張洪斌 鄭梅

[摘要]由于腦卒中患者容易產生吞咽障礙，因此部分腦卒中患者需要進行鼻飼。本文從置管方法、深度、固定方法、飼前評估、鼻飼相關治療方法、鼻飼體位、鼻飼時間、營養(yǎng)制劑、鼻飼溫度、量、速度、時間及間隔時間、并發(fā)癥、有效標準等幾個方面，研究鼻飼對腦卒中吞咽障礙患者康復過程的影響。鼻飼在腦卒中吞咽障礙患者中的應用非常普遍。要提高護理服務的質量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的滿意度，必須對鼻飼過程中的置管方法、插入深度、固定方法、評估、治療方法、體位、時間、制劑等問題予以重視，提高鼻飼的操作技術。對于鼻飼中的常見并發(fā)癥，本文也進行了梳理，并綜述了解決方案。旨在提高鼻飼的效果，總結腦卒中吞咽障礙患者護理中的鼻飼經驗。

[關鍵詞]鼻飼;腦卒中;吞咽障礙;護理研究;綜述

[中圖分類號] R473.74? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（c）-0030-05

[Abstract] Because stroke patients are prone to dysphagia， some stroke patients need to undergo nasal feeding. This article studies the effect of nasal feeding on the rehabilitation process of stroke patients with dysphagia from the following aspects， such as the methods of catheterization， depth， fixation， pre-feeding evaluation， nasal feeding related treatment methods， nasal feeding position， nasal feeding time， nutritional preparations， nasal feeding temperature， quantity， speed， time and interval time， complications， effective standards， etc. The use of nasal feeding in stroke patients with dysphagia is very common. To improve the quality of nursing services， reduce the incidence of complications， and improve satisfaction of patients， the methods of catheterization， insertion depth， fixation methods， assessment， treatment methods， posture， time， and preparation during nasal feeding must be paid attention to improve the operating techniques of nasal feeding. For common complications in nasal feeding， this article also combes and reviewes the solutions. The aim of this article is to improve the effect of nasal feeding and to summarize the experience of nasal feeding in the nursing of patients with dysphagia in stroke.

[Key words] Nasal feeding; Stroke; Dysphagia; Nursing research; Review

進入21世紀以來，人類面臨心腦血管病大流行，據WHO統(tǒng)計，在所有心腦血管病死亡中，腦卒中居第二位。腦卒中者急性發(fā)作期多處于一種意識障礙狀態(tài)，45%的患者因雙側大腦皮層或腦干束損傷致假性球麻痹而無法獨立進食[1]，進而易出現(xiàn)應激性潰瘍、高代謝、腸道功能減退等癥[2]，然而缺乏足夠營養(yǎng)又易致電解質紊亂加重腹脹，嚴重者可致死。經積極早期康復治療，85%以上的吞咽障礙者可恢復或減輕。否則可能喪失最佳恢復時間致終生鼻飼。隨著腦卒中急救機制的運行和醫(yī)療水平的提高，腦卒中生存者增加，依賴胃管長期營養(yǎng)供給者也逐年增加。研究腦卒中患者住院期間各種鼻飼規(guī)范化操作模式，針對不同病患應用合理的鼻飼相關方法，可以維持胃腸屏障及免疫功能，保障能量供給促進康復，減少吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院次數，節(jié)約有限的醫(yī)療資源和醫(yī)保費用，減輕社會家庭精神經濟負擔，提高患者的滿意度及生存質量。本文以知網數據庫為載體，輸入鼻飼和腦卒中等相關關鍵詞搜索大量科學文獻，經仔細閱讀歸納出各種鼻飼法及其相關的置管方法、飼前評估、體位、時間、制劑、并發(fā)癥等綜述成文。以此提高護理人員對胃管的觀察方法、護理要點、鼻飼法及其導管固定和防滑脫措施、并發(fā)癥預防處理等情況的掌握。

