董怡辛　楊巧菊　孫小倩　杜江艷

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。中醫(yī)灸法在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢，現(xiàn)梳理分析近5年各類灸法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效，從而為其臨床治療和研究提供參考。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;灸法;綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病，易侵犯四肢小關(guān)節(jié)，以滑膜炎、關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞為主要臨床特征[1]。RA的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要與遺傳、感染、內(nèi)分泌、免疫等多個(gè)因素密切相關(guān)[2]。據(jù)報(bào)道，隨著年齡增加，RA發(fā)病率逐漸增高[3-4]，且女性高于男性[4-5]。西醫(yī)目前主要以藥物治療為主，常用藥物有非甾體抗炎藥[6]、改善病情抗風(fēng)濕藥[7]、糖皮質(zhì)激素[8-9]、生物制劑[10]等幾大類。西藥能較快地控制癥狀，但用藥時(shí)間長[11-12]、不良反應(yīng)多、禁忌證多[13-15]、價(jià)格昂貴[16]。RA致殘率高，給社會(huì)及患者家庭造成沉重負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[17-18]。

RA屬中醫(yī)學(xué)“尪痹”范疇，也被稱為“鶴膝風(fēng)”“歷節(jié)病”[19]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹……。”提出風(fēng)寒濕邪侵犯機(jī)體是引起痹證的重要因素[20]。因此，RA的主要治療方法是溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛，這與艾灸法的作用相一致。灸法在治療RA中有著顯著的效果，本文總結(jié)分析了近5年灸法治療RA的研究報(bào)道，現(xiàn)綜述如下。

1 艾 灸

艾灸是用艾炷或艾條，借助灸火的熱力和藥物的作用，對(duì)體表腧穴進(jìn)行熏熨或溫灼的一種方法，主要有溫經(jīng)通絡(luò)、散寒逐痹、調(diào)節(jié)陰陽、激發(fā)正氣、防病保健等作用。

朱艷等[21]將46例RA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組23例。對(duì)照組服用雙氯芬酸鈉緩釋片、甲氨蝶呤片、葉酸片治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合艾灸治療。結(jié)果治療組類風(fēng)濕因子（RF）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、患者自我評(píng)價(jià)（DAS28評(píng)分）、中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值（NLR）水平顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）;治療組總有效率為86.96%，優(yōu)于對(duì)照組的69.57%。說明艾灸能夠明顯提高RA患者臨床療效，可能與其調(diào)節(jié)外周血NLR、血小板-淋巴細(xì)胞比值（PLR）和紅細(xì)胞分布寬度（RDW）水平有關(guān)。賴德利等[22]研究表明，艾灸可明顯降低T細(xì)胞抗原受體（TCR）信號(hào)通路中信號(hào)分子Lck、Fyn的表達(dá)，但在程序性死亡受體1（PD-1）被干擾的情況下，其抑制Lck、Fyn表達(dá)的能力下降，表明該作用可能與PD-1對(duì)T細(xì)胞活化的負(fù)性調(diào)控作用相關(guān)。白玉等[23]研究表明，艾灸腎俞、足三里能降低RA家兔滑膜組織轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、人核轉(zhuǎn)錄因子肽（NF-κBp65）的蛋白含量，下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的表達(dá)，從而抑制血管新生和血管翳形成，緩解滑膜炎癥，說明艾灸可能是通過調(diào)腎活血法發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用的。熊燕等[24]研究表明，艾灸可以增強(qiáng)西藥對(duì)RA患者血清中VEGF、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）水平和臨床癥狀的改善。

