楊燁，李艷麗，夏嘉陽，楊永彬，祝亞平，鄔素芳，鮑偉

（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院婦產科，上海 200080）

美國國際醫(yī)學教育與研究促進基金會（Foundation for Advancement of International Medical Education and Research，F(xiàn)AIMER）2003年發(fā)布了完整的醫(yī)學教育國際“三部曲”：醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育和繼續(xù)醫(yī)學教育[1]，其主要目標是培養(yǎng)卓越醫(yī)師。我國教育部、國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要工作小組辦公室發(fā)布的《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020年）》中提出的卓越醫(yī)師培養(yǎng)計劃，為高等醫(yī)學院校創(chuàng)新人才培養(yǎng)指明了方向[2]，確定了教育改革發(fā)展的重點任務和關鍵環(huán)節(jié)。優(yōu)秀的卓越型臨床帶教老師應具備優(yōu)秀的道德品質、良好的文化素養(yǎng)、扎實的專業(yè)知識、較強的身心素質和創(chuàng)新意識。但分析目前存在的問題，很多臨床帶教老師存在高學歷與實際臨床能力不匹配、輕視臨床思維分析、偏重科研、功利主義思想嚴重等問題[3]。如何加強臨床醫(yī)師帶教素質、規(guī)范培養(yǎng)過程、注重教育學習和實踐以及從醫(yī)院行政層面制定合理政策，成為目前醫(yī)院及科室教學改革的首要任務。

目前，我國醫(yī)學院校的教學工作存在兩大誤區(qū)：一方面，學校偏重醫(yī)學基礎知識的培養(yǎng)，盡管近年來陸續(xù)開展PBL（Problem-Based Learning）、CBL（Case-Based Learning）和見習教學，但多數(shù)還局限于基礎和書本層面，對實際臨床思維、技能操作、醫(yī)患溝通、法律意識涉及很少或缺失。為了完善上述帶教要求，須甄選經驗豐富的臨床一線教師；但另一方面附屬醫(yī)院的臨床教學存在“輕臨床能力訓練、重科研能力培養(yǎng)”的現(xiàn)象，歸根于中國的醫(yī)療環(huán)境及職稱評聘機制。從事住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教工作的多為醫(yī)院一線臨床醫(yī)師，其中絕大多數(shù)醫(yī)師同時要承擔繁重的臨床、科研工作，可能將本應用于住培帶教時間應用于科研項目研究，認為發(fā)表SCI 文章更有利于自身職業(yè)生涯發(fā)展[4]，導致對帶教工作不重視，不能專心臨床教學，其結果是授課教師不斷輪換，影響了臨床技能教學，導致醫(yī)學生實踐教學質量下降[5]，繼而影響帶教質量[6]。

婦產科屬于臨床手術科室，手術技能操作需要帶教老師的言傳身教，但很多醫(yī)院婦產科沒有細化亞專業(yè)分科，如長期從事婦科的帶教老師對產科疾病的新進展及診治不一定有新的見解。上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院引入教學型醫(yī)師的培養(yǎng)模式，對帶教老師進行教學活動評價，主要包括入科培訓、教學查房（2 周1 次）、小講課（1 周1 次）和疑難病例討論（2 周1 次）等考核，每年至少組織1 次對帶教老師教學工作的評價，并將教學工作與績效考評、獎金、評優(yōu)等掛鉤，在近幾年的實施中得到良好的反饋和績效評價。另外本院為每位住院醫(yī)師指定了各亞專科輪轉的帶教老師，帶教老師均符合有5年以上臨床住培工作經驗的要求。各亞專業(yè)（?？疲兄髦吾t(yī)師以上人員≥7 名，且至少有3 名不同研究方向的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師，其中帶教老師均參加過科室基地和院級師資培訓，部分帶教老師參加過市或省級、國家及國際師資培訓。如何將上述的師資團隊應用于各亞專業(yè)科室以完善醫(yī)學生臨床技能教學組織和管理，是目前實踐技能教學亟待解決的問題。本課題著重論述以教學型醫(yī)師培養(yǎng)為思路構建科室的教育建設，擬從教學理念革新、設置教學型醫(yī)師類型、培養(yǎng)亞?？平虒W型醫(yī)師梯隊、建立教學型醫(yī)師培訓課程考核和評價體系以及教學型醫(yī)師激勵機制幾個方面探討新的培養(yǎng)模式，激勵更多有帶教熱情的臨床醫(yī)師加入教師隊伍。加強對住院醫(yī)師臨床帶教的培養(yǎng)，讓具備高水平帶教能力的一線臨床醫(yī)師在投入教學工作的同時，在職稱評聘中也能夠脫穎而出，同時也帶動科室其他類型醫(yī)師的教學熱情，革新教學理念。

