周芳伊　王恩隆　高明利

【摘 要】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“白虎歷節(jié)”“痹證”“痛風(fēng)”等范疇，常反復(fù)劇烈發(fā)作，且病程較長，纏綿難愈。由于“不通則痛”“久痛必瘀”，所以活血化瘀法對治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有深遠(yuǎn)的意義。應(yīng)用中醫(yī)藥治療本病有一定的優(yōu)勢，就近年來活血化瘀法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究情況進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;白虎歷節(jié);活血化瘀法;綜述

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是常見的風(fēng)濕病之一。西醫(yī)學(xué)研究表明，痛風(fēng)患者普遍有瘀血的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)諸如關(guān)節(jié)腫痛、壓痛，局部肌膚發(fā)熱，伴隨著屈伸不利、倦怠乏力、舌質(zhì)紫黯有瘀點(diǎn)、脈細(xì)澀等臨床表現(xiàn)。由于本病發(fā)病率高，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)殘疾，因此應(yīng)予以重視。近年來，運(yùn)用中醫(yī)藥治療痛風(fēng)表現(xiàn)出相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢，尤其是活血化瘀法在臨床應(yīng)用中療效顯著?，F(xiàn)對活血化瘀法治療痛風(fēng)的研究近況做簡要綜述。

1 病因病機(jī)

1.1 古代醫(yī)家對痛風(fēng)的認(rèn)識(shí) 痛風(fēng)之名最早始于金元時(shí)期[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)是由于過食肥甘厚味，脾運(yùn)不健，濕痰內(nèi)生化熱，阻滯經(jīng)絡(luò)，致使氣滯血瘀;或久病失治，邪氣入里，傷及脾腎，導(dǎo)致脾腎陽虛，寒濕阻絡(luò)，氣血凝滯不通而致病。早在《素問·痹論篇》就對痛風(fēng)臨床癥狀和病因病機(jī)有所論述：“痹證或痛或不痛，或麻木不仁，或寒或熱，或燥或濕?！睔v代醫(yī)家對血瘀非常重視，并對瘀血認(rèn)識(shí)研究逐步加深[2]。朱丹溪在《格致余論》中論及痛風(fēng)認(rèn)為，本病是濕邪郁久化熱，濕熱搏結(jié)氣血，氣血凝滯，阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，不通則痛;日久漬流濁阻，痰瘀焦結(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬腫脹變形[3]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“血脈凝泣”“脈不通”等描述，說明血脈運(yùn)行不暢，易生痹阻，并對其病因病機(jī)做了系統(tǒng)闡述[4]?！兜は姆ā吩唬骸胺嗜酥w痛，……若肢節(jié)腫痛，此為瘀血?！敝赋鎏叼隹芍卤圆5]。清·王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出本病的治療當(dāng)逐風(fēng)寒、祛濕熱，提出“痹證有瘀血說”，治宜活血化瘀，為本病的治療開拓了新的思路[6]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對痛風(fēng)的認(rèn)識(shí) 朱良春[7]首次提出“濁瘀痹”的概念，認(rèn)為本病發(fā)生的主要原因是濕濁瘀滯內(nèi)阻。瘀血存于體內(nèi)，痰濁毒邪等沉積于骨節(jié)，關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，發(fā)為痛風(fēng)。路志正[8]認(rèn)為，痛風(fēng)痹是由于飲食作息不規(guī)律，痰濕濁毒瘀阻所致。因此，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)首先注意調(diào)整日常生活習(xí)慣，杜絕一切膏粱厚味;用藥以健脾祛濕為主，配合活血通絡(luò)等一系列治法。婁多峰[9]認(rèn)為，治療痹證應(yīng)注重正虛是發(fā)病的內(nèi)在因素，“不通”“不榮”是發(fā)病的病理關(guān)鍵，痰濁瘀血是疾病活動(dòng)的病理產(chǎn)物，因此以化痰泄?jié)帷⒒钛B(yǎng)血治療貫穿治痹始終。馮興華[10]認(rèn)為，以關(guān)節(jié)為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕病，瘀血是貫穿整個(gè)病程的致病因素和病理產(chǎn)物，同時(shí)對于風(fēng)濕病有內(nèi)臟損害者，瘀血在某些階段也起到極其重要的作用。胡蔭奇[11]提出痰、熱、瘀多為痛風(fēng)的病機(jī)。由此可見，瘀血阻絡(luò)是痛風(fēng)的核心病機(jī)，治療應(yīng)以活血化瘀為主[12]。瘀血可致痹，痹病又易致瘀，因此活血化瘀通痹極其重要[13]。所以，“血瘀”在痛風(fēng)的發(fā)病過程中起關(guān)鍵作用[14]。

