造成醫(yī)源性的脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)損傷加重；(2)采用該術(shù)式進(jìn)行凸入椎管內(nèi)的骨折塊進(jìn)行處理時(shí)需小心操作，盡可能將其進(jìn)行分割至小塊后逐步取出，如強(qiáng)行對(duì)椎管內(nèi)占位骨塊進(jìn)行取出，極易造成硬脊膜的損傷導(dǎo)致腦脊液漏，甚至銳利的骨折塊造成更為嚴(yán)重的脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)損傷，越早取出占位骨塊解除脊髓壓迫，對(duì)脊髓水腫和缺血有明顯改善[13]；(3)采用該術(shù)式進(jìn)行傷椎置釘時(shí)需注意，部分爆裂型骨折的椎體會(huì)導(dǎo)致椎弓根結(jié)構(gòu)的破壞，導(dǎo)致無法置釘?shù)那闆r，此時(shí)需根據(jù)具體情況進(jìn)行分析，強(qiáng)行置入椎弓根螺釘不僅會(huì)影響骨折椎體的復(fù)位，甚至?xí)绊戇h(yuǎn)期骨折椎體的愈合。(4)術(shù)中需仔細(xì)止血，因?yàn)榧顾鑲?cè)前方血供豐富，且不易止血，術(shù)中操作時(shí)需有效保護(hù)伴行神經(jīng)的血管，對(duì)于可見的不明原因出血可行明膠止血海綿壓迫止血后，采用雙極電凝進(jìn)行徹底止血。

采用經(jīng)后路骨折切開復(fù)位、半椎板切除減壓、植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂型骨折是一種安全、有效的手術(shù)策略。