1 革新教學理念

教學理念革新：（1）教學目標從傳授學生知識和能力轉變?yōu)榕囵B(yǎng)學生自主學習。（2）教學內容和主體從以往傳統(tǒng)的教師主導教授內容轉變?yōu)橹赜谝詫W生為中心,學生掌握了哪些內容。（3）教學策略以教師的教學方法為主轉變?yōu)橹攸c研究學生如何學。（4）教學評價從重點評價師資帶教水平轉變?yōu)榧纫u價師資帶教水平，又要評價學生的學習效果[7]。（5）基于國際醫(yī)學教育標準，創(chuàng)新教學模式。（6）建設一支接軌國際評價標準、接受臨床國際專業(yè)認證等教育改革舉措的標準化師資隊伍[7]。

為培養(yǎng)有上述教學理念的一線臨床帶教老師，本院根據工作側重除了分為臨床型、科研型、復合型醫(yī)師，還設置了教學型醫(yī)師。教學型醫(yī)師在日常工作中除了負責臨床醫(yī)療診治，同時側重于教學，醫(yī)院為該類型醫(yī)師提供職稱晉升途徑并定期考核，該類型醫(yī)師一般占科室總醫(yī)師數(shù)量的6%～7%，既能吸引有教學熱情的臨床醫(yī)師加入教師隊伍，也保障了優(yōu)秀的師資力量，提高住院醫(yī)師的培養(yǎng)質量。

2 設置教學型醫(yī)師類型

傳統(tǒng)意義的帶教老師是指在醫(yī)學院或住院醫(yī)師中教授基礎科學或臨床醫(yī)學的醫(yī)師，但由于教學醫(yī)師工作的廣度和多樣性特征，許多活動發(fā)生在傳統(tǒng)臨床工作之外，因此美國醫(yī)學教授協(xié)會（The Association of Professors of Medicine，APM）提出設立教學型醫(yī)師，主要包括3 個主要職責：提供高質量、安全和有效的患者治療，提供全面的醫(yī)師培訓教育，為教學績效做出貢獻[8]。

2.1 規(guī)范教學型醫(yī)師的入選標準 （1）按照帶教老師與住院醫(yī)師人數(shù)1：1 的比例，對前來輪轉的住院醫(yī)師根據《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準（試行）》要求，針對不同專業(yè)的培養(yǎng)對象和臨床實際制訂本科室的詳細培養(yǎng)計劃，進行全程帶教。做到因人而異，有所側重。（2）帶教老師要了解、檢查、督導住院醫(yī)師計劃執(zhí)行完成情況，包括臨床實踐、業(yè)務工作和學習情況，及時審核住院醫(yī)師培訓記錄。（3）關心住院醫(yī)師思想、生活情況，幫助住院醫(yī)師解決學習、工作中出現(xiàn)的各種問題，注重培養(yǎng)住院醫(yī)師的責任意識、質量意識和服務意識。培養(yǎng)敬業(yè)精神和良好的醫(yī)德醫(yī)風，教育住院醫(yī)師遵守院紀院規(guī)，樹立良好的學習風尚。

