羅莎 李軍文 曹璐璐 文奕 楊俊

[摘要]目的 采用Meta分析方法，綜合評(píng)價(jià)國(guó)外應(yīng)用手機(jī)App對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行血糖控制和行為管理的有效性。方法 以英文關(guān)鍵詞“type 2 diabetes/T2DM，mobile health/telehealth/mHealth/smartphone，App/application，self-management”檢索PubMed，Cochrane Library，Web of Science，OVID，MEDLINE，EMBASE，截止時(shí)間為2018年4月28日。采用Revman 5.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 共納入13項(xiàng)研究，1217例研究對(duì)象。Meta分析結(jié)果顯示，觀察組手機(jī)App干預(yù)后的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平明顯改善（MD=-0.41，95%CI：-0.56～-0.25，P<0.000 01）。手機(jī)App對(duì)患者飲食管理有較好的作用（MD=1.58，95%CI：0.26～2.90，P=0.02），在患者運(yùn)動(dòng)管理和用藥依從性方面，手機(jī)App的作用并不優(yōu)于常規(guī)護(hù)理（MD=0.49，95%CI：-0.97～1.94，P=0.51;MD=-0.31，95%CI：-2.10～1.49，P=0.74）。亞組分析顯示，干預(yù)3、6、9、12個(gè)月時(shí)，觀察組的HbA1c水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），不同干預(yù)持續(xù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 手機(jī)App干預(yù)能夠有效改善2型糖尿病患者的HbA1c水平，但干預(yù)持續(xù)時(shí)間對(duì)血糖控制效果沒(méi)有影響。手機(jī)App可提高患者的飲食管理能力，但在運(yùn)動(dòng)和用藥方面沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞]2型糖尿病;手機(jī)App;健康教育;血糖控制;Meta分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）9（c）-0012-05

[Abstract] Objective To comprehensively evaluate the effectiveness of applying mobile App on blood glucose control and behavior management in patients with type 2 diabetes in foreign countries by using Meta-analysis. Methods PubMed， Cochrane Library， Web of Science， OVID， MEDLINE， EMBASE with the keywords as “type 2 diabetes/T2DM， mobile health/telehealth/mHealth/smartphone， App/application， and self-management” were searched. The literature retrieving from these databases were limited to April 28， 2018. Revman 5.3 software was used for statistical analysis. Results A total of 13 studies were included with the involvement of 1217 subjects. Meta-analysis showed that the hemoglobin A1c （HbA1c） level was significantly improved after the intervention of the mobile App in the observation group （MD=-0.41， 95% CI： -0.56： -0.25， P<0.000 01）. Mobile App had a good effect on patient diet management （MD=1.58， 95%CI： 0.26-2.90， P=0.02）. In terms of patient′s exercise management and medication compliance， the effect of the mobile App was not superior to regular care （MD=0.49， 95%CI： -0.97-1.94， P=0.51; MD=-0.31， 95%CI： -2.10-1.49， P=0.74）. Subgroup analysis showed that the HbA1c levels in the observation group were significantly lower than those in the control group after 3， 6， 9， and 12-month intervention （P<0.05）， and there was no statistical difference between the different durations of intervention （P>0.05）. Conclusion Mobile App intervention can effectively improve glycosylated hemoglobin levels in patients with type 2 diabetes， but the duration of intervention has no effect on glycemic control. The mobile App improves patients′ diet management but has no obvious advantage in exercise and medication.

[Key words] Type 2 diabetes; Mobile App; Health education; Glycemic control; Meta-analysis

糖尿病是影響人類(lèi)生命健康最常見(jiàn)的慢性疾病之一，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的第八版全球糖尿病地圖顯示，2017年全球糖尿病患者已達(dá)4.25億，其中2型糖尿病占大多數(shù)[1]。影響2型糖尿病發(fā)展的因素主要與生活方式的變化和飲食習(xí)慣有關(guān)[2]。通過(guò)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行生活方式和飲食習(xí)慣的調(diào)整可有效延緩糖尿病病情的發(fā)展，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[3]?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”的信息技術(shù)，如手機(jī)App，可通過(guò)監(jiān)測(cè)糖尿病患者的血糖、血壓、血脂等生化指標(biāo)以及飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等情況，幫助患者改善生活方式，降低糖化血紅蛋白（HbA1c）水平[4-5]。本研究對(duì)國(guó)外應(yīng)用手機(jī)App對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，旨在評(píng)估手機(jī)App對(duì)2型糖尿病患者的血糖控制和行為管理的應(yīng)用效果，為臨床更好地應(yīng)用手機(jī)App進(jìn)行健康教育提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1 檢索策略