1鼻飼技術的常用置管方法

1.1咽水法

患者口含溫水約20 ml，當胃管進至15 cm咽部囑分次咽下溫水，也可吸管飲水咽下，但飲水量應<100 ml[3]。

1.2體位法

患者取后仰臥頭偏左側[4]，也可臉與床面呈70°角右側臥位[5]，增寬咽喉間隙，再直接插入。當插入15 cm左右至會咽部時，再抬頭近胸骨增加咽部弧度，使胃管經會厭及胃[6]。但應注意矮胖者不適用該方法。

1.3麻醉法

每隔1 min，分別向一側鼻腔滴入3滴1%麻黃素和2%利多卡因。再過1 min后頭偏向另一側，抬高床頭，潤滑胃管，持鉗插入[7]。

1.4軸線法

去枕平臥，頭頸軀干位于同一軸線，胃管前端沿軸線降低，前移氣管擴大咽食道間隙，順時針螺旋置入[8]。

1.5冰凍法

將胃管冰凍至-20°左右，取出置于冰鹽水中，涂石蠟油后似氣管插管方式快速插入[9]。

1.6咽石蠟油法

將咽水法中的溫水改用石蠟油約10 ml緩慢吞咽并插入胃管[10]。

2鼻飼法中置入胃管的深度

一般成人約55 cm，小兒約15 cm。頭頸腫瘤者常為35 cm以避免刺激胃黏膜致不適。公式法鼻胃管插入長度（cm）=6.7+[0.26×身長（cm）][11]。實際操作中可為發(fā)際至劍突的長度加5～10 cm[12]或選用眉心至臍的體表距離使胃管前端達幽門，減少反流誤吸率。對于易嘔吐誤吸者可酌情選用十二指腸空腸置管。

3鼻飼法中的常用固定方法

3.1傳統(tǒng)固定法

傳統(tǒng)固定法是一個膠帶固定鼻子，另一個膠帶固定臉頰。但缺點是夏天出汗油脂多致膠布易松，冬天低溫粘不緊，且部分患者過敏，煩躁者易意外拔管[13]。

3.2棉線固定法

棉線在鼻孔打結后經耳上于對側耳后或枕后再打結;缺點為固定太緊易勒傷皮膚，固定太松易致管路滑脫[14]。

3.3膠布固定法

將1 cm寬的膠布對折成0.5 cm膠布繩，在鼻孔處打雙結后側掛耳后（似戴吸氧管）;缺點是偶有滑脫和意外拔管[14-15]。

3.4反八字固定法

在胃管近鼻約5 cm處以棉線反“8”字雙套法固定，外套輸液管側掛耳后，松緊一指[16]。

3.5限位箍固定法

將膠布固定法中的膠布換作限位箍的透明微彈力軟塑帶，制作一活扣預留圈，插入限位箍中，再將胃管尾部套入預留圈，收緊限位箍各部分并固定，最后剪掉多余部分完成[17]。

3.6 3M膠帶固定法

取適當長度3M膠帶一段，一端剪開5 cm，將剪開和未剪開的一端分別固定鼻翼和纏繞鼻導管，反之將未剪開一段固定鼻導管，剪開一段兩根交叉固定鼻翼亦可[7]。

3.7止血帶皮圈固定法

套入止血帶皮圈至胃管近鼻孔處，并穿兩根棉線打外科結，后纏繞胃管再打外科結，棉線外套廢棄輸液管或吸氧管在枕后打結后再在前額打結，背部及易松脫處以3M膠布固定[18]。

3.8三點一側固定法

90 cm棉線外套一次性輸液器塑管，中點開口勾出棉線纏繞胃管，打外科結固定，兩側經耳廓上枕后打結固定，易松脫者可仿皮圈法在前額再打結加膠布固定。降低脫管率、粘膠布皮膚受損率、減少護理工時，提高效率和質量，確保安全。另注意保持鼻腔潤滑，意識障礙者應約束帶減拔管率[19]。

