羅新妮，寧玉萍，柯曉殷，李海燕，戴晴，張嬋娟，鄭偉，鐘嶷

(1.廣州市惠愛醫(yī)院(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院)心身醫(yī)學(xué)科，廣東省精神疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，廣東 廣州 510370;2.精神科;3.深圳市康寧醫(yī)院，廣東 深圳 518020;4.廣州市疾病預(yù)防控制中心，廣東 廣州 510440)

在各個國家和地區(qū)的門診就診者中，抑郁和焦慮障礙非常常見。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抑郁/焦慮障礙的漏診和誤診會導(dǎo)致門診患者的臨床預(yù)后不良及社會醫(yī)療資源浪費(fèi)[1-2]。此外，一項(xiàng)在17個國家進(jìn)行的橫斷面研究證實(shí)，抑郁障礙可增加各種慢性生理疾病的發(fā)病風(fēng)險[3]。因此，在常規(guī)臨床實(shí)踐中，有效且全面預(yù)防抑郁/焦慮障礙的策略應(yīng)包括識別疾病的影響因素。針對普通人群的流行病學(xué)研究表明，罹患抑郁/焦慮障礙的危險因素包括人口因素、社會經(jīng)濟(jì)因素及生活方式和身體狀況[4-9]。除了治療軀體疾病外，關(guān)注抑郁/焦慮障礙疾病的一、二級預(yù)防也是預(yù)防慢性軀體疾病的重要策略因此，本研究擬使用廣州地區(qū)綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診的大樣本數(shù)據(jù)，分析就診者出現(xiàn)抑郁/焦慮癥狀的影響因素，為臨床醫(yī)生針對抑郁癥一級預(yù)防的干預(yù)措施提供客觀依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)廣州市惠愛醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，試驗(yàn)注冊網(wǎng)址及注冊號：http://www.chictr.org.cn/index.aspx，ChiCTR-INR-16008066。2016年3月-6月期間，被試為廣州市三所綜合性醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科門診就診者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，(2)簽署書面知情同意書，(3)獨(dú)立完成調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)以前接受過篩查，(2)危重癥就診者，(3)有語言或聽力問題。在每間醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)調(diào)查5天。所有就診者需要完成自評問卷，內(nèi)容包括人口學(xué)信息，如性別、年齡、受教育年限、婚姻狀況、月收入和就業(yè)狀況；PHQ-9和GAD-7量表；生活方式(飲酒、吸煙及睡眠)。

1.2 研究方法 本研究為橫斷面研究設(shè)計(jì)。

1.2.1抑郁癥狀 就診者使用病人健康狀況抑郁調(diào)查量表(PHQ-9)自評過去兩周內(nèi)的抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，臨界值5分代表輕度或以上的抑郁癥狀[10]。它包含重性抑郁癥(MDD)的9項(xiàng)DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)，評分從0(沒有抑郁癥狀)到3(幾乎每天都有抑郁癥狀)，在充當(dāng)常規(guī)臨床實(shí)踐中識別抑郁的工具上潛力巨大。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和普通人群中均顯示出良好的信度和效度[11-12]。

1.2.2焦慮癥狀 就診者使用病人健康狀況焦慮調(diào)查量表(GAD-7)自評過去兩周內(nèi)的焦慮癥狀嚴(yán)重程度，臨界值5分代表輕度及以上的焦慮癥狀，GAD-7在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和普通人群中被廣泛應(yīng)用于焦慮癥的檢測，并在綜合性醫(yī)院門診就診者的研究中顯示出良好的信度和效度[13-15]。

1.2.3生活方式 對飲酒、吸煙及睡眠情況進(jìn)行調(diào)查。使用問卷了解就診者近1月的吸煙行為?！皬牟晃鼰煛北欢x為就診者在其一生中從不吸煙；“曾經(jīng)吸煙”被定義為以前每天至少吸1支煙，但在參與本研究前已至少戒煙1個月；“目前吸煙”被定義為在過去的1個月內(nèi)每天至少吸1支煙。“目前飲酒”被定義為對有關(guān)飲酒頻率的問題“在過去的1年中，你是否每月都飲用含酒精的飲料，如啤酒、葡萄酒，或白酒嗎？”的肯定回答。社交飲酒和過度飲酒被分別定義為每月飲酒1-4次，和每月飲酒4次以上。通過問卷中的3個自述問題來評估就診者的睡眠狀況[16-17]。本研究中的失眠癥狀陽性被定義為對以下3個問題給出至少1個“經(jīng)?！贝鸢福?1)你是否感到入睡困難？(2)你是否難以保持深度睡眠，總是醒來？(3)你是否在半夜或清晨醒來，之后便難以入睡？

