肥胖相關(guān)性2型糖尿病

這是一種以能量過剩為特征的特殊類型糖尿病，占糖尿病總數(shù)的60%～70%。心腦血管疾病和腫瘤在這類患者中高發(fā)，目前治療效果尚不令人滿意。根據(jù)對能量代謝的影響，可以將肥胖相關(guān)性2型糖尿病的治療方法分三大類：一是能量丟失型，包括低碳水化合物飲食、極低能量飲食、肌肉訓(xùn)練性運動治療、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑、代謝手術(shù)。二是能量平衡型，包括二甲雙胍、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑、糖苷酶抑制劑。三是能量儲存型，包括胰島素、磺脲類藥物、格列奈類藥物、噻唑烷二酮（TZD）。針對此類型糖尿病的首選治療為能量丟失型治療措施，療效好且愈后佳。能量平衡型治療措施大多數(shù)效應(yīng)處于中性，治療效果也不錯。能量儲存型治療措施效果不理想，最好不要過早介入此類患者的治療。

糖尿病緩解臨床試驗（DIRECT）

DIRECT研究共入選298例BMI在27～45千克/平方米的T2DM受試者，進行了為期12個月的試驗。受試者被分為對照組和干預(yù)組。對照組采用傳統(tǒng)方法進行糖尿病治療；干預(yù)組則將減肥作為目標，首先進行為期3個月的減肥，在受試者自愿下可進行長達5個月的低能量飲食（每日825～853大卡），體質(zhì)量下降后，適當調(diào)整能量，保持體質(zhì)量。試驗前停用降糖藥和降壓藥。研究主要終點：減重15千克，糖化血紅蛋白＜6.5%。結(jié)果：干預(yù)組在12個月內(nèi)平均減重10千克。46%患者完全緩解（糖化血紅蛋白＜6.5%），74%患者不再需要服藥控制血糖，而對照組這兩項數(shù)字分別僅為4%和18%。對減重0～5千克、5～10千克、10～15千克和大于15千克四組進行分析，達到糖尿病癥狀緩解的受試者比例分別為7%、34%、57%和86%，減重越多，就越有可能實現(xiàn)逆轉(zhuǎn)糖尿病的目標。在肥胖伴2型糖尿病確診之后應(yīng)盡早實施極低能量飲食，我們已經(jīng)進入“靠餓治病”的新時代。

飲食控制是戰(zhàn)勝糖尿病的重要武器

飲食管理對糖尿病患者血糖達標的意義已經(jīng)成為學(xué)界共識。

2017版中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會指南指出：包含飲食在內(nèi)的生活方式干預(yù)貫穿糖尿病管理始終。2018年的美國糖尿病協(xié)會指南：飲食方式干預(yù)作為營養(yǎng)治療的一部分，是糖尿病管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2018年美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會/美國內(nèi)分泌學(xué)會聲明：包含飲食在內(nèi)的生活方式干預(yù)是2型糖尿病治療的關(guān)鍵。

糖尿病患者飲食管理的價值體現(xiàn)在多個方面。研究表明，飲食干預(yù)能夠顯著降低2型糖尿病患者心血管危險因素及冠心病風險。此外，調(diào)整飲食對于體重的影響比運動更大，英國前瞻性糖尿病研究451評估了2906例新診2型糖尿病患者在藥物治療前接受3個月飲食干預(yù)對于體重的影響，結(jié)果顯示新診男性患者體重減輕4.61千克，女性4.43千克，男性BMI顯著降低1.52千克/平方米，女性BMI顯著降低1.74千克/平方米。

飲食干預(yù)還能對降糖藥物使用產(chǎn)生影響。對于血糖控制不佳的患者在調(diào)整藥物前要先關(guān)注患者飲食，一味的單靠加藥很難控制好血糖。相關(guān)研究也表明，飲食干預(yù)顯著減少了2型糖尿病患者用藥種類及醫(yī)生處方量。

飲食干預(yù)還與糖尿病患者的生活質(zhì)量息息相關(guān)。研究證明，飲食干預(yù)可以顯著提高2型糖尿病患者的治療滿意度、情感職能、生理職能、軀體功能、活力、社會功能，以及改善軀體疼痛和心理衛(wèi)生狀況。

為了加強糖尿病患者包括飲食在內(nèi)的綜合管理，國內(nèi)外已經(jīng)建立了多個糖尿病管理項目，但中國大陸地區(qū)尚缺乏類似項目。中國糖尿病飲食管理現(xiàn)狀和教育項目是一個很好的探索和嘗試，也為中國糖尿病飲食管理提供了依據(jù)，讓飲食管理成為臨床工作一部分。

