陳銀鳳　霍雷　范瑜潔

[摘要]目的 探討雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠（CSP）的效果及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。方法 回顧性分析2015年11月～2018年11月我院收治的73例CSP產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為研究組（23例）和對(duì)照組（50例）。研究組采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)，對(duì)照組采用陰式子宮瘢痕妊娠清除及子宮修補(bǔ)術(shù)。比較兩組的治療總有效率、手術(shù)基本情況及術(shù)后不同時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果 兩組的治療總有效率、術(shù)中出血量、血清絨毛促性腺激素（β-HCG）濃度恢復(fù)所需時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組的心理和環(huán)境評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后3個(gè)月的生理和社會(huì)關(guān)系評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后6個(gè)月，兩組的生理、心理、環(huán)境及社會(huì)關(guān)系評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠與陰式子宮瘢痕妊娠清除及子宮修補(bǔ)術(shù)的治療效果相當(dāng)，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠可縮短手術(shù)時(shí)間，提高術(shù)后3個(gè)月的生理和社會(huì)關(guān)系評(píng)分，患者可根據(jù)實(shí)際情況選擇手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]清宮術(shù);陰式手術(shù);子宮瘢痕妊娠;生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R714 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）9（b）-0113-03

Effect of uterine curettage after bilateral uterine artery embolization in the treatment of cesarean scar pregnancy and its influence on patients′ quality of life

CHEN Yin-feng? ?HUO Lei? ?FAN Yu-jie

The Second Department of Gynecology， Longgang Maternal and Child Health Hospital of Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen? ?518172， China

[Abstract] Objective To explore the effect of uterine curettage after bilateral uterine artery embolization in the treatment of cesarean scar pregnancy （CSP） and its influence on patients′ quality of life. Methods The clinical data of 73 CSP parturients admitted to our hospital from November 2015 to November 2018 were retrospectively analyzed， they were divided into study group （23 cases） and control group （50 cases） according to different surgical methods. The study group was treated with bilateral uterine artery embolization followed by uterine curettage， while the control group was treated with vaginal uterine scar pregnancy clearance and uterine repair. The total effective rate of treatment， the basic condition of operation and the scores of quality of life at different time after operation were compared between the two groups. Results There were no significant differences in total effective rate， intraoperative bleeding volume and recovery time of serum chorionic gonadotropin （β-HCG） concentration between the two groups （P>0.05）. The operation time of the study group was shorter than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Three months after operation， there were no significant differences in psychological and environmental scores between the two groups （P>0.05）. The scores of physiological and social relations in the study group were higher than those in the control group at 3 months after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Six months after operation， there were no significant differences in the scores of physiological， psychological， environmental and social relations between the two groups （P>0.05）. Conclusion Bilateral uterine artery embolization followed by uterine hysterectomy for scar pregnancy is equivalent to vaginal uterine scar pregnancy clearance and uterine repair. Bilateral uterine artery embolization followed by uterine hysterectomy for scar pregnancy can shorten the operation time and improve the physiological and social relationship score of 3 months after operation. Patients can choose the operation method according to the actual situation.

[Key words] Uterine curettage; Vaginal surgery; Cesarean scar pregnancy; quality of life

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是臨床上一種常見的產(chǎn)科疾病[1]，會(huì)引起產(chǎn)婦大出血、子宮破裂等嚴(yán)重癥狀[2]。目前瘢痕子宮再次妊娠越來越多，CSP的發(fā)病率也隨之升高[3-5]。臨床上還沒有確切有效的方法治療CSP。近年來，臨床上開始應(yīng)用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)，本研究旨在探討雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)治療CSP的效果及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2015年11月～2018年11月我院收治的73例CSP產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為研究組（23例）和對(duì)照組（50例）。研究組中，平均年齡（29.87±2.48）歲;19例剖宮產(chǎn)1次，4例剖宮產(chǎn)>1次;平均孕齡（6.91±1.23）周。對(duì)照組中，平均年齡（30.19±2.61）歲;43例剖宮產(chǎn)1次，7例剖宮產(chǎn)>1次;平均孕齡（7.02±1.37）周。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦均符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②產(chǎn)婦未合并其他嚴(yán)重疾病;③部分產(chǎn)婦前次分娩過程中未發(fā)生不良分娩情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自然分娩的產(chǎn)婦;②合并妊娠期糖尿病、高血壓的產(chǎn)婦。

1.2手術(shù)方法

研究組患者采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)治療，患者平臥位，在右側(cè)股動(dòng)脈處進(jìn)行穿刺，利用監(jiān)視器將導(dǎo)管插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，然后用50 mg甲氨蝶呤（廣東嶺南制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20080251，規(guī)格 50 ml∶5 g）對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行灌注，準(zhǔn)備好帶有抗菌藥物和甲氨蝶呤的明膠海綿顆粒，對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。3 d后，在B超下對(duì)患者行清宮術(shù)，并將所清除的組織送病理科檢查。