4鼻飼法的飼前評估方法

4.1飲水試驗

患者坐位5 s內飲30 ml水不發(fā)生嗆咳，若超過時間或分2次以上飲用視為可疑，若飲水過程中或飲水后1 min，再回抽胃液100～150 ml者視為胃潴留，暫停1～2 h再行評估。如持續(xù)未改善考慮加用多潘立酮、胃復安等胃動力藥處理[20-21]。

4.2營養(yǎng)評估

4.2.1常用指標? 體重指數、肱三頭肌皮褶厚度、健側上臂中部肌圍[22]、血紅蛋白、血清前清蛋白、血清清蛋白等。

4.2.2常用量表? 營養(yǎng)不良通用篩選工具、簡易營養(yǎng)評估、微型營養(yǎng)評定精法、營養(yǎng)風險指數、營養(yǎng)風險篩查2002系統(tǒng)[23]。

5鼻飼相關治療法

下列各法可不同程度地改善吞咽功能、營養(yǎng)狀況，減少胃潴留、嘔吐、誤吸及吸入性肺炎、腹瀉、高血糖的發(fā)生，助于胃腸蠕動消化吸收[24]。

5.1注射器間歇推注法

給予每天4次注射器間歇推注鼻飼，每次以患者飽感為準，術畢于病患呼氣末拔管，每3天更換1次胃管[25-26]。

5.2營養(yǎng)泵持續(xù)滴注法

將營養(yǎng)液倒入營養(yǎng)泵供應袋子，排氣后連接胃管，設好總量和輸注速度，在泵管1/3處打開恒溫器，根據胃殘余調速度，3～5 d穩(wěn)定后可勻速滴注[27-28]。

5.3導尿管球囊擴張法

1%丁卡因鼻黏膜麻醉，將14號導尿管經鼻插入食道約30 cm后原位固定，抽10 ml水緩注球囊適量擴張，慢拉至卡頓時標記長度為后擴張治療點，放水適量拉至環(huán)咽肌肉處反復里外提拉放松持續(xù)約2 min。阻力瞬間減少示跨過環(huán)咽部肌肉立即放水重新操作。頻率為4～5遍/次，1次/d，5次/周。術后可適量地米、慶大霧化防水腫促進排痰減少黏液[29-30]。

5.4冰刺激法

采用口護包壓舌板綁無菌紗塊浸潤冰鹽水或冰檸檬水對舌部、唇部、顎部、咽喉壁等處刺激并空吞口水動作。冰水外敷或按摩口周及咽喉部皮膚，2次/d，30 min/次，持續(xù)1個月。這可以觸發(fā)吞咽反射區(qū)的軟腭和咽部敏感，增加感覺輸入，激發(fā)神經元，促進軸突再生，重建神經網絡，增強吞咽反射，使吞咽強大，并促進吞咽恢復[31-32]。

5.5吞咽康復訓練法

除上述冰刺激外，還需屏氣突然發(fā)聲、頸部屈伸活動、訓練咳嗽排痰動作等基礎訓練2周后行攝食訓練?；颊呒s30°半臥位，頭前屈，患肩墊高。取既有粘性又不宜殘留黏膜適口食材，以小湯勺每次3 ml左右送入口中吞咽并配合多次點頭空咽下全部食物，飲水約1 ml再進下一口。最后注意口腔清潔衛(wèi)生[33-34]。

5.6神經和肌肉電刺激儀治療儀

頭中立位，口腔期電極一水平排列舌骨上，電極二放在面神經臉頰支。咽喉期于正中線兩側垂直排放電極至甲狀上切跡上部，注意避開頸動脈竇。電量強度以見吞咽耐受為宜。30 min/次，1次/d，持續(xù)3周[35]。