2 鋪 灸

鋪灸又稱為“督灸”“長蛇灸”“火龍灸”，是指在督脈的脊柱段上施行“隔藥灸”的中醫(yī)特色外治技術(shù)。督脈的隔姜鋪灸非簡單艾灸某個(gè)腧穴，而是選取督脈大椎至腰俞一段，治療范圍大，時(shí)間長，作用持久，療效遠(yuǎn)高于一般灸法;若加之藥物發(fā)泡及穴位的綜合刺激作用，可以激發(fā)督脈及膀胱經(jīng)之經(jīng)氣，促進(jìn)藥物吸收，共同起到溫補(bǔ)強(qiáng)壯、調(diào)和陰陽、溫通經(jīng)絡(luò)、引邪外出的作用[25]。

王俊霞等[26]將90例RA患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照1組、對(duì)照2組，每組30例。治療組給予藥物（細(xì)辛、白芥子、延胡索、甘遂、川烏、草烏）鋪灸療法治療，對(duì)照1組給予銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療，對(duì)照2組給予單純針刺治療。結(jié)果治療組總有效率為93.4%，顯著高于對(duì)照1組的86.7%和對(duì)照2組的83.3%。說明藥物鋪灸能明顯改善RA患者的臨床癥狀，療效確切。胡秀武等[27]將108例寒濕痹阻型RA患者隨機(jī)分為鋪灸組和對(duì)照組，每組54例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)西藥（雙氯芬酸鈉緩釋片、甲氨蝶呤片、柳氮磺吡啶片）治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合鋪灸療法。結(jié)果表明，治療組在減少患者的晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）及ESR等方面優(yōu)于對(duì)照組。梅陽陽等[28]將78例中老年RA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組39例。對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療及健康指導(dǎo)，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上于酉時(shí)（17：00～19：00）行隔姜督灸療法。結(jié)果治療組疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及疼痛持續(xù)時(shí)間均低于對(duì)照組，表明擇時(shí)隔姜督灸療法可有效緩解中老年RA患者疼痛。陳英等[29]將58例RA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組29例。對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，治療組采用督姜灸配以藥物治療。結(jié)果治療組總有效率為93.1%，優(yōu)于對(duì)照組的62.1%。說明督灸療法對(duì)RA患者功能恢復(fù)有顯著的作用。張偉等[20]將120例RA患者分為長蛇灸組、溫針灸組和西藥組，每組40例。長蛇灸組予長蛇灸療法，于大椎至腰俞穴的督脈處行藥物隔姜鋪灸，溫針灸組行溫針灸，西藥組口服甲氨蝶呤、雙氯芬酸鈉。結(jié)果長蛇灸組療效顯著優(yōu)于溫針灸組及西藥組，可以更好地降低免疫應(yīng)答，減輕疾病程度。

3 懸 灸

懸灸是將點(diǎn)燃的艾條置于腧穴或病變部位上方2～3 cm，進(jìn)行隔空熏灼的一種灸法。謝麗瓊等[30]將改良溫和懸灸療法應(yīng)用于RA中，將自行發(fā)明的艾灸儀固定于觀察組患者的病變關(guān)節(jié)進(jìn)行懸灸治療，對(duì)照組使用西藥來氟米特片。結(jié)果治療1個(gè)月后，觀察組總有效率為86.8%，優(yōu)于對(duì)照組的68.5%;且觀察組患者的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、ESR、DAS28評(píng)分等均較對(duì)照組有較大改善，且隨訪第6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。說明改良溫和懸灸療法可有效改善RA患者相關(guān)指標(biāo)，緩解癥狀，提升患者的生活質(zhì)量。馬重兵等[31]研究表明，懸灸法能降低濕熱痹阻型RA大鼠踝關(guān)節(jié)區(qū)溫度，顯著改善RA大鼠關(guān)節(jié)局部紅腫癥狀，明顯降低血清抗體RF表達(dá)，有效調(diào)整免疫功能紊亂。李尊元等[32]研究表明，懸灸、直接灸能減輕膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎（CIA）小鼠關(guān)節(jié)滑膜病變、下調(diào)炎癥因子和上調(diào)抗炎細(xì)胞因子含量;但與懸灸治療比較，直接灸治療對(duì)CIA小鼠關(guān)節(jié)腫脹度和脾Treg/Th17細(xì)胞失衡狀態(tài)無顯著作用。

