王雨佳，戴榕全，李格賓

(1.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，北京海淀100193；2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院，北京海淀100193)

局限型組織細胞肉瘤是起源于間質(zhì)型樹突狀細胞的一種惡性腫瘤，因其臨床癥狀不典型，確診需要綜合影像學(xué)檢查，細胞學(xué)檢查，組織病理學(xué)檢查以及組織細胞肉瘤的特異性免疫標記物來進行免疫組化染色檢查。本文所述病例由于左膝關(guān)節(jié)腫脹來本院就診，通過影像學(xué)檢查懷疑左膝關(guān)節(jié)內(nèi)存在軟組織腫物，細胞學(xué)檢查提示軟組織肉瘤，因此采取了左后肢髖關(guān)節(jié)下截肢術(shù)，術(shù)后通過病理檢查及免疫組化染色確診為組織細胞肉瘤。術(shù)后使用洛莫司汀進行了化療，目前患犬恢復(fù)良好，生存期已達180 d。本文通過對該病例檢查結(jié)果進行分析，結(jié)合國外相關(guān)研究進展，對此類關(guān)節(jié)腫瘤疾病的診斷及治療進行分析討論。

1 病例情況

金毛犬，8歲，雄性未去勢，體重39.3 kg，體格評分3.5/5分。主訴：左后肢跛行3 d，跛行評分5/5分。視診左膝關(guān)節(jié)腫脹，觸診腫脹處質(zhì)硬，腘淋巴結(jié)觸診無明顯增大。飲食大小便均正常。

2 檢查

2.1 實驗室檢驗 血常規(guī)檢查未見明顯異常。生化檢查可見：葡萄糖6.25 mmol/L(參考范圍3.5～6 mmol/L)，總膽固醇7.07 mmol/L(參考范圍3～7 mmol/L)，淀粉酶1 768.19 mmol/L(參考范圍370～1 500 U/L)，肌酸激酶218 U/L(參考范圍0～150 U/L)。

2.2 影像學(xué)檢查

2.2.1 X線檢查 犬的左后肢膝關(guān)節(jié)正側(cè)位拍攝結(jié)果顯示，左膝關(guān)節(jié)脛骨平臺頭側(cè)局部以及髕骨遠端骨質(zhì)缺失(如圖1A箭頭所示)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟組織密度升高，提示可能存在關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟組織腫脹或關(guān)節(jié)積液。

2.2.2 B超檢查 左膝關(guān)節(jié)超聲可見關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)多個低密度團塊，中間有強回聲線區(qū)。股骨遠端頭側(cè)、脛骨近端及髕骨骨皮質(zhì)破壞，影像提示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)疑存在軟組織腫物伴侵蝕性骨病變。

對犬進行了腹腔的B超掃查以確認是否出現(xiàn)腹腔器官的轉(zhuǎn)移，結(jié)果顯示，腹腔內(nèi)淋巴結(jié)未明顯增大，肝臟，脾臟，胰腺未見明顯異常(見圖2)。

2.2.3 CT檢查 胸部及左側(cè)膝關(guān)節(jié)的CT平掃及增強造影顯示左膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟組織腫物，股骨遠端，髁間窩及內(nèi)外側(cè)髁，脛骨平臺及內(nèi)側(cè)籽骨可見骨侵襲(如圖3中箭頭所示)伴膝關(guān)節(jié)周圍肌群腫瘤浸潤，傾向于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織來源腫物；左側(cè)腘淋巴結(jié)腫大，直徑約1.2 cm，右側(cè)未見明顯異常。肺部未見明顯結(jié)節(jié)影像，胸部淋巴結(jié)未見明顯增大。

2.3 細胞學(xué)檢查 對左膝關(guān)節(jié)進行了B超引導(dǎo)下的細針抽吸穿刺，檢查結(jié)果如下：背景中可見大量紅細胞，細胞脫落量大，可見圓形細胞成簇或散在分布，細胞大小不等，核仁明顯，可見多核細胞，以及少量的有絲分裂像；胞漿藍染，胞漿部分空泡化，未見病原微生物，提示疑為軟組織肉瘤(見圖4)。