對糖尿病患者自我管理

福建元源健康管理有限公司經(jīng)過多年經(jīng)驗總結(jié)出了十大培訓(xùn)要點，對于糖尿病患者進行糖尿病營養(yǎng)干預(yù)自我管理培訓(xùn)來說，是糖尿病營養(yǎng)干預(yù)安全管理的最大保障。糖尿病患者通過糖尿病營養(yǎng)干預(yù)治療，使胰島細胞功能得到有效修復(fù)，患者回到正常生活，這也是元源公司管理者最大的安慰。十大培訓(xùn)要點：

心理健康與生理健康。

糖尿病營養(yǎng)干預(yù)的原則。

糖尿病營養(yǎng)干預(yù)熱量分配原則。

糖尿病營養(yǎng)干預(yù)初始降藥原則。

糖尿病營養(yǎng)干預(yù)常規(guī)降藥原則。

胰島細胞功能恢復(fù)的停藥原則。

糖尿病營養(yǎng)干預(yù)的方法與步驟。

糖尿病患者標準餐具的選擇。

糖尿病患者血糖監(jiān)測的各種測試檢驗方法。

糖尿病患者回歸正常的生活、飲食、運動及行為安全習慣。

糖尿病營養(yǎng)干預(yù)治療流程

1 糖尿病營養(yǎng)干預(yù)前的所有糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的各項檢查：

血常規(guī)、尿常規(guī)、常規(guī)生化、糖化血紅蛋白、OGTT+胰島素釋放試驗或C肽釋放試驗、腹部超聲、尿微量白蛋白/尿肌酐；病史較長的需篩查眼底病變、頸動脈及下肢血管彩超、周圍神經(jīng)病變、心臟彩超等并發(fā)癥或合并癥的情況。

2 糖尿病營養(yǎng)干預(yù)前對個人體質(zhì)評估、胰島β細胞功能及并發(fā)癥及合并癥情況，由醫(yī)師、營養(yǎng)師、管理師制定營養(yǎng)干預(yù)方案。

3 與患者本人溝通后制定糖尿病營養(yǎng)干預(yù)個性化藥食同源治療方案。

4 制定糖尿病藥物初始減藥方案，嚴格監(jiān)控血糖，防止低血糖發(fā)生。

5 監(jiān)測42天血糖圖譜。

6 按病情實施個性化的糖尿病營養(yǎng)干預(yù)。

7 第1周臨床檢查營養(yǎng)干預(yù)效果，調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)治療方案，制定常規(guī)性減藥步驟。根據(jù)情況佩帶瞬感血糖監(jiān)測儀，實時觀察血糖變化。

8 第2周監(jiān)測營養(yǎng)干預(yù)效果，根據(jù)效果調(diào)整降糖藥物及其他藥物。

9 第3周繼續(xù)監(jiān)測營養(yǎng)干預(yù)效果，培訓(xùn)營養(yǎng)干預(yù)的食材選擇。

10 第4～6周維持干預(yù)效果同時，指導(dǎo)營養(yǎng)干預(yù)配餐的方法，培訓(xùn)糖尿病等代謝性疾病專業(yè)及現(xiàn)代營養(yǎng)知識，全面提高糖尿病患者自我調(diào)控血糖的知識和能力。

11 42天管理結(jié)束后，指導(dǎo)如何逐步恢復(fù)原有飲食習慣及根據(jù)血糖情況再個性化調(diào)整后續(xù)日常生活、運動、休息方案；繼續(xù)跟蹤患者營養(yǎng)干預(yù)自我管理的情況與數(shù)據(jù)收集。同時評估管理結(jié)束后胰島素功能恢復(fù)情況。

12 根據(jù)恢復(fù)情況，指導(dǎo)何時或者是否需要進行下一周期的后續(xù)持續(xù)恢復(fù)胰島功能計劃；每1～2個月檢查一次胰島功能情況，并適當調(diào)整。實施至少2年有效跟蹤，有效管理及時幫助糖尿病患者調(diào)整干預(yù)方案。

胰島β細胞功能恢復(fù)所需時間

通過糖尿病營養(yǎng)干預(yù)治療，每位糖尿病患者的胰島β細胞功能都會得到不同程度的恢復(fù)。

糖尿病初期患者胰島β細胞功能恢復(fù)需要3～6個月。

糖尿病史3～5年，需要6～12個月。

糖尿病史5～10年，需要6～18個月。

糖尿病史10年以上，需要6～24個月。

在糖尿病營養(yǎng)干預(yù)治療初期，各類糖尿病患者的胰島素β細胞功能都可得到不同程度的恢復(fù)，減去了大部分糖尿病治療藥物，部分糖尿病患者可以?？诜?、停胰島素。