4 溫和灸

葛冉等[33]將48例RA患者隨機(jī)分為治療組26例和對(duì)照組22例。治療組于酉時(shí)時(shí)間段內(nèi)對(duì)選定的穴位進(jìn)行溫和灸治療，對(duì)照組于酉時(shí)之外的時(shí)間進(jìn)行溫和灸治療。治療20 d后，治療組總有效率為92.31%，高于對(duì)照組的81.82%;且治療組在關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、癥狀、體征積分改善方面優(yōu)于對(duì)照組。說明酉時(shí)艾灸能顯著改善RA患者臨床癥狀、體征。阮崇潔等[34]研究表明，隔物溫和灸可有效降低RA患者腎虛證積分，降低疾病活動(dòng)性指標(biāo)。

5 灸法聯(lián)合其他療法

5.1 聯(lián)合針灸 劉軍等[35]將61例RA患者隨機(jī)分為觀察組31例和對(duì)照組30例。對(duì)照組口服甲氨蝶呤片、葉酸片治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用飛經(jīng)走氣針法及溫和灸治療。結(jié)果觀察組總有效率為90.3%，明顯高于對(duì)照組的76.7%;治療后，觀察組患者的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間、雙手平均握力、癥狀體征及CRP、ESR水平均優(yōu)于對(duì)照組。鎮(zhèn)方勇[36]將300例RA患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組150例。對(duì)照組給予常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予痹愈湯聯(lián)合溫針灸治療。結(jié)果觀察組總有效率為96.00%，顯著高于對(duì)照組的78.67%;且治療組中醫(yī)證候積分（關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛和活動(dòng)受限）、免疫功能指標(biāo)（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、炎性指標(biāo)hs-CRP和IL-6均優(yōu)于對(duì)照組。

5.2 聯(lián)合中藥熏蒸 高雪軍等[37]將61例RA患者分為觀察組29例和對(duì)照組32例。對(duì)照組給予中藥熏蒸治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸治療。結(jié)果觀察組總有效率為93.1%，優(yōu)于對(duì)照組的87.7%;且治療后觀察組中醫(yī)證候積分和生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。說明中藥熏蒸聯(lián)合溫針灸治療RA療效顯著，且可改善臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

5.3 聯(lián)合蠟療 戴益慧[38]將86例RA患者分為治療組46例和對(duì)照組40例。對(duì)照組采用常規(guī)治療護(hù)理，治療組在對(duì)照組治療護(hù)理基礎(chǔ)上配合蠟療、艾條灸。結(jié)果顯示，治療組疼痛VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。說明蠟療結(jié)合艾灸可有效減輕RA患者疼痛癥狀。這可能與灸法能調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)滑膜中Fas/Fasl蛋白的表達(dá)，誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞凋亡來發(fā)揮溫通的機(jī)制有關(guān)[39]。

6 結(jié) 語

灸法在治療RA方面有很大的發(fā)展，不但有大量相關(guān)臨床療效方面的研究，更有很多關(guān)于灸法治療RA相關(guān)機(jī)制的研究，如在實(shí)驗(yàn)研究方面，灸法可以改變炎性物質(zhì)、細(xì)胞因子或某些信號(hào)通路等。但是，灸法也同樣存在著問題，如臨床研究的樣本量不足，并且主要從患者癥狀、體征、生活質(zhì)量的改善等方面作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，缺少直觀的量化證據(jù);其次，觀察療程長短不一，規(guī)范操作和評(píng)價(jià)指標(biāo)未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療方法也有所不同，效果的可信性較低。另外，在選穴方面，缺乏辨證，主要集中于對(duì)改善肢體功能、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等方面的研究，較少涉及患者疲勞癥狀。因此，今后對(duì)臨床中存在的不足需深入研究，進(jìn)一步完善和改進(jìn)，以更好地減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量。

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