陳 彪，胡志強，胡澤明，陳 斌

(贛南醫(yī)學院 1.2017級碩士研究生；2.2016級碩士研究生；3.第一附屬醫(yī)院肝膽外科，江西 贛州 341000)

保留十二指腸胰頭切除術(shù)(duodenum-preserving pancreatic head resection DPPHR)由Beger1972年首先提出又稱Beger手術(shù)，后由于適應(yīng)證的不同又有很多改良術(shù)式，如Frey手術(shù)(胰管狹窄、胰管結(jié)石) 和Berne手術(shù)(胰頭區(qū)明顯纖維化伴門靜脈高壓),Imaizum手術(shù)(合并有膽總管狹窄的胰頭部良性病變)、Takada手術(shù)(胰頭腫塊型慢性胰腺炎、胰頭部良性腫瘤、交界性及部分低度惡性良性腫瘤)。保留十二指腸胰頭切除術(shù)在將胰頭腫物完全切除的同時，將保留的十二指腸、胰腺、膽管進行原位重建消化道，與傳統(tǒng)胰腺手術(shù)相比，保留了胃十二指腸的連續(xù)性，減少了胰腺切除范圍，保留了胰-腸軸，更符合人的正常解剖生理?，F(xiàn)將我院2018年8月20日收治的1例胰頭漿液性囊腺瘤病例報道如下。

1 病例資料

1.1一般資料患者，女性，48歲，因“體健發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件包塊10余年”入院?；颊?0余年前因反復(fù)血尿就診于我院，行腹部彩超提示：左側(cè)附件包塊(具體大小不詳)，無陰道出血、分泌物異常增多等不適，后予以定期復(fù)查，左側(cè)附件未見明顯增大。現(xiàn)患者為進一步診治就診我院，查婦科彩超提示：左側(cè)附件囊性包塊(68 mm×68 mm×78 mm),子宮肌瘤(24 mm×23 mm)，宮頸納囊。查體：體溫(T):37.7 ℃；脈搏(P):89次/分；呼吸(R):20次/分；血壓(BP):121/76 mmHg，神清，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚、鞏膜未見黃染。心肺查體未見陽性體征，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹壁無皮疹、瘢痕、靜脈曲張，腹部平坦，軟，右上腹有輕壓痛，未觸及明顯反跳痛，未觸及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。

1.2輔助檢查血細胞分析、凝血分析、生化(肝腎功能電解質(zhì))、乙肝五項定量、腫瘤抗原篩查均未見明顯異常。消化系彩超：(1)主胰管增寬；胰頭部稍高回聲，性質(zhì)待定，建議進一步檢查；(2)肝臟、膽囊、脾臟聲像未見異常。胸部正位片：未見異常。上腹部CT平掃+增強(圖1)示：(1)胰頭囊性占位，考慮囊腺瘤可能；(2)肝多發(fā)囊腫；(3)右腎囊腫。MR胰膽管水成像(MRCP)示:(1)胰頭區(qū)占位，考慮良性腫瘤；漿液性囊腺瘤可能性大；(2)肝囊腫；(3)右腎小囊腫。上腹部MR平掃+增強(圖2)示：(1)胰頭區(qū)占位，考慮良性腫瘤；漿液性囊腺瘤可能性大；(2)肝囊腫。

胰頭橫斷面大小約37 mm×29 mm囊性密度影，內(nèi)可見多房性分隔，增強掃描囊壁及分割強化，囊性密度影與胰管未見明顯溝通，未見胰管明顯擴張。

胰頭區(qū)見大小約37 mm×23 mm形態(tài)不規(guī)則T1WI 等信號，T2WI高信號，病灶內(nèi)信號不均勻，內(nèi)可見條索狀呈T2WI低信號，病灶DWI (b=800)呈高信號，增強掃描見分割明顯強化。