2.2 規(guī)范帶教細則，教學型醫(yī)師履行以下帶教職責 （1）帶教導師與住院醫(yī)師一對一帶教：帶教導師負責科室研究生和住院醫(yī)師以及?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的教學活動，主要包括入科培訓、教學查房（2 周1次）、小講課（1 周1 次）和疑難病例討論（2 周1 次）等。（2）帶教老師按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準（試行）》規(guī)定的學習病種，落實住院醫(yī)師診治一定數(shù)量的患者和病種，正確指導和定期檢查住院醫(yī)師完成各項日常醫(yī)療工作，例如規(guī)范化的醫(yī)療值班、查房、病史采集與病歷書寫、各類醫(yī)療文書書寫、疑難病例討論、危重患者搶救等各項醫(yī)療活動，指導住院醫(yī)師嚴格落實首診負責，注重培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床思維能力和解決問題能力。（3）帶教老師負責指導住院醫(yī)師基本理論、基本知識、基本技能的日常培訓工作。指導住院醫(yī)師正確詢問、書寫病史，進行規(guī)范、全面的體格檢查，熟悉輪轉科室診療常規(guī)，掌握婦產科常見病的診斷、治療、預防和隨訪，熟練掌握對急癥和危重癥患者的搶救技能，熟悉少見病、疑難病癥的診斷和治療。正確指導住院醫(yī)師進行各項技能操作訓練，掌握基本技能，尤其是相關手術或技能操作，達到一定數(shù)量和熟練程度，在實踐中鍛煉住院醫(yī)師的操作能力。（4）帶教老師負責研究生和住培學員的出科考核、年度考核和結業(yè)模擬考核，組織臨床技能培訓和結業(yè)考前培訓。（5）帶教老師正確指導住院醫(yī)師認真閱讀專業(yè)書籍，督促其參加相關學術活動，定期檢查住院醫(yī)師的讀書筆記，修改住院醫(yī)師的譯文和論文。（6）帶教老師做好住院醫(yī)師的日常考核工作，聽取科室醫(yī)護人員及患者對住院醫(yī)師的反饋意見，對存在問題及時處理并向科主任匯報。（7）教學型醫(yī)師協(xié)助住院醫(yī)師完成臨床課題，將其在培訓中的臨床實踐與課題有機結合，解構課題設計思路和實際研究過程，以講課討論形式教授給學員，幫助學員建構科研思路。采取授課與考核形式靈活而具實效的學習形式，定期檢查帶教學員的臨床科研記錄本。

2.3 規(guī)范教學型醫(yī)師專業(yè)技術職務考核指標 為了鼓勵醫(yī)師安心在臨床一線教學，激勵醫(yī)師提高臨床教學能力，需要制定合理政策導向，需要建立專業(yè)化和客觀化的評價體系，完善全程質量監(jiān)控體系。醫(yī)院將醫(yī)師的晉升途徑分為科研型、復合型、臨床型、教學型4 種。本科室屬于國家級臨床重點學科，醫(yī)院及科室正高或副高專業(yè)技術職稱任職資格評審的分類績效考核為教學、醫(yī)療和科研3 個板塊，其中科研型和復合型醫(yī)師的績效考核比重，科研考評均占40%以上，包括SCI 論文影響因子≥7 分，并要求獲得國家級課題，而教學比重僅占10%～20%，且科室有一部分帶教老師是屬于科研型、復合型（科研+臨床）和臨床型醫(yī)師，而教學型醫(yī)師類型的帶教老師比例不足，容易造成一線臨床醫(yī)師迫于完成自己的科研項目，除了應付臨床基本的診療工作如開立醫(yī)囑、書寫病史等，忽視對住院醫(yī)師的臨床技能帶教和自身的教育培訓拓展；代替?zhèn)鹘y(tǒng)的“一刀切”，針對性地矯正當前各大醫(yī)院內部評價體系中偏重科研的現(xiàn)狀。把評價體系從“一把尺子”變成“多維通道”，為加強科室醫(yī)師教學能力，本院首創(chuàng)了教學型醫(yī)師類型，這部分醫(yī)師熱愛教學，愿意在教學工作上花時間，反之科研時間不足，因此本院的《上海市第一人民醫(yī)院2014-2018年人才發(fā)展規(guī)劃綱要》將醫(yī)師培養(yǎng)進行分類，即分類培養(yǎng)、分類考核、分類管理、分類晉升，為有帶教熱情的醫(yī)師提供了正高或副高專業(yè)技術職務任職資格的晉升通道；對于教學型醫(yī)師評審分類績效考核的教學考評比重上升至40%，另外兼顧醫(yī)療40%，將科研比重降低為20%，SCI 論文影響因子降為≥2 分，均具備市級或局級項目即可，從而減輕教學型醫(yī)師發(fā)表SCI 論文和申報國家級科研課題的壓力，也吸引一部分科研型、復合型和臨床型醫(yī)師轉型教學型醫(yī)師；在臨床醫(yī)療工作中，為了教學型醫(yī)師合理安排時間進行備課和帶教，減少醫(yī)療手術和門診的績效考評系數(shù)，從而協(xié)調住院醫(yī)師、帶教型醫(yī)師以及其他醫(yī)師的工作，使教學型醫(yī)師能投入更多的精力到教學工作中，具體教學指標分為：（1）教學能力24%：近兩年每年承擔本科室理論授課不少于3 學時或主持不少于6 次教學活動，參編各級教材或以第一負責人取得醫(yī)院及以上教學項目/成果≥2 項。以第一作者/通信作者發(fā)表教學論文≥2 篇。（2）能動性評估指標16%：取得院內繼續(xù)教育合格資質，完成教育處和學科規(guī)定的教學秘書工作周期，具有教師資格證、PBL 資格證、醫(yī)院教學綜合能力測定合格證，見表1。

