郭 驍

（中央財經(jīng)大學(xué)商學(xué)院 北京 100081）

一、引言

醫(yī)療質(zhì)量的課題是事關(guān)民生的重大議題，既關(guān)切到每個人的生活和工作質(zhì)量，又涉及到醫(yī)療行業(yè)自身的組織管理質(zhì)量，因而成為研究的重點和難點。陳志霞，嚴薔薇（2016）就研究了醫(yī)院即使提高了醫(yī)療質(zhì)量是否就能吸引更多患者，并獲得患者的消費承諾，為此該文引入“醫(yī)院支持感”這一中介變量，運用實證檢驗提出在提升醫(yī)療質(zhì)量的同時，還需使患者獲得“醫(yī)院支持感”，患者才能最終產(chǎn)生消費承諾[1]。方銳和李幼平（2014）分析了醫(yī)療價格和醫(yī)療質(zhì)量，何者更能實現(xiàn)患者效用最大化，研究發(fā)現(xiàn)通過降低價格來提高醫(yī)療服務(wù)需求的增量較為有限，患者效用最大化表現(xiàn)為對具有更高的質(zhì)量價格比的醫(yī)療服務(wù)的追求，因而提出深化醫(yī)改的路徑選擇要以提高醫(yī)療質(zhì)量為導(dǎo)向，進而實現(xiàn)患者長期效用的持續(xù)增長[2]。還有諸多對提升醫(yī)療質(zhì)量所能產(chǎn)生價值的學(xué)術(shù)研究，不再一一贅述，概而論之，提高醫(yī)療質(zhì)量能產(chǎn)生重大意義和價值已為大家所認同。但如何實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，尤其是醫(yī)療質(zhì)量的提升應(yīng)該按照何種導(dǎo)向和邏輯去實現(xiàn)，醫(yī)療質(zhì)量提升的基礎(chǔ)又是什么，這些課題尚需進一步探討。

而本文認為醫(yī)療質(zhì)量提升的基礎(chǔ)是客觀地評價醫(yī)療質(zhì)量，只有相對準確地識別了醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)階段的特征、表現(xiàn)和水平，才能明確我們自身的優(yōu)勢和不足，才能以評促建，也才能勾勒出未來較為現(xiàn)實的醫(yī)療質(zhì)量提升目標(biāo)和方向。這也是本文研究的出發(fā)點和落腳點。

二、關(guān)于客觀評價醫(yī)療質(zhì)量的文獻綜述

基于以上邏輯，本文先對如何客觀評價醫(yī)療質(zhì)量的文獻進行綜述，這類研究運用不同技術(shù)和框架來評價醫(yī)療質(zhì)量。崔婷婷，熊季霞（2016）通過文獻資料優(yōu)選分析法和專家咨詢法確定評價指標(biāo),采用TOPSIS法和RSR法對全國綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評價，發(fā)現(xiàn)2005—2012年八年間全國綜合醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量效果最好的是2012年,隨著年份的增長,醫(yī)療質(zhì)量也隨之提高[3]。付強，張譽錚（2017）面向政府部門或第三方評價機構(gòu)，采用定性與定量方法進行指標(biāo)篩選，構(gòu)建了醫(yī)療質(zhì)量評價體系，包含8個一級指標(biāo)（診療水平、診療效率、診療措施相關(guān)、住院患者死亡、醫(yī)院感染、并發(fā)癥、重返類、安全事件）和33個二級指標(biāo)[4]。田帝等（2018）以某綜合性三級甲等醫(yī)院2012—2016年的10個醫(yī)療指標(biāo)為數(shù)據(jù),基于“秩和比法”和“多元聯(lián)系數(shù)法”對醫(yī)療質(zhì)量進行評價，發(fā)現(xiàn)兩種評價方法的結(jié)果基本一致且可靠[5]。王賓等（2016）以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院為例，認為經(jīng)過近5年在該院試點DRGs (Diagnosis Related Groups,DRGs 疾病診斷相關(guān)組)管理工具,使得醫(yī)療質(zhì)量、效率、安全等各方面都有明顯改善,認為DRGs是一種行之有效的促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的管理工具[6]。同樣，王鳳玲等（2017）也探討了基于DRGs死亡風(fēng)險分級來評價醫(yī)療質(zhì)量的方法是否有效，具體以死亡風(fēng)險分級方法評價醫(yī)療質(zhì)量,從而進行科室間、專業(yè)間橫向?qū)Ρ?并與總住院死亡指標(biāo)比較，通過對某醫(yī)院數(shù)據(jù)的實例分析，認為該評價方法是有效的[7]。