1.3診斷及治療結(jié)合患者病史、體格檢查及影像學檢查結(jié)果，患者診斷：(1)胰頭囊腺瘤；(2)左側(cè)附件包塊性質(zhì)待查；(3)肝囊腫；(4)右腎小囊腫，我科會診后轉(zhuǎn)我科行手術(shù)治療，排除手術(shù)禁忌后在全身麻醉下行“腹腔鏡下保留十二指腸胰頭切除+胰胃吻合+膽總管重建+左側(cè)附件切除術(shù)”，術(shù)中見胰頭部囊實性腫物，約4 cm×4 cm大小，與膽總管胰腺段及胰管分界不清，遂行“腹腔鏡下保留十二指腸胰頭切除+胰胃吻合+膽總管重建”。用超聲刀分離腹腔黏連，充分游離十二指腸及胰頭部，在胰腺下緣分離出腸系膜上靜脈前面，沿血管與胰腺背面的間隙向上分離，較大血管用ham-lock夾夾閉后切斷，于胰頸部置入橡膠圈懸吊。于腸系膜上靜脈-門靜脈的前方切斷胰頸。切除胰頭后，送冰凍結(jié)果提示：符合漿液性囊腺瘤。在胰腺上、下緣各縫3-0普理靈縫線結(jié)扎止血并做牽引，切斷胰腺時兩側(cè)的斷端出血均以3-0普理靈縫線妥善縫扎止血，切斷后以3-0普理靈于胰管前壁做牽引，從胰管斷端放入細輸液管做胰管支架管，用5-0普蒂斯縫線固定導(dǎo)管。在距十二指腸內(nèi)緣0.5～1.0 cm的胰頭部，在縫線內(nèi)側(cè)弧形切開胰腺組織，遇有出血處用ham-lock夾結(jié)扎以止血，逐步剜除胰頭及鉤突部，在胰十二指腸彎的內(nèi)側(cè)緣留下0.5～1.0 cm的胰腺組織。胰腺頸部斷面出血逐一縫扎止血。胰管靠近十二指腸側(cè)斷端3-0普理靈縫線妥善縫扎，因膽總管胰腺段及胰管分界不清，在分離切斷胰頭及胰管過程中，見胰十二指腸內(nèi)側(cè)緣少量膽汁溢出，考慮膽總管損傷，遂于膽總管近端及遠端內(nèi)置入支架管一根，用5-0普蒂斯線連續(xù)縫合膽總管近端及遠端，行膽總管端端吻合，以重建膽總管下段。將胃體前壁及后壁打開，將胰頸部套入胃內(nèi)后捆綁，然后3-0倒刺線連續(xù)縫合加固胰胃吻合口。胃前壁用腔鏡下直線切割閉合器關(guān)閉胃前壁切口。沖洗視野，徹底止血，確認無出血胰瘺。術(shù)中見左側(cè)附件大小約8 cm×6 cm囊性腫塊，請婦產(chǎn)科醫(yī)師行左側(cè)附件切除術(shù)，最后于胰胃吻合及膽總管重建處各放置橡膠引流管1根，于切口下方戳孔引出，手術(shù)過程順利，患者安返病房。切除胰頭及左側(cè)附件送常規(guī)病理(圖3、圖4)示：(1)(左側(cè))卵巢粘液-漿液性囊腺瘤；(2)(左側(cè))慢性輸卵管炎，輸卵管積水；(3)(胰頭)漿液性囊腺瘤。術(shù)后患者出現(xiàn)B級胰瘺，予以抗感染、抑酸、抑酶、補充白蛋白、引流管通暢、靜脈營養(yǎng)支持、補液等對癥支持治療后，患者瘺口閉合，痊愈出院。

①左側(cè)卵巢粘液-漿液性囊腺瘤；

(胰頭)漿液性囊腺瘤。

2 討 論

保留十二指腸胰頭切除術(shù)(duodenum-preserving pan-creatic head resection，DPPHR)，是由德國Berger教授于1972 首先報道，最早用以治療慢性胰腺炎及其所致的炎性腫塊[1]，DPPHR 在完整切除胰頭部病灶的同時保留了胃十二指腸等消化道的連續(xù)性，并最大限度的減輕了手術(shù)造成的胰腺損傷，從而提高了患者術(shù)后的生存質(zhì)量，其近、遠期療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)[2-3]。由于該術(shù)式操作難度較高，解剖復(fù)雜，國內(nèi)一直很少開展，尤其是腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù) (laparoscopic duodenum-preserving pancreatichead resection，LDPPHR)，操作難度更大，病例選擇要求高，在國內(nèi)外鮮有報道。

