呂柳　馬悅寧　陳彥竹　何烜　金玥　應(yīng)森林

【摘 要】目的：挖掘分析張鳴鶴教授治療痹證的用藥經(jīng)驗(yàn)。方法：收集張鳴鶴教授治療痹證的醫(yī)案，建立數(shù)據(jù)庫，將所得資料導(dǎo)入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，并對(duì)其處方用藥進(jìn)行研究。結(jié)果：篩選有效醫(yī)案32則，共計(jì)114首處方，利用該軟件集成的規(guī)則分析、改進(jìn)互信息法、熵聚類等數(shù)據(jù)挖掘方法，挖掘張鳴鶴教授治療痹證的藥物使用頻次、四氣、五味、歸經(jīng)、組方規(guī)律、新方分析等，得到核心藥對(duì)組合40個(gè)、新處方1個(gè)。結(jié)論：張鳴鶴教授在治療痹證時(shí)并非一味地清熱解毒，而是以清熱解毒為主，活血化瘀為輔，藥物使用具有寒溫并用、苦甘同組的特點(diǎn)，常選用數(shù)效兼?zhèn)渲?但其臨床實(shí)用價(jià)值，尚需通過理論溯源及臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步評(píng)定。

【關(guān)鍵詞】 痹證;中醫(yī)傳承輔助平臺(tái);用藥研究;數(shù)據(jù)挖掘;張鳴鶴

【ABSTRACT】Objective：To explore and analyze Professor ZHANG Ming-he's medication for bi syndrome.Methods：Professor ZHANG Ming-he's medical records on bi syndrome were collected to establish a database.All the data were input into the TCM Inheritance Assistant Platform，and his prescription and medication were studied.Results：Thirty-two effective medical records were screened，totaling 114 prescriptions.Using the data mining methods such as rule analysis，improved mutual information method and entropy clustering，40 core drug pair combinations and a new prescription were obtained by mining the frequency of medication，four scents，five flavors，meridian tropism，prescription rule and new analysis in Professor ZHANG Ming-he's treatment of bi syndrome.Conclusion：Professor ZHANG Ming-he is not simply clearing away heat and detoxifying in the treatment of bi syndrome，but put it in the first place and put activating blood circulation and removing blood stasis in the second.For medication，he uses medicinals with both cold and warm natures and combine medicinals with better and sweet natures together.He chooses medicinals with several effects.However，its clinical practical value still needs further evaluation through theoretical traceability and clinical trials.

【Keywords】 Bi syndrome;TCM Inheritance Assistant Platform;medication research;data mining;ZHANG Ming-he

張鳴鶴教授系全國名老中醫(yī)，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，從醫(yī)50余年，發(fā)表關(guān)于清熱解毒法治療痹證論文40余篇，對(duì)于痹證的研究有獨(dú)到的見解和認(rèn)識(shí)，其“清熱解毒法可作為一切風(fēng)濕病治療基礎(chǔ)”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，被同道廣泛認(rèn)可，并在臨床應(yīng)用中取得了顯著療效。

中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)是根據(jù)名老中醫(yī)的需求，集成了臨床信息采集、資料管理、數(shù)據(jù)分析等數(shù)據(jù)挖掘方法，能夠有效針對(duì)病、證、癥、方藥等多個(gè)層面的數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化承接分析[1-2]。筆者就張鳴鶴教授治療痹證的公開病案進(jìn)行收集，應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)對(duì)張鳴鶴教授治療痹證的用藥規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，以期為臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究資料 篩選張鳴鶴教授公開發(fā)表的論文、論著中的醫(yī)案總結(jié)及其弟子總結(jié)張鳴鶴教授論著中治療痹證的醫(yī)案，全部為張鳴鶴教授從醫(yī)過程中收治的患者。本研究共涉及32則醫(yī)案的114首處方。

1.2 醫(yī)案篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①醫(yī)案明確診斷為痹證，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3];②首診信息完整，至少有1次復(fù)診，包括臨床癥狀、臨床辨證分型、具體方藥及其劑量等內(nèi)容;③患者無嚴(yán)重并發(fā)癥及其他系統(tǒng)疾病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)醫(yī)案或引用的文獻(xiàn)僅取1篇;②不是張鳴鶴教授親自診治的醫(yī)案;③治療不成功的醫(yī)案;④治療期間服用其他藥物（包括西藥、中成藥等）的醫(yī)案;⑤不能堅(jiān)持服用中藥的醫(yī)案。

1.3 醫(yī)案的預(yù)處理 醫(yī)案在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及數(shù)據(jù)挖掘前，按照2010年版《中華人民共和國藥典》的中藥名稱，提前對(duì)原始醫(yī)案規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語及藥名、糾正錯(cuò)別字等預(yù)處理，如紅藤=大血藤，雙花=金銀花。

