周美珍,農(nóng)煒煜,林飄越

(廣東省東莞市常平醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523560)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)指剖宮產(chǎn)女性再次妊娠，胎囊在子宮瘢痕處著床，常引起陰道大量出血，且妊娠晚期子宮有破裂風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率有所升高，CSP發(fā)病率隨之增高[1]。CSP缺乏特異性表現(xiàn)，易出現(xiàn)誤診，不恰當(dāng)操作會(huì)引起子宮大出血，威脅孕婦生命，最終導(dǎo)致子宮被切除[2-3]。因而選擇合適的治療方案對(duì)CSP治療具有重要意義。甲氨蝶呤及米非司酮可終止胚胎發(fā)育，促使其壞死、萎縮，然后行清宮術(shù)，可減少出血。開(kāi)腹病灶清除術(shù)可直接切除病灶，并能修復(fù)子宮瘢痕，但創(chuàng)傷較大。經(jīng)陰道病灶清除術(shù)利用天然通道，無(wú)需做腹部切口，可減小手術(shù)創(chuàng)傷。但三種治療方案哪種更適合用于CSP治療，仍有待研究。本研究收集75例CSP患者的臨床資料，根據(jù)患者的β-HCG水平、CSP分型及子宮瘢痕的厚度，分別采用藥物預(yù)處理(單獨(dú)或聯(lián)合使用甲氨蝶呤及米非司酮)+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)、開(kāi)腹病灶清除術(shù)、經(jīng)陰道病灶清除術(shù)治療，分析三種不同治療方案的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年6月至2018年12月我院收治的75例CSP患者的臨床資料，A組55例，年齡23～38歲，平均(30.25±2.81)歲；孕周6～9周，平均(7.52±0.36)周；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均(1.85±0.27)次；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間8個(gè)月～7年，平均(3.74±1.15)年；β-HCG 276.4～87 835.8 mIU/ml，平均(43 254.48±20 320.57)mIU/ml；CSP分型：Ⅰ型51例，Ⅱ型4例；瘢痕肌層厚度0.2～0.7 cm，平均(0.42±0.08)cm。B組7例，年齡24～36歲，平均(29.83±2.65)歲；孕周7～12周，平均(8.13±0.58)周；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均(1.91±0.25)次；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間7個(gè)月～6年，平均(3.55±0.84)年；β-HCG 282.9～27493.1 mIU/ml，平均(13764.13±6 531.54)mIU/ml；CSP分型：Ⅱ型2例,Ⅲ型5例；瘢痕肌層厚度0.1～0.4 cm，平均(0.26±0.05)cm。C組13例，年齡23～37歲，平均(30.04±2.75)歲；孕周6～10周，平均(7.95±0.62)周；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均(1.73±0.24)次；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間7個(gè)月～8年，平均(3.91±1.26)年；β-HCG 291.9～27538.4 mIU/ml，平均(13710.56±6481.7)mIU/ml；CSP分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型10例；瘢痕肌層厚度0.1～0.4 cm，平均(0.24±0.04)cm。三組基線資料(年齡、孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間)均衡可比(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：前次剖宮產(chǎn)切口均為子宮下段橫切口；符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)陰道超聲檢查確診為CSP。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：宮內(nèi)早孕；對(duì)研究使用的藥物過(guò)敏；凝血功能障礙；肝腎功能異常；高血壓、糖尿病、心臟病等內(nèi)科疾病。

1.3 方法

1.3.1A組行藥物預(yù)處理(單獨(dú)或聯(lián)合使用甲氨蝶呤及米非司酮)+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)：術(shù)前肌注甲氨蝶呤(廣東嶺南制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20074246)50 mg/次，單次肌注；口服米非司酮(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950347)75 mg/次，2次/d，連續(xù)治療2 d。給藥3 d后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)治療。

1.3.2B組行開(kāi)腹病灶清除術(shù) 腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在原剖宮產(chǎn)腹部瘢痕處做切口，逐層開(kāi)腹，暴露病灶，采用電刀切開(kāi)病灶表面，清理干凈妊娠組織物，用可吸收縫線縫合切口，確定無(wú)出血后，關(guān)腹。