采用關(guān)鍵詞與主題詞相結(jié)合的方式，以英文關(guān)鍵詞“type 2 diabetes/T2DM，mobile health/telehealth/mHealth/smartphone，App/application，self-management”檢索PubMed，Cochrane Library，Web of Science，OVID，MEDLINE，EMBASE，截止時(shí)間為2018年4月28日。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

按照PICOS原則選擇應(yīng)用手機(jī)App對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行健康管理的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象，符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的成年患者（≥18歲）;②干預(yù)措施，觀察組采用手機(jī)App進(jìn)行健康管理，可以啟用遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和提供臨床意見(jiàn)功能;對(duì)照組采用常規(guī)健康教育方法（紙張教育材料，面對(duì)面的自我管理教育等）;③結(jié)局指標(biāo)，HbA1c及飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥依從性等糖尿病患者行為管理指標(biāo)，報(bào)道了以上其他任一項(xiàng)的文獻(xiàn)均納入研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非2型糖尿病;②基本信息不全;③非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或未設(shè)置對(duì)照;④重復(fù)發(fā)表。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)及資料提取

采用Cochrane 5.1.0版手冊(cè)評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。由兩名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者分別獨(dú)立完成，對(duì)最終結(jié)果進(jìn)行討論并得到解決。制定納入研究基本特征表，對(duì)納入的研究進(jìn)行資料提取，主要包括研究的作者、發(fā)表年份、樣本量、分組信息、病程、干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)、干預(yù)時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。異質(zhì)性分析采用I2檢驗(yàn)。若P≥0.10，I2≤50%，則各研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型;若P<0.10，I2>50%，則具有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。連續(xù)變量采用均數(shù)差值（MD），二分類(lèi)變量采用比值比（OR）進(jìn)行效應(yīng)量合并。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初步檢索出3295篇題目和摘要，通過(guò)其他途徑獲得42篇文獻(xiàn)，經(jīng)Endnote X7去重后余1937篇。閱讀題目和摘要后剩114篇，閱讀全文后最終納入13項(xiàng)RCT[6-18]（圖1）。納入的13項(xiàng)RCT中，觀察組622例，對(duì)照組595例。納入研究基本特征見(jiàn)表1。

2.2納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

根據(jù)Cochrane網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，納入研究的基線資料具有可比性。其中有10項(xiàng)RCT[6-10，12，14-15，17-18]采用了隨機(jī)序列生成，6項(xiàng)RCT [7，10，12，14，17-18]闡明分配隱藏，7項(xiàng)RCT[6，8-10，12，14-15]對(duì)研究對(duì)象和研究者采用盲法，其中5項(xiàng)RCT[6，9，12，14-15]進(jìn)行了詳細(xì)報(bào)道。3項(xiàng)RCT[7，14，18]報(bào)道了不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)（圖2、圖3）。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 HbA1c? 所有研究均報(bào)道了手機(jī)App干預(yù)后HbA1c的情況，其中11項(xiàng)RCT[6-8，10-14，16-18]可進(jìn)行合并分析，其中一個(gè)研究[17]按年齡≥55歲與<55歲分層抽樣，均納入分析。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究具有較小的異質(zhì)性（P=0.03，I2=48%），固定效應(yīng)模型分析顯示，應(yīng)用手機(jī)APP干預(yù)后，觀察組患者的HbA1c水平明顯低于對(duì)照組（MD=-0.41，95%CI：-0.56～-0.25，P<0.000 01）（圖4）。

2.3.2飲食管理? 3項(xiàng)RCT[11，13，15]報(bào)道了患者的飲食管理結(jié)局指標(biāo)，其中2個(gè)研究[11，15]可合并效應(yīng)量進(jìn)行Meta分析。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，研究具有同質(zhì)性（P=0.80，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示觀察組在飲食自我管理方面優(yōu)于對(duì)照組（MD=1.58，95%CI：0.26～2.90，P=0.02）（圖5）。

2.3.3運(yùn)動(dòng)管理? 3項(xiàng)RCT[11，13，15]報(bào)道了患者的運(yùn)動(dòng)管理情況，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，研究間存在中度異質(zhì)性（P=0.11，I2=55%），隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.49，95%CI：-0.97～1.94，P=0.51）（圖6）。