2 辨證論治

2.1 痛風(fēng)辨證 《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑》中將痛風(fēng)分為4型，分別為濕熱蘊(yùn)結(jié)型、寒濕痹阻型、脾虛濕阻型、痰瘀痹阻型[15]。鄭志堅(jiān)[16]將痛風(fēng)分為行痹、寒痹（痛痹）、著痹等8型。胡天洪等[17]運(yùn)用中醫(yī)辨證治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎50例，根據(jù)患者的臨床癥狀分為4型：濕熱壅盛型，予四妙散加減;寒濕阻絡(luò)型，予蠲痹湯加減;痰瘀阻絡(luò)型，予桃紅四物湯加減;肝腎陰虛型，予六味地黃湯加減。顏紅紅[18]根據(jù)臨床癥狀分為3型：濕熱蘊(yùn)結(jié)型，治宜清熱利濕、通絡(luò)止痛;瘀血阻滯型，治宜活血止痛、祛瘀通絡(luò);肝腎虧虛型，治宜祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)。

2.2 痛風(fēng)論治 張程悅等[19]應(yīng)用四妙萆薢飲，以泄?jié)峄瘽?、清熱通絡(luò)之法治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)患者，治療后癥狀改善并減輕，血尿酸水平明顯降低。李秀峰[20]給予脾虛濕阻型患者六君子湯合桃紅四物湯為基礎(chǔ)方：土茯苓15 g，生白術(shù)、清半夏、生地黃、當(dāng)歸、茯苓、黨參、甘草、陳皮、桃仁、白芍、川芎各9 g，紅花6 g。治療3個(gè)月后患者關(guān)節(jié)腫脹癥狀減輕，患者復(fù)診時(shí)上方中桃仁、紅花各加至12 g，疼痛癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。王海南等[21]在臨床中治療痛風(fēng)運(yùn)用處方組成如下：生薏苡仁30 g，茯苓、生黃芪各20 g，丹參、麩炒蒼術(shù)、秦艽各15 g，桃仁、姜厚樸、陳皮、炒王不留行、酒大黃、綿萆薢各12 g，醋穿山甲、炒萊菔子、炒芥子、澤蘭、醋莪術(shù)、蜜甘草各10 g，法半夏9 g?；颊呖诜?劑后癥狀改善，但仍夜間疼痛，考慮瘀血仍重，加活血藥，再予7劑后門診復(fù)診，患者關(guān)節(jié)幾乎不痛。宋倩等[22]選取732例口服中藥的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在732個(gè)處方中，活血化瘀藥被頻繁使用，其中活血化瘀藥和祛風(fēng)除濕藥占99.01%，僅次于占99.24%的健脾利濕藥和清熱藥。李蓉[23]選取150例痛風(fēng)患者，采用活血化瘀法治療，予以桃紅四物湯加減，藥物組成：蒼術(shù)、黃柏、澤瀉、桃仁、川芎、川牛膝、赤芍、生地黃、當(dāng)歸各10 g，紅花、甘草各5 g。每日1劑，1周為1個(gè)療程。1周后復(fù)診各項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果均低于就診前。譚先國[24]選取26例痛風(fēng)門診患者，經(jīng)西藥治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，運(yùn)用活血化瘀法，方用自擬活血化瘀湯加減，藥用生地黃、赤芍各15 g，牛膝10 g，桃仁30 g，每日1劑，早、中、晚3次分服，外加活血膏每日1次敷于痛處，1周為1個(gè)療程，結(jié)果1周后患者關(guān)節(jié)疼痛減輕。楊建宏[25]認(rèn)為，痛風(fēng)為痹久不愈，氣血瘀滯，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)漫腫或畸形，同時(shí)伴陰陽氣血的虛衰，因此治療上不僅要扶正固本，還要加強(qiáng)活血化瘀，故選取當(dāng)歸芍藥散合四妙散加減。高冰[26]認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生的尿酸鹽結(jié)晶會(huì)沉積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)、滑膜、痛風(fēng)結(jié)節(jié)處、雙腎等，采用三棱、莪術(shù)軟堅(jiān)散結(jié)、行氣化瘀，用量均為30 g，可有效預(yù)防結(jié)節(jié)變大、變硬;針對久病入絡(luò)，同時(shí)加入桃仁、紅花，可活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)止痛。陳廷生[27]用外洗中藥方（當(dāng)歸、紅花、白芷、延胡索、川芎、威靈仙、大黃等）治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)腫痛和血尿酸值治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。閆海峰等[28]通過檢索符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并將其中醫(yī)治療痛風(fēng)的中藥歸類，結(jié)果以利濕為主占29.68%，其次是活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、清熱藥，此3類藥物占全部功效組成的48.60%;由此可見，活血化瘀在治療痛風(fēng)的過程中起著關(guān)鍵作用。江勛等[29]整理近20年關(guān)于中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的相關(guān)文獻(xiàn)，中藥按照功能分17大類，37小類，其中清熱藥排列第1位，活血化瘀藥僅次于清熱藥位居第2位，同時(shí)加上利水滲濕藥、祛風(fēng)濕藥、補(bǔ)虛藥，累計(jì)出現(xiàn)2160次，占80.72%;由此可見，中醫(yī)活血化瘀法在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中起著不可忽視的作用。