1.3.3C組行經(jīng)陰道病灶清除術(shù) 腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，暴露陰道、宮頸、陰道前穹隆，金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，用垂體后葉素稀釋液(垂體后葉素6U+生理鹽水10 mL)注射于子宮膀胱間隙，在膀胱溝處用電刀環(huán)形切開(kāi)陰道前穹窿，分離宮頸膀胱間隙，至子宮膀胱腹膜反折，暴露瘢痕妊娠處，采用尖刀切開(kāi)該處肌層進(jìn)入宮腔，用吸管及刮匙清除妊娠組織物，用2-0可吸收腸線連續(xù)縫合子宮下段切口恢復(fù)正常解剖，確定無(wú)活動(dòng)性出血后，2-0可吸收腸線連續(xù)縫合陰道前壁，再確定無(wú)活動(dòng)性出血，陰道塞一碘伏紗塊壓迫止血，術(shù)后24 h取出，留置尿管。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)比三組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間。(2)對(duì)比三組人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平復(fù)常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)常時(shí)間。(3)統(tǒng)計(jì)對(duì)比三組并發(fā)癥(感染、鄰近臟器損傷、宮腔粘連等)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間的比較

三組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩兩比較，A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較B組、C組短，手術(shù)出血量較B組、C組少，C組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較B組短，手術(shù)出血量較B組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間對(duì)比

2.2 β-HCG水平復(fù)常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)常時(shí)間的比較

三組β-HCG水平復(fù)常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)常時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組β-HCG水平復(fù)常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)常時(shí)間對(duì)比

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率的比較

三組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕組織纖維層較薄，彈性差，受精卵在子宮瘢痕處著床，子宮瘢痕部位壓力會(huì)隨孕周增加而增大，壓力超出子宮瘢痕部位纖維彈性最大承受壓時(shí)，會(huì)造成子宮破裂出血[5-6]。子宮瘢痕處肉芽組織修復(fù)能力差，局部供血少，易并發(fā)感染，影響切口愈合。因此，應(yīng)選擇合適的手術(shù)方法治療。

清宮術(shù)是治療CSP的重要方法，但子宮下段瘢痕處肌層較薄，存在纖維組織形成，彈性差，加之胎盤置入，盲目清宮可能造成子宮破裂，引起大出血[7]。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，可抑制二氫葉酸還原酶，阻斷四氫葉酸形成，促使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，終止胚胎發(fā)育[8]。米非司酮為強(qiáng)抗孕激素，可與糖皮質(zhì)激素受體、孕酮受體結(jié)合，終止妊娠，誘導(dǎo)月經(jīng)。藥物預(yù)處理可促使胚胎壞死、萎縮，有助于減少清宮時(shí)出血。藥物預(yù)處理(單獨(dú)或聯(lián)合使用甲氨蝶呤及米非司酮)+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)主要用于CSPⅠ型、Ⅱ型治療，治療效果良好。

開(kāi)腹病灶清除術(shù)治療CSP可完整切除病灶，終止妊娠，并可糾正上次切口不良愈合所致憩室、竇道等，優(yōu)化子宮內(nèi)膜狀態(tài)。但研究指出，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，再次妊娠可能發(fā)生胎盤植入或前置胎盤。經(jīng)陰道病灶清除術(shù)借用天然通道，無(wú)需開(kāi)腹，可有效切除病灶，終止妊娠，且與開(kāi)腹病灶清除術(shù)相比手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中可通過(guò)注射垂體后葉素減少出血[9]。樂(lè)愛(ài)文等[10]研究顯示，經(jīng)陰道前穹隆的CSP病灶清除術(shù)聯(lián)合局部甲氨蝶呤注射，可手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，一次性清除CSP病灶，并發(fā)癥少。CSPⅢ型多采用開(kāi)腹病灶清除術(shù)、經(jīng)陰道病灶清除術(shù)治療，均可有效終止妊娠。本研究結(jié)果顯示，

A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于B組、C組，手術(shù)出血量少于B組、C組，C組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于B組，手術(shù)出血量少于B組(P<0.05)，提示藥物預(yù)處理+清宮術(shù)治療CSP，手術(shù)情況優(yōu)于經(jīng)開(kāi)腹病灶清除術(shù)、行經(jīng)陰道病灶清除術(shù)。本研究還顯示，三組的β-HCG水平復(fù)常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)常時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且三組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明三種手術(shù)方式均具有較高的安全性。

綜上所述，藥物預(yù)處理+清宮術(shù)、開(kāi)腹病灶清除術(shù)、經(jīng)陰道病灶清除術(shù)均可有效治療CSP，安全性良好，需根據(jù)患者的自身情況，選擇最佳的治療方案。