陳 帥

河南省開封市人民醫(yī)院介入科 475000

射頻消融術是臨床常用于原發(fā)性肝癌的方法之一，其臨床療效及安全性與肝癌的解剖位置密切相關[1]。據統(tǒng)計，23.4%～34.7%的肝癌患者病灶距離大血管、肝包膜等重要部位<5mm[2]。相關研究表明，高位部位原發(fā)性肝癌患者經射頻消融術治療后，其完全消融率≤75%，復發(fā)率≥50%，術后并發(fā)癥多，限制了該術式的臨床應用[3]。本文以60例高危部位原發(fā)性肝癌行肝動脈化療栓塞術患者作為觀察對象，探討肝動脈化療栓塞術后行經皮射頻消融術的療效，為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年3月—2017年1月收治的、符合納入標準的高危部位原發(fā)性肝癌行肝動脈化療栓塞術患者60例。男37例，女23例；年齡33～72歲，平均年齡(51.26±2.37)歲；腫瘤最大直徑(3.37±0.21)cm；治療前血清甲胎蛋白(146.72±48.15)ng/ml；Child-Pugh分級A級24例，B級36例；腫瘤個數為1個有51例，2個有8例，3個有1例，共有70個高危部位病灶，其中緊鄰肝包膜31例，位于膈頂18例；毗鄰第一肝門9例；毗鄰膽囊4例；毗鄰下腔靜脈3例；毗鄰胃3例；毗鄰結腸2例。本研究通過我院倫理委員會審批，所有患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除 納入標準：符合2011年《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[4]診斷標準；腫瘤直徑≤5cm；經手術治療后復發(fā)初次就診者；結節(jié)≤3個；肝功能Child-Pugh分級A或B級；病灶距離大血管、肝包膜、膽囊壁、心臟、胃腸道等重要部位<5mm。排除標準：凝血功能障礙；其他惡性腫瘤；遠處轉移；手術禁忌證；活動性感染；肝功能Child-Pugh分級C級以上；碘造影劑過敏；合并門靜脈癌栓；入組前1個月或正在免疫治療、全身化療等患者；失訪者等。

1.3 方法

1.3.1 肝動脈化療栓塞術：所有患者均采用Seldinger技術先行肝動脈化療栓塞術，選擇性在肝動脈造影，明確患者腫瘤位置、數目、大小及其供血動脈。微導管選擇腫瘤供血動脈注入10mg/m2羥基喜樹堿(浙江康吉爾藥業(yè)有限公司，國藥準字H20040316)、15mg/m2吡柔比星(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20041318)及碘油栓塞劑。碘油栓塞劑劑量根據患者腫瘤供血動脈具體情況適當給予。

1.3.2 經皮射頻消融術：由于肝動脈化療栓塞術并發(fā)癥多發(fā)生于術后1～3d。為此，本文于肝動脈化療栓塞術后3～5d行序貫經皮射頻消融術治療。采用Simens Emotion 16螺旋CT掃描明確患者腫瘤病灶大小、解剖位置，根據患者具體情況，選擇最佳穿刺點、路徑及消融電極。常規(guī)消毒、鋪巾，采用2%利多卡因(北京紫竹藥業(yè)公司，國藥準字H11022388)在進針點局麻，22G引導針入肝。根據患者CT情況，進入奧林巴斯射頻消融針，操作使用功率20～40W(根據腫瘤大小不同，略有調整)，消融時間10～15min，覆蓋整個腫瘤病灶。術后立即采用CT掃描，評估消融效果及觀察是否存在氣胸、胃腸道穿孔、肝包膜下積液、膽道出血等并發(fā)癥情況。

1.4 觀察指標 (1)腫瘤完全消融率：根據歐洲肝病學會標準，其定義為患者在行經皮射頻消融術治療后1個月，復查增強CT或MRI，未發(fā)現病灶強化。(2)局部進展：患者在行經皮射頻消融術治療后進行隨訪，復查增強CT或MRI，發(fā)現病灶完全壞死或病灶2cm以內有新的強化[5]。(3)安全性：采用CTC-AE 3.0標準進行評價，并發(fā)癥包括但不限于急性肝衰竭、肝膿腫、胃腸道穿孔、肝包膜下積液、膽道出血、膈肌穿孔等?；颊咝薪浧ど漕l消融術治療后1個月、3個月及6個月進行1次療效評估，此后每6個月進行1次。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均值±標準差表示，計數資料采用(%)表示，采用Kaplan-Meier法計算患者生存率，P<0.05則差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效 所有患者均成功手術，無死亡病例。術后1個月復查增強CT或MRI發(fā)現，腫瘤完全消融有58個，消融率為82.86%(58/70)，典型病例詳見圖1；殘留病灶共有12個，其中4個位于肝臟層包膜右腎旁、3個膈頂、1個下腔靜脈旁、1個被膜下近腹壁、2個毗鄰第一肝門、1個膽囊旁。殘留病灶均經再次消融或其他對癥支持治療。所有患者均成功隨訪，無失訪病例，隨訪率為100%(60/60)，患者隨訪6～64個月，平均隨訪(36.33±1.27)個月。隨訪結束，患者局部進展率為28.57%(20/70)?；颊?年、2年及3年生存率分別為91.43%、77.14%、61.43%。

圖1 典型病例影像學檢查結果

a：患者行增強MRI提示腫瘤毗鄰第一肝門區(qū) b：患者經肝動脈化療栓塞術后3d行經皮射頻消融術，雙針排列消融 c：術后1個月，復查增強MRI，病灶壞死

2.2 不良反應情況 所有患者均未出現嚴重不良反應?；颊叱Ｒ姴涣挤磻心懠t素升高、乏力、ALT升高、AST升高、食欲下降及發(fā)熱，均為一過性，經停藥或對癥支持治療，均緩解，無后遺癥發(fā)生，見表1。

表160例患者不良反應發(fā)生情況

3 討論

既往文獻報道，原發(fā)性肝癌術后完全消融率與局部進展率存在一定差異。Dong Ik C等[5]研究發(fā)現，行經皮射頻消融術原發(fā)性肝癌患者局部進展率為41.7%。Wong等[6]研究發(fā)現，原發(fā)性肝癌患者單用經皮射頻消融術完全消融率為80.7%，隨訪18個月后，局部進展率為24%。本文結果與上述研究類似，發(fā)現患者術后1個月腫瘤完全消融率為82.86%，隨訪6～64個月，腫瘤局部進展率為28.57%。表明，原發(fā)性肝癌患者在肝動脈化療栓塞術的基礎上行經皮射頻消融術能有較高的完全消融率，且隨訪腫瘤局部進展率較低。本文中，共有12個病灶未完全消融，可能的原因是：(1)部分腫瘤病灶位于肝臟邊緣，其血供相對于其他肝臟部位不豐富，使肝動脈化療栓塞術效果較低。(2)可能是部分腫瘤位于大血管旁，使經皮射頻消融術熱效應降低。本文發(fā)現患者不良反應均較輕微，經停藥或對癥支持治療后均可康復，均無肝膿腫、膽道出血、胃腸道穿孔等嚴重不良反應的發(fā)生，腹痛發(fā)生率為91.67%，可能的原因是經皮射頻消融術對肝包膜熱損傷而導致腹痛的發(fā)生。

綜上所述，經皮射頻消融術對高危部位原發(fā)性肝癌行肝動脈化療栓塞術后有較高臨床療效，不良反應較輕，具有較高的安全性，值得臨床推廣使用。