5.7整體心理護理法

置管前多與病患溝通，調整心態(tài)，消除悲觀不安情緒，安排親人陪護，協(xié)助日常生活困難，告知置管目的、可能不適及配合對策，指導吞咽動作，積極暗示及相同病患鼓勵減少其顧慮。置管時護理人員全程微笑親近，據患者特點，如左腦卒中右側肢體和咽舌癱患者應患側插硅膠管，并于頸上而下輕撫致口張合規(guī)律，同時家屬握手鼓勵陪伴增加力量與信心。置管后與病患鼓勵交流，知其不適并及時處理，指導陪護預防拔管，必要時播放其喜愛音樂電視轉移注意力緩解壓力，加強健康教育。如此可降低操作失敗和并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕了患者痛苦和壓力，提高了患者的生活質量[36]。

6鼻飼體位

一般應用半臥位或抬高床頭30°～90°[37-38]，一般為45°[39]，使其半斜坡臥位可使口腔分泌物聚集咽部，刺激吞咽，減少嘔吐、嗆咳、返流及吸入性肺炎發(fā)生。若將床頭抬高30°以下或平臥位會使鼻飼管刺激損傷環(huán)狀括約肌，使食管關閉不全，增加反流風險。注意臥床患者灌注后保持原臥位30 min[40]至1 h不翻身拍背后平臥。

7鼻飼時間

入院預計7 d內無法進食，或者10 d內進食無法達到目標值60%者，或者危重患者3 d內無法進食者，24 h內均需建立鼻飼管路，早期腸內營養(yǎng)可有效改善腦卒中后的免疫功能和營養(yǎng)狀況，促進神經恢復，減少吸入性肺炎，配合精心護理還可縮短住院天數，提高生活質量，降低病死率，改善預后，效果更好。急性腦卒中者發(fā)病7 d內盡早開始喂養(yǎng)比7 d后喂養(yǎng)的死亡或不良結局減少5.8%。急性球麻痹后早期鼻飼營養(yǎng)明顯優(yōu)于末梢靜脈營養(yǎng)，治療4周后的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）[41-42]。

8營養(yǎng)制劑制備方法

營養(yǎng)制劑熱量按20～30 kcal/（kg·d）提供。一般開始可予牛奶、米粉，無腹瀉者予魚湯、雞蛋羹，有條件可腸內營養(yǎng)。一般每100 g食物含脂肪18.4 g，能量2 kJ，蛋白質19.4 g，碳水化合物61.2 g，適量鈣鐵鋅硒和維生素，可改善腎功能。短肽型腸內營養(yǎng)制劑[43]可保護胃腸黏膜，促進水和電解質吸收，增加胃腸蠕動，減輕大便干結和體內胃腸毒素增加，對老年腦卒中患者的療效和安全性優(yōu)于勻漿膳。含中鏈三酰甘油[44]的腸內營養(yǎng)制劑較勻漿膳可改善蛋白血脂水平，降低腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率。弱堿性流質飲食[45]聯(lián)合多潘立酮可中和胃酸預防應激性潰瘍出血。雙歧三聯(lián)活菌膠囊[46]聯(lián)合腸內營養(yǎng)可提高格拉斯哥昏迷量表評分，改善營養(yǎng)，減少預防并發(fā)癥的發(fā)生。中藥鼻飼[47]亦有助于腦卒中恢復，中醫(yī)護理方案[48]同樣適用于腦卒中后鼻飼者，預防消化道并發(fā)癥，減少患者住院費用。一方面，纖維素缺乏會加重結腸負擔導致胃萎縮，而補充腸內纖維素藥劑又有可能導致一些組織器官衰竭;另一方面，高單不飽和脂肪酸糖尿病專用劑型雖然能較好地控制血糖，但低蛋白血癥出現(xiàn)早的問題亟待下一步解決。