DPPHR最早應(yīng)用于治療胰腺慢性炎癥所致的胰頭腫塊，隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，其手術(shù)適應(yīng)癥已逐漸拓展到治療胰頭良性腫瘤，以及部分交界性或低度惡性胰頭部腫瘤[4-6]，它能改善胰腺的內(nèi)外分泌功能，有效控制胰腺損傷范圍，降低術(shù)后糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量。據(jù)相關(guān)文獻報道，該手術(shù)的主要適應(yīng)癥[7]有:(1)慢性胰腺炎所致胰頭腫塊;(2)胰頭部良性腫瘤，如無功能性胰島細胞瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、漿液性或黏液性囊腫等;(3)胰頭部交界性腫瘤及部分低度惡性腫瘤(腫瘤未侵犯十二指腸等周圍臟器且無遠處轉(zhuǎn)移);(4)胰腺分裂畸形;(5)胰頭外傷。LDPPHR和DPPHR相比除滿足上述適應(yīng)癥外，還要求同時滿足無腹腔鏡手術(shù)禁忌。該例患者為48歲女性，術(shù)前上腹部CT平掃+增強、上腹部MR平掃+增強等檢查均提示為胰頭良性腫瘤，且漿液性囊腺瘤可能性大，符合DPPHR適應(yīng)證，該患者一般情況良好，無腹腔鏡手術(shù)禁忌，可行腹腔鏡下保留十二指腸的胰頭切除術(shù)。

LDPPHR和 DPPHR相似，其術(shù)后主要并發(fā)癥也包括出血、胃排空功能延遲、胰漏、膽漏、十二指腸漏、術(shù)后糖尿病、腹瀉等。有學者們認為保留十二指腸的全胰頭切除術(shù)(DPTPHR)，能降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，但該手術(shù)難點在于如何在完整切除胰頭的同時避免損傷膽總管以及十二指腸的血供。有學者指出，術(shù)中應(yīng)注意沿著胰十二指腸動脈弓走行方向弧形切除十二指腸內(nèi)側(cè)胰腺組織，切除胰頭部后嚴密縫合十二指腸內(nèi)側(cè)緣殘留胰腺組織，并用胰后被膜覆蓋縫合，既達到保留十二指腸的血供又達到胰頭近全切除的手術(shù)效果，又無需進行頭側(cè)的胰腸吻合，還減少胰瘺的發(fā)生機會[8]。本例雖然患者術(shù)后并發(fā)B級胰瘺，認為胰瘺最可能來自十二指腸側(cè)胰腺斷面，通過抗感染、抑酸、抑酶、補充白蛋白、引流管通暢引流、靜脈營養(yǎng)支持、補液等對癥支持治療后，患者胰瘺瘺口自行閉合，痊愈出院。

LDPPHR與常規(guī)開腹DPPHR相比各有優(yōu)劣，LDPPHR優(yōu)勢在于腹腔鏡能放大手術(shù)視野，術(shù)者可直觀進行精細操作，清晰辨認膽道、十二指腸血供[9]。其次，LDPPHR手術(shù)還具有創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)點。缺點則在于無法直接用手觸摸感受病灶的性質(zhì)，如病灶質(zhì)地、硬度等，且對術(shù)者經(jīng)驗及腔鏡下解剖、縫合等操作技術(shù)、團隊配合要求較高。開腹DPPHR 最大的優(yōu)勢在于術(shù)者可用手感受病灶性質(zhì)，必要時可通過留置膽管支架管判斷膽管走行位置，從而避免術(shù)中誤損傷。開放手術(shù)較大的視野有利于術(shù)者確認手術(shù)路線及分清解剖層次。缺點則在于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時間較長，且更易發(fā)生切口感染、切口愈合不良等術(shù)后并發(fā)癥。