3 小 結(jié)

痹證大多呈現(xiàn)出一個(gè)緩慢侵蝕的過程，疾病久治不愈，病邪由外入內(nèi)，由輕而重，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，呈現(xiàn)出瘀血的現(xiàn)象[30]，從而五臟氣機(jī)升降失調(diào)，氣血痰濁交阻，痰瘀形成，致經(jīng)絡(luò)閉阻，膠著于骨骸，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬腫脹、畸形、疼痛加劇等，其證多頑固。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，痛風(fēng)發(fā)病率直線上升[31]。流行病學(xué)資料也顯示，痛風(fēng)在世界范圍內(nèi)發(fā)病率呈逐年上升趨勢[32]。西藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常用藥物有別嘌呤醇、苯溴馬隆、秋水仙堿及非甾體抗炎藥等，然而不良反應(yīng)仍客觀存在[25]。運(yùn)用中醫(yī)活血化瘀法治療可減輕西藥的不良反應(yīng)，并可提高臨床療效?？傊?，各醫(yī)家辨證治療痛風(fēng)多數(shù)能標(biāo)本兼顧，扶正祛邪并舉，在清熱利濕、通絡(luò)止痛、活血化瘀等眾多治法中，活血化瘀法的應(yīng)用尤為突出，是中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢所在。綜上所述，無論痛風(fēng)屬于何種證型，均應(yīng)把活血化瘀法貫穿治療始終，治療時(shí)應(yīng)視病情變化采取不同的活血化瘀藥物[33]。將各名醫(yī)研究加以整理，發(fā)現(xiàn)對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究仍有不妥之處，缺乏完整的辨證論治方案。今后應(yīng)重點(diǎn)研究活血化瘀法在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的具體應(yīng)用，提供更深廣的思路，以改善痛風(fēng)患者的臨床癥狀，大幅度提升生活質(zhì)量。

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收稿日期：2019-04-22;修回日期：2019-06-03