1.4 處方的錄入與核對(duì) 將整理的醫(yī)案處方錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件（V2.5）”，考慮錄入過程中可能出現(xiàn)的人為失誤，在完成錄入后，由雙人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的審核。

1.5 數(shù)據(jù)分析 選擇“統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)”，進(jìn)入“方劑統(tǒng)計(jì)”板塊，進(jìn)行組方規(guī)律分析。具體過程如下：①提取數(shù)據(jù)源，在“中醫(yī)疾病”選項(xiàng)中輸入“痹證”，提取系統(tǒng)內(nèi)全部治療“痹證”的方劑。②選擇“基本信息統(tǒng)計(jì)”，進(jìn)行藥物頻次、四氣、五味和歸經(jīng)等分析研究。將所得中藥處方中藥物的出現(xiàn)頻次按降序排列，并導(dǎo)出關(guān)于使用頻次、四氣、五味、歸經(jīng)等的相關(guān)文件。③組方規(guī)律分析，系統(tǒng)默認(rèn)支持度個(gè)數(shù)為處方總數(shù)的20%，置信度0.6，不進(jìn)行此項(xiàng)調(diào)整，即支持度個(gè)數(shù)為22，進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。④新方分析，根據(jù)系統(tǒng)提示，選取默認(rèn)相關(guān)度為5，即取排名1～4的藥物和藥物之間的相關(guān)性，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。懲罰度設(shè)為2，即只取至少2個(gè)藥物在方劑中同時(shí)出現(xiàn)，后選擇result 2進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。

2 結(jié) 果

2.1 藥物使用頻次統(tǒng)計(jì) 分析114首處方，得出藥物使用頻次≥20次的藥物共24味，見表1。

2.2 藥物四氣、五味及歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 將114首處方中使用藥物進(jìn)行四氣、五味及歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)，見表2、表3。

2.3 組方規(guī)律分析 選取系統(tǒng)默認(rèn)支持度20%，置信度0.6，選擇用藥模式后，導(dǎo)出表格，見表4;按照藥物組合出現(xiàn)頻度降序排列，共得出12條數(shù)據(jù)，包括中藥11味，點(diǎn)擊規(guī)則分析后，進(jìn)一步得出相關(guān)藥對(duì)之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，即出現(xiàn)A中藥物時(shí)同時(shí)出現(xiàn)B中藥物的頻率，符合置信度 > 0.6的關(guān)聯(lián)關(guān)系共8條，見表5，網(wǎng)絡(luò)展示見圖1。

2.4 新方分析：基于熵聚類方法的組方規(guī)律分析

2.4.1 基于改進(jìn)的互信息法的藥物關(guān)聯(lián)度分析 選擇“新方分析”后，系統(tǒng)默認(rèn)相關(guān)度為5，懲罰度為2，不進(jìn)行此類修改，選擇“聚類分析”。選擇藥對(duì)系數(shù)，即可獲得藥物之間的關(guān)聯(lián)度?，F(xiàn)將關(guān)聯(lián)系數(shù) > 0.05的藥對(duì)（40組）展示如下，見表6。

2.4.2 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的核心藥物組合分析 基于藥物關(guān)聯(lián)系數(shù)的分析結(jié)果，選擇相關(guān)度5，懲罰度2，選擇result 2?；趶?fù)雜系統(tǒng)熵聚類，提取組合后即可得出核心藥物組合為黃芪-金銀花-水蛭、水蛭-補(bǔ)骨脂-黃精。

2.4.3 基于無監(jiān)督的熵層次聚類的新方分析 基于熵層次聚類，進(jìn)一步提取核心藥物組合。選擇“聚類”“提取組合”后提取結(jié)果為黃芪-金銀花-水蛭-補(bǔ)骨脂-黃精，見圖2。

3 討 論

痹證首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！憋L(fēng)寒濕之邪氣致痹，雖是大多數(shù)醫(yī)家所公認(rèn)，但張鳴鶴教授治療痹證，不拘泥于“三因致痹”學(xué)說，獨(dú)樹一幟，提出“熱毒致痹”和“清熱解毒法可作為一切風(fēng)濕病（痹證）治療的基礎(chǔ)”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[4-5]。張鳴鶴教授認(rèn)為，炎熱毒邪是一切痹證發(fā)病的共同病機(jī)，但在臨床上，并非一味地應(yīng)用清熱解毒藥，即提出了清熱解毒18法以治療痹證，清熱解毒之余，亦重視活血、養(yǎng)陰、健脾等[6]。

3.1 清熱解毒為主，活血化瘀為輔 從中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，張鳴鶴教授治療痹證排名前20位的藥物有紅花、金銀花、甘草、黃芪、蓽澄茄、黃柏、連翹、赤芍、吳茱萸、牡丹皮、牛膝、黨參、熟大黃、土茯苓、黃連、桂枝、羌活、北沙參、白芍、大血藤、雷公藤、川芎、白術(shù)、山茱萸。