對(duì)照組患者采用陰式子宮瘢痕妊娠清除及子宮修補(bǔ)術(shù)，患者截石位，首先對(duì)患者進(jìn)行硬膜外麻醉，拉鉤將陰道和宮頸全部暴露，將腎上腺素（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H11021685，規(guī)格：1 ml∶1 mg）與9%氯化鈉溶液進(jìn)行配置，然后在宮頸陰道的間隙將配好的溶液注入，利用溶液的壓力將兩者進(jìn)行分離。在膀胱橫溝稍往上處做一切口，在間隙處對(duì)膀胱子宮進(jìn)行分離，直到膀胱腹膜出現(xiàn)返折，在此處進(jìn)行拉鉤，暴露瘢痕子宮，將6單位垂體后葉素（上海禾豐制藥，國藥準(zhǔn)字 H31022751，規(guī)格：1 ml∶6單位）注入子宮肌肉組織，將病灶切除，完全清除病灶組織。并對(duì)瘢痕組織進(jìn)行修剪，最后縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的治療總有效率、手術(shù)基本情況及術(shù)后不同時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)分。①治療效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后兩個(gè)月內(nèi)，經(jīng)過檢查子宮下段已無異常回聲，血清絨毛促性腺激素（β-HCG）濃度下降至正常范圍為顯效;子宮下段病灶還存在，但是已縮小，β-HCG濃度下降但未恢復(fù)到正常范圍為有效;子宮下段異?；芈暋⒉≡罴唉?HCG濃度無任何改變，甚至進(jìn)一步加重為無效[7];總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②手術(shù)基本情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、β-HCG濃度恢復(fù)所需時(shí)間。③術(shù)后3、6個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)分包括生理、心理、環(huán)境及社會(huì)關(guān)系4個(gè)方面。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療總有效率的比較

兩組患者的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)基本情況的比較

研究組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的術(shù)中出血量和β-HCG濃度恢復(fù)所需時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后不同時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)分的比較

術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的心理、環(huán)境評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者術(shù)后3個(gè)月的生理和社會(huì)關(guān)系評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的生理、心理、環(huán)境及社會(huì)關(guān)系評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

剖宮產(chǎn)會(huì)在女性子宮處留下瘢痕，導(dǎo)致此處宮腔和黏膜層不完整，肌肉層之間存在縫隙，形成竇道，故胚胎在此處著床的概率較大[7-9]，形成CSP。由于子宮瘢痕處肌肉壁較為薄弱，存在較多的纖維組織，肌層極易被絨毛穿透，引起子宮大量出血，甚至子宮破裂，因此早期地診斷和及時(shí)治療十分重要[10-12]。

雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，將提前準(zhǔn)備好的帶有抗菌藥物和甲氨蝶呤的明膠海綿顆粒通過導(dǎo)管栓塞子宮動(dòng)脈，到達(dá)止血的目的，同時(shí)能導(dǎo)致胚囊和子宮出現(xiàn)缺血，使胚囊缺血壞死，進(jìn)而脫落，同時(shí)子宮可建立側(cè)支循環(huán)不會(huì)引起缺血損傷。明膠海綿顆粒可在1個(gè)月內(nèi)被機(jī)體吸收，血管栓塞解除，子宮血供可恢復(fù)[13-14]。陰式子宮瘢痕妊娠清除及子宮修補(bǔ)術(shù)需在在膀胱橫溝稍上方做一切口，手術(shù)對(duì)機(jī)體子宮附近組織造成較大損傷，且手術(shù)時(shí)間較長，會(huì)留下瘢痕，恢復(fù)所需時(shí)間也較長[15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的治療總有效率、術(shù)中出血量、β-HCG濃度恢復(fù)所需時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)與陰式子宮瘢痕妊娠清除及子宮修補(bǔ)術(shù)治療效果相當(dāng)，能減少術(shù)中出血量、加快β-HCG濃度恢復(fù)正常。這是由于兩種手術(shù)方法都能夠及時(shí)清除病灶，終止妊娠，有效防止子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，使患者的生育能力得到保全。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)能有效縮短手術(shù)時(shí)間。主要是由于雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)只進(jìn)行了清宮，不需要做手術(shù)切口，手術(shù)操作較為簡單。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的心理、環(huán)境評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者術(shù)后3個(gè)月的生理和社會(huì)關(guān)系評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的生理、心理、環(huán)境及社會(huì)關(guān)系評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示3個(gè)月后兩種手術(shù)方式都能促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高，但雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)在提高心理、環(huán)境方面效果更好，術(shù)后6個(gè)月兩種手術(shù)方式無差異。這是由于雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)無需做切口，直接通過陰道開展手術(shù)，陰式子宮瘢痕妊娠清除及子宮修補(bǔ)術(shù)需在膀胱橫溝稍上方做一切口，手術(shù)對(duì)機(jī)體子宮附近組織造成較大損傷，會(huì)留下瘢痕，3個(gè)月時(shí)手術(shù)傷口還未能完全恢復(fù)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量未能快速恢復(fù)。術(shù)后6個(gè)月，手術(shù)切口完全愈合，患者生活質(zhì)量得以恢復(fù)。

綜上所述，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠與陰式子宮瘢痕妊娠清除及子宮修補(bǔ)術(shù)的治療效果相當(dāng)，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠可縮短手術(shù)時(shí)間，提高術(shù)后3個(gè)月的生理和社會(huì)關(guān)系評(píng)分，患者可根據(jù)實(shí)際情況選擇手術(shù)方式。

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（收稿日期：2019-01-24? 本文編輯：劉克明）