結(jié)合國內(nèi)外文獻及本病例的體會，將LDPPHR的手術(shù)要點總結(jié)如下。

(1)注意保護重要血管:來源于胃十二指腸的胰十二指腸上動脈與來源于腸系膜上動脈的胰十二指腸下動脈相互吻合成胰十二指腸前后動脈弓，供應(yīng)十二指腸、胰腺、膽總管胰腺段的血供。由于十二指腸乳頭、膽總管胰腺內(nèi)段的血供則主要來源于胰十二指腸后動脈弓供應(yīng)[9]。十二指腸乳頭則主要由來源于胰十二指腸上后動脈的乳頭動脈供應(yīng)。保護好胰十二指腸后動脈弓對于維持十二指腸、膽總管胰腺段及十二指腸乳頭良好血供顯得尤為重要。術(shù)中可通過保護Treiz 筋膜，從而達到保護胰十二指腸后動脈弓的目的[10]。術(shù)中應(yīng)盡力保護胰十二指腸前動脈弓，難以分離保留時，也可考慮予以結(jié)扎。LDPPHR可借助腹腔鏡具有的視野放大優(yōu)勢，仔細辨認胰十二指腸前、后動脈弓并加以保護。

(2)胰腺頭部殘端的處理: 嚴密縫合十二指腸內(nèi)側(cè)緣殘存胰腺組織，術(shù)中仔細探查并結(jié)扎近端主、副胰管，可在一定程度上降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。術(shù)中應(yīng)在吻合口及胰腺創(chuàng)面附近留置引流管，保證引流管通暢引流，并在術(shù)后密切關(guān)注引流管情況。

(3)遠端胰腺的處理: 胰頭部切除后，遠端胰腺可與空腸進行胰腺空腸吻合或與胃壁進行胰腺胃吻合術(shù)。本例患者采用捆綁式胰胃吻合術(shù)，并用3-0倒刺線連續(xù)縫合加固胰胃吻合口。胰胃吻合與胰腸吻合相比，優(yōu)勢在于操作比較簡單，且不需要離斷空腸，胰瘺發(fā)生率低; 缺點則是胰腸吻合發(fā)生術(shù)后出血、胃排空障礙可能性更高。胰腸吻合需切斷空腸，操作相對復(fù)雜，且術(shù)后更易發(fā)生胰瘺，但術(shù)后出血、胃癱的發(fā)生則較低。因此，兩種吻合方式各有優(yōu)劣，術(shù)者可根據(jù)個人手術(shù)經(jīng)驗、習慣、患者病情及術(shù)中實際探查情況，選擇最合適的吻合方式。

結(jié)合本病例及目前相關(guān)文獻，我們認為，LDPPHR與常規(guī)開腹DPPHR相比，技術(shù)上是安全可行的，且能達到傳統(tǒng)開放胰腺手術(shù)相似的治療效果，且損傷更小，恢復(fù)更快，具有微創(chuàng)優(yōu)勢。但由于關(guān)于腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)臨床療效的研究，目前尚缺乏大宗病例的報道。故未來仍需高質(zhì)量的前瞻性臨床研究來驗證腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)臨床療效的優(yōu)越性。且LDPPHR與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，要求術(shù)者應(yīng)具備精湛的腹腔鏡操作技術(shù)及豐富的胰腺手術(shù)經(jīng)驗，同時對手術(shù)助手及整個醫(yī)院診療水平也提出了更高的要求，因此，建議應(yīng)在較大的胰腺外科中心開展。在術(shù)前明確診斷的同時，還應(yīng)常規(guī)行術(shù)中超聲或術(shù)中快速冰凍病理檢查。嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并根據(jù)術(shù)中探查及術(shù)中超聲或術(shù)中快速冰凍病理檢查結(jié)果，及時調(diào)整手術(shù)方式，切忌應(yīng)避免因盲目追求微創(chuàng)，而導(dǎo)致的手術(shù)失敗。