在醫(yī)療實踐領(lǐng)域，醫(yī)療質(zhì)量的評價完全是在醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生，受醫(yī)療主管部門和醫(yī)院各級管理者的思路而決定。但在醫(yī)療管理研究領(lǐng)域，醫(yī)療質(zhì)量評價問題的文獻不限于上述研究，還有很多研究從不同的角度去展開評價。醫(yī)療質(zhì)量評價問題的研究主體總體可分為兩類，一類同樣來自于醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部，如各級醫(yī)療行政主管部門的研究者和政策制定者、醫(yī)院各級各類管理者、臨床醫(yī)生以及醫(yī)學(xué)高校中的研究者等等，他們的視角更加聚焦于醫(yī)療質(zhì)量評價的各個具體環(huán)節(jié)，問題導(dǎo)向更明顯，如針對不同類型的醫(yī)院、不同類型的疾病、不同科室等，所發(fā)表文章的期刊也多為醫(yī)療主題類期刊，如《中國醫(yī)院管理》、《中國衛(wèi)生政策研究》、《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》、《中國全科醫(yī)學(xué)》、《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計》等等。而另一類研究主體則來自于各個非醫(yī)學(xué)高校中的經(jīng)濟學(xué)院、管理學(xué)院、商學(xué)院、公共管理學(xué)院、政府管理學(xué)院中的科研人員，他們的研究視角更傾向于面上理論研究，試圖運用經(jīng)濟學(xué)、管理學(xué)、公共管理中的理論和方法來考察醫(yī)療領(lǐng)域，發(fā)表的期刊也多為經(jīng)濟管理主題的刊物。以上兩類主體兩類視角的研究各有所長，通過綜述在掌握現(xiàn)有兩類研究基礎(chǔ)的同時，也力求能將兩者融合，為后面本文的研究提供新的思路。

三、以客觀評價為基礎(chǔ)的提升導(dǎo)向

以上針對醫(yī)療質(zhì)量的評價文獻主要是以定量方法為主，且對國外DRGs方法的運用較多，這種評價方法的特征在于能夠?qū)⒃\療技術(shù)、診療難度、診療效果、診療費用等因素統(tǒng)籌衡量，從而便于進行醫(yī)療質(zhì)量的橫向比較，因此這種評價方法的優(yōu)勢在于便于對醫(yī)療質(zhì)量的提升給出一個細化的提升方案，但劣勢在于當(dāng)評價對象受限于診療技術(shù)、診療費用等短期難以改變的因素時，基于這一評價結(jié)果所得出的醫(yī)療質(zhì)量細化提升方案，可能就不具有可行性，這時可能就需要一個定性的一攬子的框架性提升方案。

這種一攬子的框架性提升方案，既有衛(wèi)生行政部門出臺的相關(guān)法規(guī)，如我國《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》已于2016年11月1日正式實施。陳陽等（2017）將該辦法與過去的相關(guān)法規(guī)進行比較，提出了新辦法在具體內(nèi)容上的幾個亮點，如突破性建立了國家層面的管理體系,明確了管理責(zé)任主體,更注重環(huán)節(jié)質(zhì)量管理水平,強調(diào)對風(fēng)險的防范等；但也指出在具體實施層面還需建立科學(xué)的運行機制，包括從外部公權(quán)力、社會和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部構(gòu)建互為依托、互為補充、協(xié)調(diào)運作的發(fā)展導(dǎo)向、組織建設(shè)、監(jiān)測與激勵等機制體系，進而保障新辦法的具體落實[8][9]。此外，也有研究者提出了系統(tǒng)提升方案，如陳曄等（2016）通過對5個省的實地調(diào)研，面向全國各級各類醫(yī)院，從宏觀角度對醫(yī)療質(zhì)量的提升給出了一攬子普適性對策；首先通過問題分析，指出三級醫(yī)院的質(zhì)量管理體系最健全，縣級醫(yī)院由于人力資源匱乏和運營壓力而無力完善薄弱的質(zhì)量管理體系，而民營醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平則呈現(xiàn)兩極分化的趨勢；對此提出一攬子提升對策，包括提升第三方監(jiān)管機構(gòu)的隸屬層次,加強對質(zhì)控中心的運行保障，完善縣級醫(yī)院、民營醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理組織架構(gòu),保障人員配置,加大經(jīng)費投入和全員質(zhì)量管理培訓(xùn)等[10]。

但不論對醫(yī)療質(zhì)量的提升是給出一個細化的提升方案，還是一個定性的一攬子的框架性提升方案，都應(yīng)該建立在對醫(yī)療質(zhì)量客觀評價的基礎(chǔ)之上，都應(yīng)該堅持在評價的基礎(chǔ)上給每一個評價對象提供一個專屬的、針對性強的、個性化的提升解決方案，而不應(yīng)該給同一類醫(yī)療機構(gòu)（包括三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院）給出一個普適性的提升解決方案。醫(yī)療質(zhì)量問題的高度歷史依賴性、高度組織協(xié)同性和高度復(fù)雜性決定了其高度個性化的本質(zhì)特征，這就要求我們的提升方案應(yīng)該一事一議，謹小慎微，切忌貪大求快，大干快上。對醫(yī)療質(zhì)量提升拿出解決方案，就好比對一個高難度的，且可擇期的“疑難雜癥”給出診療方案，這就需要在多種方案中充分地權(quán)衡利弊，如果拿不準，沒把握，我們就應(yīng)該給出一個“保守治療”的提升方案，而不是一個直接的手術(shù)根治方案。