羅智　楊愛成

【摘 要】 目前，中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大多采取辨證分型施治，但由于對病因病機(jī)缺乏共識，使得治療辨證難以統(tǒng)一。黃春林教授以中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合分期治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，臨床療效顯著。辨證論治方面，急性期本病多屬濕熱痹阻，治療多以清熱消痹為主;緩解期則多表現(xiàn)脾胃虛弱致瘀血痹阻，治療著重于健脾和胃。并仿照西醫(yī)痛風(fēng)治療糾正高尿酸血癥、終止急性發(fā)作、防治并發(fā)癥的原則，選用有相同或相近藥理作用的中藥治療。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;辨證;辨病;治療;臨床經(jīng)驗(yàn);黃春林

黃春林教授是全國第二批名老中醫(yī)專家，從醫(yī)30多年，結(jié)合中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病分期治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎效果顯著。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種遺傳性或獲得性因素所致的風(fēng)濕病，長期嘌呤代謝紊亂引起高尿酸血癥，使尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)等組織中造成炎性反應(yīng)及病損，最終發(fā)展為反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、形成痛風(fēng)石和痛風(fēng)性腎病[1]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎西藥治療不良反應(yīng)較多，且對部分難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效欠佳。而中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效可靠、不良反應(yīng)較小，并且中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補(bǔ)，更可發(fā)揮疊加效應(yīng)。

1 參錄經(jīng)典，辨證治療

《金匱要略》提出歷節(jié)病病因病機(jī)為“肝腎不足，水濕內(nèi)侵”“陰血不足，風(fēng)邪外襲”“氣虛濕盛，汗出當(dāng)風(fēng)”，即正氣虧虛，風(fēng)寒濕邪夾雜而致，留著于筋骨肌肉之間，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯，營衛(wèi)凝滯，臟腑氣血運(yùn)行不暢，故不通則痛，不榮則痛，發(fā)為痹證。根據(jù)寒熱性質(zhì)的不同，張仲景提出桂枝芍藥知母湯和烏頭湯2首經(jīng)典方劑[2]。黃春林教授認(rèn)為，高尿酸血癥引起的痛風(fēng)是一種特殊的痹證，脾腎虛損是發(fā)病的內(nèi)在條件，脾虛不運(yùn)，腎失溫煦，氣機(jī)失調(diào)，產(chǎn)生濕濁、濕熱、濕瘀等病理產(chǎn)物，加上外感風(fēng)寒濕邪，夾雜合而為痹[3]。

1.1 急性發(fā)作期辨證治療 黃春林教授認(rèn)為，痛風(fēng)病變在筋骨關(guān)節(jié)，急性發(fā)作期多屬濕熱痹阻證。臨床上，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作往往以熱象為主，首要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)和（或）第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛、皮溫升高，伴或不伴全身發(fā)熱，口干口苦，心煩，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)辨證為熱痹-濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痹阻關(guān)節(jié)，傷陰耗液。治宜祛風(fēng)除濕、清熱養(yǎng)陰，擬二妙白虎湯加減，藥物組成：黃柏15 g、蒼術(shù)15 g、石膏30 g、知母15 g、山慈菇15 g、秦皮10 g、秦艽15 g、青風(fēng)藤15 g、百合15 g、土茯苓10 g、薏苡仁15 g、杜仲15 g、甘草5 g。方中用二妙散（黃柏、蒼術(shù)）清熱祛濕;大劑量石膏、知母清熱生津;秦艽、青風(fēng)藤祛風(fēng)除濕。方中的常用藥對，正如梁暉等[4]所總結(jié)，土茯苓-薏苡仁-秦皮：土茯苓性平，降濁排毒，通利關(guān)節(jié);薏苡仁性平除痹祛濕，有清熱排毒之功;秦皮性寒，清熱燥濕;一寒二平，專于降泄?jié)岫?，通利關(guān)節(jié)，兼有甘淡滲濕之功。百合-山慈菇：百合性寒，可養(yǎng)陰潤肺;山慈菇性涼，有清熱解毒、化痰散結(jié)之功，配杜仲補(bǔ)益肝腎。全方合用，共奏祛風(fēng)除濕、清熱養(yǎng)陰之效。

1.2 緩解期辨證治療 黃春林教授認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解期多表現(xiàn)為脾胃虧虛的基本病機(jī)，運(yùn)化無力，氣機(jī)阻滯，導(dǎo)致痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物堆積。治法著重于健脾和胃，其健脾五法——補(bǔ)氣健脾、益胃健脾、清熱健脾、理氣健脾、開胃健脾，頗受學(xué)者推崇[5]。同時不因痹治痹，而是用補(bǔ)防痹證，體現(xiàn)了“未病先防”的治療思想。補(bǔ)氣健脾法運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯，以黃芪、人參、黨參補(bǔ)氣升提，氣盛則推運(yùn)有力;益胃健脾法運(yùn)用參苓白術(shù)散，以茯苓、山藥、芡實(shí)、白扁豆健脾和胃，脾胃調(diào)和，則氣血生化旺盛，筋肉骨節(jié)得以濡養(yǎng);清熱健脾法運(yùn)用大黃、黃連、黃芩、石膏，以清脾胃之熱，使脾胃調(diào)和;理氣健脾法運(yùn)用木香、砂仁、烏藥、香附等，使氣血調(diào)和，水濕血液運(yùn)轉(zhuǎn)如常;開胃健脾法選用山楂、麥芽之類，達(dá)和胃健脾之效。