9鼻飼溫度、量、速度、時間

保持營養(yǎng)液或白水溫度38～40℃[49]，目前也有主張45℃的。初始每次鼻飼量為50～100 ml，每日鼻飼量為1000 ml。之后每次鼻飼量以150 ml為宜，營養(yǎng)液最多注入200 ml/次，糊狀食物最多250～300 ml，每天總量1000～1500 ml[50]，最多可達2000 ml，以患者飽腹感為標準。單次大量鼻飼會增加反流、嘔吐、誤吸的風險。鼻飼速度開始為40～80 ml/h，若患者耐受，第2天可以80～120 ml/h泵入，泵速最高為150 ml/h。營養(yǎng)液應緩慢注入，每次鼻飼時間為15～30 min。可采用間歇鼻飼法，每次間隔4～6 h[51]，凌晨睡覺患者可適當減少1次鼻飼。且每4 h鼻飼結束時以溫熱蒸餾水或白開水20～50 ml沖洗胃管，防止阻塞及管內食物發(fā)酵引起腹瀉。

10鼻飼法中的常見并發(fā)癥

10.1意外脫管

置管后舒適度改變可導致不由自主拔管[52]，所以一般將管固定于患側。若已經脫管，應及時重新置管，并經抽吸胃液或聽氣過水聲確立置管位置合適[53]。

10.2皮膚受損

由于管道、膠布與皮膚摩擦撕拉易損傷皮膚，因此膠布管道應選用柔軟透氣材料，并每日及時潤滑鼻腔，定時改變粘貼部位，對于已經破潰的皮膚可適當使用莫匹羅星或紅霉素軟膏。

10.3反流誤吸及吸入性肺炎

長期臥床的腦卒中患者易胃潴留腹脹，且呼吸道纖毛活動減少，降低了呼吸道的清除力和抵抗力，而鼻飼管對咽部刺激口咽分泌增多，并使咽喉部相對關閉不全，甚至環(huán)狀括約肌受損導致誤吸增加胃內物反流、吸入性肺炎的可能[54]。對此，應增加置管長度至幽門甚至以下，提高病患仰臥角度，飼前抽吸胃液檢查，并吸盡痰液及分泌物，飼后30 min內不宜再吸。重視腦卒中誤吸篩查量表和相關因素的研究，加大對誤吸護理措施規(guī)范化的研究。應用護理風險管理能有效預防鼻飼患者發(fā)生誤吸、嗆咳和吸入性肺炎等并發(fā)癥。

10.4鼻飼管阻塞

鼻飼管阻塞多為不易溶解的食糜或藥?；祀s所致。應對措施為鼻飼前后及時沖管，注意食藥相互反應[55]。一旦發(fā)生堵管，可用50 ml注射器注水緩慢拉推，無效可換管。

10.5腹瀉

腹瀉多為高滲或發(fā)酵食藥刺激胃腸所致，應對措施為鼻飼同患者體溫或略高于體溫的流質食藥，注意保溫防凍，特別是腹部，定期更換管路，必要時進行電解質、糞常規(guī)、腹部影像等檢查及相關治療[56]。

11有效標準

臨床表現(xiàn)肢體水腫減輕或消失，輔助檢查清蛋白或前清蛋白升高以及貧血者血紅蛋白升高。洼田實驗4級以下者口腔護理后飲少量清水鍛煉吞咽，進食正常飲食量2/3以上者可考慮拔除胃管[57]。

12小結

探索合理置管方式，個體化選擇置管深度，改進鼻飼管固定方式，合理飼前營養(yǎng)評估，配合各式吞咽訓練，全程心理溝通，把握鼻飼體位、時間、營養(yǎng)制劑、配比、溫度、食量、進食速度及間隔時間等細節(jié)，加強責任心嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，及時防范處理各種并發(fā)癥發(fā)生，合理評價鼻飼效果并及時拔管，減少重新置管，減輕護士壓力，減少病患不適，建立緊密護患關系，提升病患滿意度的同時提升了自身操作水平。經過不斷努力研究進取，腦卒中鼻飼患者的生存質量和康復率得到了明顯的改進，適合臨床推廣。

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（收稿日期：2019-02-28? 本文編輯：任秀蘭）