3 培養(yǎng)亞?？平虒W型醫(yī)師梯隊

傳統(tǒng)的個人教學模式存在崇尚個人效率，側重單一焦點和自我表現(xiàn)，從而在教學過程中產生教師與學生信息不對稱，影響科室教學發(fā)展，因此急需建設一支高質量的優(yōu)質教學團隊。從既往個人教學模式轉變成團隊教學模式，按照專職教研室主任（主任醫(yī)師）-教學主任（主任或副主任醫(yī)師）-教學秘書（主治醫(yī)師）的構架建立科室教學隊伍。形成教學梯隊模式后，團隊教學型醫(yī)師各司其職，具有明確的決策和團隊配合，便于教研室主任和教學主任進行工作負荷管理和信息共享，獲得互助合作和團隊進步從而提高效率。通過集體備課、學術交流、焦點討論的形式對理論授課教師和臨床帶教師資進行教學能力和素質的培養(yǎng)，以提高整體教學質量。如本院婦產科設立腫瘤婦科、普通婦科、內分泌婦科、計劃生育科、輔助生殖科、產前診斷科和產科7 個亞專業(yè)，結合醫(yī)院教學型醫(yī)師的架構比例，每個亞專業(yè)至少配備一名教學型醫(yī)師。不同亞專業(yè)的教學型醫(yī)師保障了研究生及住培學員輪轉中能夠得到專業(yè)化的帶教。

表1 上海市第一人民醫(yī)院教學型醫(yī)師正高或副高專技職務任職資格評審分類績效考核細則Table1 Professional qualification and classification rules of chief and sub-chief teaching physicians in shanghai general hospital

4 建立教學型醫(yī)師培訓課程和考核及評價體系

4.1 教學型醫(yī)師項目課程設置 發(fā)揮不同臨床亞專業(yè)帶教老師的專業(yè)特色，建立教學型醫(yī)師培養(yǎng)課程體系以完善科室教學體系帶教質量。分別設置亞專業(yè)緊密結合臨床疾病內容的針對教學型醫(yī)師的課程，課程內容和學習形式包括教學目標、內容、重點、專業(yè)英語、課后作業(yè)。（1）帶教老師通過典型案例，加深學員對常見疾病的癥狀、體征、并發(fā)癥的認識與處置，提高處置疾病的能力，達到對臨床三基（基礎理論、基礎知識、基本技能）的訓練。教學型醫(yī)師可分次、分批開展不同主題的英語演講比賽、雙語讀片、查房、文獻研讀等。（2）組成骨干臨床教師核心團隊，開展課程建設研討會，確定教學過程和實施方法，優(yōu)化PBL 和CBL 案例編寫，并逐步應用于臨床醫(yī)學專業(yè)的婦產科見習和學生實習，以及在實施過程中不斷反饋、改進和優(yōu)化。（3）組織科室?guī)Ы探處熯M行學習交流和集體備課，根據目前的教學計劃抽出一定學時作為教學型醫(yī)師模式探討的試驗教學課時，并選擇適合教學內容進行課程的設計并實施。（4）每年舉行一次醫(yī)學院學生臨床操作技能或病例演講比賽，或者舉行客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）鍛煉學生臨床思維能力[9]，將醫(yī)學基礎與臨床教學相結合。舉行青年醫(yī)師及優(yōu)秀醫(yī)學生講課，期間安排知識競賽、測試等環(huán)節(jié)。