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 20.0(SPSS公司，美國伊利諾伊州，芝加哥)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。PHQ-9評分0-4的就診者被納入篩查陰性組中。使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對年齡、量表分?jǐn)?shù)等整體分布數(shù)據(jù)進(jìn)行組間比較；兩組性別、婚姻狀況、教育程度等比較采用卡房檢驗(yàn)。以是否伴抑郁癥狀或焦慮癥狀為因變量，以社會人口特征和生活方式作為自變量，先采用單因素Logistic回歸分析各自變量，再把有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，以探討抑郁/焦慮癥狀的影響因素。計(jì)算各變量的比值比(OR)和95%置信區(qū)間(CIs)，雙側(cè)P值小于0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口特征和臨床特征

就診者的社會人口特征和生活方式特征如表1所示。1 263名就診者的平均年齡為45.0±15.3歲(范圍：18～89歲)。58.4%的就診者為女性。23.0%的就診者教育年限少于6年，28.8%的就診者在7-9年，19.4%的就診者在10-12年，16.5%的就診者在12年以上。PHQ-9和GAD-7的平均得分為1.5±0.9分和1.5±0.8分。

表1 有/無抑郁/焦慮癥狀就診者社會人口學(xué)資料和臨床特征

表2 廣州地區(qū)綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診者抑郁/焦慮癥狀的多因素logistic回歸分析

2.2 抑郁/焦慮癥狀的影響因素

采用二元Logistic回歸模型分析三所綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診者的抑郁癥狀的相關(guān)因素。表2顯示了比值比(OR)和95%置信區(qū)間(CI)。抑郁癥狀的顯著危險因素包括年齡(OR=0.952；95%CI：0.935-0.969)及失眠癥狀(OR=5.367；95%CI：3.777-7.627)。

3 討論

綜合醫(yī)院的門診就診者是抑郁/焦慮障礙的高發(fā)人群。既往研究顯示，在綜合性醫(yī)院門診就診的神經(jīng)內(nèi)科，從19.5%至50.3%不等的就診者有抑郁癥狀[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)廣州地區(qū)綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診者抑郁/焦慮癥狀的陽性率為38.7%(PHQ-9或GAD-7臨界得分≥5)。2016年對廣州地區(qū)綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，抑郁/焦慮癥狀篩查陽性率為36.8%，顯示廣州地區(qū)綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診罹患抑郁/焦慮障礙的高危人群超過就診人數(shù)的1/3。

本研究中，年齡偏小是神經(jīng)內(nèi)科就診者伴發(fā)抑郁/焦慮癥狀的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)影響因素。流行病學(xué)研究顯示年齡偏小與抑郁癥狀[4]或抑郁障礙顯著相關(guān)[5]。此外年長者的抑郁障礙程度較低[20]。隨年齡增長的心理策略可能是年長者的保護(hù)因素。這些策略包括社會情緒選擇、情緒反應(yīng)減弱、情緒控制能力增強(qiáng)，以及壓力下的心理免疫能力等[21-22]。因此，與之相對的，年輕的神經(jīng)內(nèi)科就診人群應(yīng)成為抑郁/焦慮障礙篩查的重點(diǎn)對象。此外，本研究發(fā)現(xiàn)失眠癥狀是神經(jīng)內(nèi)科就診者伴發(fā)抑郁/焦慮癥狀的影響因素。既往研究提示失眠癥狀和抑郁/焦慮障礙關(guān)系密切。隨訪研究顯示，失眠癥狀與抑郁障礙[23]及焦慮障礙[24]的陽性率均顯著相關(guān)。對流行病學(xué)研究進(jìn)行薈萃分析，進(jìn)一步確認(rèn)原發(fā)性失眠人群罹患抑郁障礙的風(fēng)險明顯升高[25]。因此失眠癥狀是抑郁/焦慮障礙的影響因素，也是獨(dú)立的危險因素。研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性失眠會增加罹患抑郁癥的風(fēng)險，治療失眠癥狀有助于降低抑郁癥的陽性率或預(yù)防抑郁癥的發(fā)生[26]。因此，積極改善失眠癥狀是預(yù)防抑郁/焦慮障礙的重要策略[27]。雖然需要更多證據(jù)來闡明抑郁/焦慮障礙與失眠癥狀之間的關(guān)系，但留意主訴有失眠癥狀的就診者可能對綜合性醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生早期預(yù)防和早期識別療抑郁/焦慮障礙起到重要作用。

綜上所述，年齡偏小及有失眠癥狀的綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診者更有可能伴發(fā)抑郁/焦慮癥狀?？紤]到抑郁/焦慮障礙的危害性，合理使用自評篩查工具針對就診的年輕及有失眠癥狀的神經(jīng)內(nèi)科就診者進(jìn)行抑郁/焦慮障礙的篩查和診療，是預(yù)防或診療抑郁/焦慮障礙的重要策略。本研究的不足之處為未納入就診者的軀體疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)，今后的研究可納入更多潛在因素，為識別抑郁/焦慮癥狀的影響因素提供更全面的依據(jù)。