明·張介賓《景岳全書》云：“蓋痹者，閉也，以血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也?！睆堷Q鶴教授認(rèn)為，辨別寒熱是治療痹證的關(guān)鍵，根據(jù)其臨床總結(jié)又以熱痹為多，治療上以清熱解毒為主[7]。清·林佩琴《類證治裁》亦云：“痹久，必有濁痰敗血，瘀滯經(jīng)絡(luò)?！本帽詣t氣血不通，易生濁痰敗血，故張鳴鶴教授雖然力主清熱解毒，但使用頻率最高的卻是紅花、赤芍、牡丹皮等活血涼血藥，一則病久入絡(luò)必有瘀，使用活血藥以祛瘀血，生新血，通利經(jīng)脈;二則活血可助清熱。如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》強(qiáng)調(diào)血瘀致痹，云：“總逐風(fēng)寒、去濕熱，已凝之血，更不能活?！背嗌?、牡丹皮等多選藥物數(shù)效兼?zhèn)?，涼血之藥多寒涼之品，遂清熱之品多配以活血，以助清熱解毒之力更效，故整體治則以清熱解毒為主，活血化瘀為輔[8-9]。

3.2 寒溫之性并用，苦甘之味同組 從藥物使用的四氣、五味及歸經(jīng)角度分析，張鳴鶴教授用藥特點(diǎn)偏于寒溫并用，苦甘同組，藥物歸經(jīng)使用前

3位的有肝、胃、脾，處方中出現(xiàn)頻次較高的藥物組合有紅花、金銀花，蓽澄茄、金銀花，連翹、牡丹皮，黃柏、甘草，紅花、赤芍，紅花、連翹，黃芪、甘草等。由此可知，張鳴鶴教授雖主張炎熱毒邪是一切風(fēng)濕病炎性病理損害的共同病機(jī)，但同時(shí)強(qiáng)調(diào)痹者寒之，必佐之以熱藥?？嗪锒鄵p及脾胃，張鳴鶴教授常用黃芪、吳茱萸、牛膝、黨參等補(bǔ)益藥物，一則少佐溫?zé)嶂?，以制諸藥之寒涼，以防寒涼之品凝滯血脈;二則補(bǔ)肝健脾，提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)其正氣，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“正氣存內(nèi)，邪不可干”不謀而合。

基于無監(jiān)督的熵層次聚類的新方分析，研究得到的核心組方是金銀花、黃芪、水蛭、補(bǔ)骨脂、黃精。金銀花，《本草秘錄》言：“消毒之神品也。”清熱解毒之首藥。黃芪，《本草匯言》云：“驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒之藥也?！毖a(bǔ)骨脂，《玉楸藥解》云：“溫暖水土。”黃精，《滇南本草》云：“補(bǔ)虛添精。”張鳴鶴教授應(yīng)用黃芪與金銀花，補(bǔ)骨脂與黃精，藥性皆是一寒一熱，藥味皆是一甘一苦。金銀花清熱解毒;黃精健脾柔肝;補(bǔ)骨脂溫腎助陽;黃芪善入脾胃，為補(bǔ)中益氣之要藥，使正氣復(fù)而抗邪外出;水蛭破血逐瘀，其活血之力較強(qiáng)。本新方藥味雖少，但注重一藥多用，強(qiáng)調(diào)藥物的協(xié)同作用，清熱解毒之時(shí)同時(shí)兼顧活血、補(bǔ)益，使清熱不傷正、解毒不留瘀。體現(xiàn)了張鳴鶴教授治療痹證以清熱解毒為主、活血化瘀為輔的治療原則，同時(shí)藥物大多寒溫之性并用，苦甘之味同組，亦注重補(bǔ)肝健脾，數(shù)效兼?zhèn)洹?/p>

中醫(yī)輔助平臺(tái)適于對(duì)名老中醫(yī)的用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，得出其常用藥、藥物使用的四氣、五味及歸經(jīng)規(guī)律，并可基于數(shù)據(jù)發(fā)掘出核心組合及新處方。但中醫(yī)治療痹證的基本原則是辨證論治或辨證結(jié)合辨病，結(jié)合每個(gè)患者不同病情、不同程度、不同階段、累及不同內(nèi)臟確立對(duì)應(yīng)的處方用藥，組方以君臣佐使為原則;即使是西醫(yī)，大多數(shù)風(fēng)濕?。ū宰C），尤其彌漫性結(jié)締組織病，都屬于異質(zhì)性疾病，病情程度差異很大，對(duì)治療的敏感性、預(yù)后均有不同，這也是適合于用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的原因。這種數(shù)據(jù)挖掘整理的用藥經(jīng)驗(yàn)，缺少辨證論治原則，沒有君臣佐使概念，其臨床實(shí)用價(jià)值，尚需要通過理論溯源及臨床試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)定。

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收稿日期：2019-05-08;修回日期：2019-06-20