2 結(jié)合西醫(yī)，辨病施治

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)屬“痹證”范疇，命名有“痹證”“歷節(jié)”“白虎歷節(jié)”“風(fēng)痹”“痛痹”等[6]。中醫(yī)病名由類比自然現(xiàn)象規(guī)律所得，痹證包括西醫(yī)學(xué)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等[7-8]。黃春林教授主張“辨西醫(yī)學(xué)的病，辨中醫(yī)的證，容中西醫(yī)之論，取中西醫(yī)用藥之長去運(yùn)用中醫(yī)方藥”[9]。因此，他根據(jù)西醫(yī)痛風(fēng)不同發(fā)病時期的治療原則，遣方選用有相同或相近藥理作用的中藥，形成自己獨(dú)特的用藥規(guī)律。

2.1 急性發(fā)作期用藥特點(diǎn) 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期若以熱痹為主，黃春林教授多選用具有清熱作用的中藥，如黃柏、蒼術(shù)、苦參、大黃、虎杖、魚腥草、龍膽草、連翹、金銀花等;若以寒痹為主，選用具有散寒祛濕痛痹作用的藥物，如秦艽、獨(dú)活、羌活之類。在此基礎(chǔ)上根據(jù)中藥現(xiàn)代藥理作用，選用有相同或相近西藥作用的中藥，如百合、山慈菇、土茯苓等已證實(shí)含有秋水仙堿成分;祛濕中藥秦艽、防己、青風(fēng)藤、五加皮等有非特異性抗炎作用;補(bǔ)腎中藥肉桂、鹿茸、菟絲子、杜仲、地黃等及補(bǔ)氣中藥黨參、人參、黃芪、甘草等具有激素樣作用[10]。這些藥物相比秋水仙堿和腎上腺皮質(zhì)激素，不良反應(yīng)大大降低。

2.2 緩解期用藥特點(diǎn) 緩解期西醫(yī)主要以控制痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)，預(yù)防痛風(fēng)性腎病為目標(biāo)。故黃春林教授在選藥方面主張選用減少尿酸生成或促進(jìn)尿酸排泄以及補(bǔ)益正氣的藥物，在達(dá)到泄?jié)崤哦镜耐瑫r兼固護(hù)正氣。黃春林教授選用減少尿酸生成的藥物，如芫花、大黃，其內(nèi)所含芫花素及大黃素對黃嘌呤氧化酶有較強(qiáng)的作用，故能抑制嘌呤向尿酸的轉(zhuǎn)化;選用秦皮、車前草、蒼術(shù)、大黃等中藥促進(jìn)尿酸從腎臟及大便排出;黃芪、杜仲、黨參之類，益氣健脾補(bǔ)腎，以固正氣[11]。

3 病案舉例

患者，女，60歲，2018年7月11日初診?；颊咭苑磸?fù)多關(guān)節(jié)腫痛10余年，再發(fā)加重1周為主訴?；颊呋顒邮芟蓿杉胰溯喴瓮扑蛠碓\，平素未規(guī)范治療。癥見雙掌指、雙膝、雙踝、雙跖趾關(guān)節(jié)腫痛，皮溫升高，多個關(guān)節(jié)伸面可見多個大小不等的痛風(fēng)石，雙膝腫脹不能行走，口干唇燥，常覺燥熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅有瘀點(diǎn)、齒痕明顯，苔黃膩，脈滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸700 μmol·L-1，紅細(xì)胞沉降率41 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白16.4 mg·L-1，肝腎功能未見異常。西醫(yī)診斷：? ? ?痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（急性發(fā)作期）。中醫(yī)診斷：濕熱痹阻。治法：清熱祛濕，通利關(guān)節(jié)。處方：黃柏15 g、麩炒蒼術(shù)15 g、生石膏30 g、山慈菇15 g、秦艽15 g、秦皮10 g、百合15 g、土茯苓15 g、薏苡仁15 g、杜仲15 g、知母15 g、車前草15 g、大腹皮15 g、延胡索15 g、甘草5 g。同時限制嘌呤物質(zhì)攝入，多飲水，間斷補(bǔ)堿。秋水仙堿每次0.5 mg，每日1次或每日3次，根據(jù)關(guān)節(jié)癥狀酌情加減劑量。