2.3.4用藥依從性? 3項(xiàng)RCT[11，13，15]報(bào)道了手機(jī)App對(duì)患者藥物服用情況的影響，其中2個(gè)研究[13，15]可合并分析。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，研究具有同質(zhì)性（P=0.83，I2=0%），固定效應(yīng)模型分析顯示，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.31，95%CI：-2.10～1.49，P=0.74）（圖7）。

2.3.5亞組分析? 由于納入研究間干預(yù)時(shí)間不同（3～12個(gè)月），因此對(duì)干預(yù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，在干預(yù)3、6、9、12個(gè)月時(shí)，觀察組的HbA1c水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），不同干預(yù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（圖8）。

3討論

3.1手機(jī)App對(duì)2型糖尿病患者HbA1c的影響

本研究結(jié)果顯示，從整體來(lái)看，手機(jī)App有助于改善2型糖尿病患者的血糖水平。采用手機(jī)App對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)后，其HbA1c平均水平降低了0.41%，效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。這與Cui等[19]的研究結(jié)果一致。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)與糖尿病患者進(jìn)行溝通交流、對(duì)患者提供的情況給予信息反饋、督促患者更好地進(jìn)行自我管理后，HbA1c水平明顯降低[20]。Greenwood等[21]納入25項(xiàng)采用移動(dòng)應(yīng)用程序干預(yù)糖尿病患者代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，通過(guò)移動(dòng)應(yīng)用程序接受自我管理方案的患者HbA1c水平顯著減低。

亞組分析顯示，經(jīng)過(guò)3、6、9和12個(gè)月的手機(jī)App干預(yù)后，觀察組的HbA1c水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而干預(yù)的持續(xù)時(shí)間對(duì)血糖控制沒(méi)有影響。這一發(fā)現(xiàn)與另一項(xiàng)研究結(jié)果不同。Fan等[22]的研究顯示，較長(zhǎng)時(shí)間的干預(yù)通常會(huì)產(chǎn)生比較短期干預(yù)更大的影響。而本研究結(jié)果提示，短期干預(yù)的效果與長(zhǎng)期干預(yù)的效果相似。因此，在幫助2型糖尿病患者通過(guò)手機(jī)App進(jìn)行健康管理時(shí)，健康專業(yè)人員可以采取短期強(qiáng)化干預(yù)措施，幫助患者形成健康的行為方式，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，患者也可以通過(guò)手App提出任何問(wèn)題，或者以門(mén)診、電話等形式咨詢醫(yī)務(wù)人員，從而有效提高工作效率，節(jié)省社會(huì)資源。

3.2手機(jī)App對(duì)2型糖尿病患者行為管理的影響

患者自我管理是患者根據(jù)醫(yī)務(wù)人員傳授的知識(shí)和技能，進(jìn)行治療、行為和環(huán)境方面的調(diào)整，是患者改善健康行為的主要途徑之一。本研究結(jié)果顯示，手機(jī)App干預(yù)后，觀察組患者的飲食管理行為能力優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。這與其他研究結(jié)果相似[23]。提示應(yīng)用手機(jī)App健康教育可以改善2型糖尿病患者飲食方面的自我管理水平。但兩組患者在運(yùn)動(dòng)管理和用藥依從性方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與Weegen等[24]的研究結(jié)果不一致。其研究顯示，手機(jī)App組每天體力活動(dòng)為11.73 min，而對(duì)照組為9.41 min，兩組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。原因可能是納入研究樣本量偏小導(dǎo)致了陰性結(jié)果的出現(xiàn)。

3.3研究的局限性

有許多限制條件可能會(huì)影響本研究的結(jié)果：①僅檢索了公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，未對(duì)灰色文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，可能會(huì)存在發(fā)表性偏倚;②僅檢索了英文文獻(xiàn)，可能錯(cuò)失其他語(yǔ)種發(fā)表的研究結(jié)果;③雖然納入的所有研究都是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但并不全是雙盲;④納入的許多研究缺乏患者藥物依從性、生活方式改變的信息，限制了手機(jī)App對(duì)2型糖尿病患者自我管理的作用理解。

綜上所述，手機(jī)App能夠有效改善2型糖尿病患者HbA1c水平，提高患者飲食行為管理能力，但是對(duì)運(yùn)動(dòng)管理和用藥依從性等沒(méi)有明顯的作用。在未來(lái)的研究中，應(yīng)該研究出更多元化、更智能化、更便捷的手機(jī)App，進(jìn)一步探討手機(jī)App對(duì)2型糖尿病患者生化指標(biāo)和自我行為管理能力的作用及影響。

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（收稿時(shí)間：2019-04-04? 本文編輯：閆? 佩）