4.2 課程考核和評價體系的建立和完善 教學型醫(yī)師應定期參加醫(yī)院、省市、國家以及國際的各類住院醫(yī)師、思政課程、模擬教學等培訓，不斷完善教學理念。帶教老師應按照醫(yī)院制訂的培訓計劃、培訓流程和培訓內容開展培訓和考核工作，不得隨意變更。為探討和建立科學、規(guī)范的教學評估及學員考核體系以適應課程教學方法的改革，并根據評估結果對課程內容和方法進行修改和完善。教學評價分為兩個方面：第一部分是教學小組組內的評價，科室教學小組進行組內討論然后給出本組的答案，各組間進行討論、辯論，也可以互相提出問題，最后總結重點和難點；第二部分是學員對教學小組的評價，制定教學評估內容和考核方法，在課程實施的不同階段，通過調研了解學員對教學、教師、考評的意見，并根據反饋不斷完善相關內容和方法。召開學員和教師座談會，對目前的教學情況（計劃、內容、方法、效果、質量等）進行調研，確定如何合并、調整、改進目前理論教學與臨床教學的內容和方法，并討論和確定不同適宜教學方法的有機組合。

5 教學型醫(yī)師激勵機制

本院將教學工作完成情況與績效考核職稱評聘掛鉤，推出醫(yī)學教學中心APP 軟件，帶教老師每次教學活動都由系統(tǒng)記錄，將帶教老師的帶教活動納入個人績效考核并按醫(yī)院標準給予帶教老師帶教津貼；并將教學工作與專業(yè)技術職稱晉升掛鉤；鼓勵帶教老師積極參與教育課題的申報。依據帶教老師思想品德、工作態(tài)度、帶教老師評價、出科考試成績等綜合評價，每年評比醫(yī)院、醫(yī)學院、省市以及國家級優(yōu)秀帶教老師。在新的培養(yǎng)模式下，熱衷于教學而科研不突出的醫(yī)師感覺“有奔頭”，從以往“找不到目標、看不清未來”，轉化為工作熱情被激發(fā)，醫(yī)師之間學習和協(xié)作的氛圍也煥然一新。

從學員層面分析，住院醫(yī)師經過醫(yī)學院校系統(tǒng)基礎理論學習、本科見習、臨床實習到獨立從事臨床工作還需要一個學習過程。要成為優(yōu)秀的臨床技能教學老師除了具備豐富的臨床技能教學經驗，還需要找準住院醫(yī)師初入臨床的薄弱環(huán)節(jié)，對癥下藥，才能提高帶教質量。住院醫(yī)師由于經驗有限、對疾病預見性差，在臨床診療中會遇到臨床決策、疾病處置選擇以及醫(yī)患溝通的問題。因此，當前刻不容緩的任務是增強學員對疾病的一般規(guī)律、特殊規(guī)律的掌握，提高臨床疾病的預見性，即在疾病診治過程中，依據患者臨床資料進行收集、分析、歸納、推理、總結，做出臨床決策和預見性判斷，這需要臨床教師改良教學方法[6]。在教學查房中應用基于團隊的學習包括課前準備、課堂測試確保學員上課前準備了相關知識，并進行了以課堂應用為重點的練習[10]。

本院經過近年來教學型醫(yī)師梯隊建設、職稱評聘考核、培訓和課程建設，提高了教學團隊帶教質量，帶教師資力量加強，帶教科室通過培訓，將住培學員、帶教指導老師及臨床培訓科室納入績效管理，教學型醫(yī)師隊伍逐年增加。

綜上所述，強化教師臨床技能教學能力，構建實踐教學課程新體系，編寫規(guī)范、完善的臨床技能學教材，建立實踐教學中心，組織廣大的青年臨床教師有計劃、有組織地教學培訓，同時探索建設標準化臨床技能操作流程，可以切實和有效地提高我國青年臨床教師的教學技能、教學方法和課堂教學組織能力，也有利于強化住培學員實踐能力，使住培學員和教師在臨床技能教學過程中都獲得提升。