2.4 組織病理學(xué)及免疫組化染色 組織病理學(xué)結(jié)果可見大量圓形至紡錘型的細胞，胞漿呈嗜酸性，胞核呈圓形至卵圓形，含一個核仁，輕度至中度的細胞大小不等及細胞核大小不等，多個細胞胞漿空泡化，可見少量有絲分裂相，提示膝關(guān)節(jié)腫物為惡性多形性腫瘤，鑒別診斷包括滑膜細胞肉瘤，骨肉瘤以及其他圓形細胞瘤。為了確定其來源，選擇Vimentin(波形蛋白)，Cytokeratin(角蛋白)以及CD18(白細胞整合素)幾個標記物進行免疫組化染色。結(jié)果顯示，大于99%細胞Vimentin染色陽性，大于95%細胞CD18染色陽性，Cytokeratin染色均為陰性，結(jié)果提示腫物為組織細胞肉瘤。以上組織病理學(xué)及免疫組化均委托德國納博科臨實驗室檢測。

圖1 膝關(guān)節(jié)X線片

A：膝關(guān)節(jié)側(cè)位片； B：膝關(guān)節(jié)正位片

圖2 左膝關(guān)節(jié)髕下區(qū)B超

A：Lp=髕韌帶；Fh=股骨頭；細箭頭所示股骨遠端頭側(cè)皮質(zhì)破壞，未見明顯類似軟骨的低回聲影像； B：Lp=髕韌帶；Ti =脛骨;粗箭頭所示為關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)的多個低密度團塊，中間伴強回聲線區(qū)

3 治療及預(yù)后

3.1 治療 與主人進行詳細溝通后，由髖關(guān)節(jié)處進行了左后肢截肢術(shù)。術(shù)后對膝關(guān)節(jié)進行了剖檢(見圖5)。術(shù)后第3周開始使用60 mg/m2洛莫司汀進行化療，每3周1次，6次1個療程。同時配合口服潑尼松龍，初始計量為60 mg/d，逐漸減量。

3.2 轉(zhuǎn)歸 犬術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第2天即可自主行走及排尿。至2018年4月，該犬已全部完成6次化療規(guī)程，生存時間已達180 d，一切指標及生活正常，定期復(fù)查。

4 討論

患犬因左后肢跛行來院就診，左側(cè)膝關(guān)節(jié)明顯腫脹。影像學(xué)檢查提示患犬脛骨平臺及股骨遠端多處部位存在骨質(zhì)的缺損，關(guān)節(jié)腔內(nèi)疑存在軟組織腫物。細胞學(xué)檢查、病理學(xué)檢查及免疫組化提示為

圖3 膝關(guān)節(jié)CT圖

A：膝關(guān)節(jié)自然屈曲CT平掃，矢狀面，骨窗； B：膝關(guān)節(jié)最大屈曲CT平掃，冠狀面，骨窗；C：膝關(guān)節(jié)自然屈曲CT平掃，橫切面，骨窗； D：膝關(guān)節(jié)自然屈曲CT增強，橫切面，軟組織窗

圖4 膝關(guān)節(jié)內(nèi)腫物穿刺涂片 (瑞士-姬姆薩染色)

A：細胞脫落量較大，腫瘤細胞呈圓形散在分布,400×； B：細胞明顯大小不等，核仁明顯，圖中央為一個巨大的多核細胞;黑色箭頭所指為細胞核內(nèi)的多個核仁， 1 000×

組織細胞肉瘤。在一項對于35例犬關(guān)節(jié)腫瘤的回顧性研究中表明，最常見的關(guān)節(jié)腫瘤即為本文所述的組織細胞肉瘤，其次為滑膜肉瘤及滑膜黏液瘤[1]。組織細胞肉瘤(Histiocytic sarcoma，HS)是起源于組織細胞的惡性腫瘤，而組織細胞包括單核/巨噬細胞系統(tǒng)和樹突細胞系統(tǒng)，樹突狀細胞系統(tǒng)又分為上皮樹突狀細胞，以及存在于多種器官中的間質(zhì)型樹突狀細胞[2]。不同的組織細胞相關(guān)疾病細胞起源不同，其中HS起源于間質(zhì)型樹突狀細胞[3]。根據(jù)生物學(xué)行為，HS又分為局限型，彌散型以及嗜血細胞型。局限型組織細胞肉瘤(Localized Histiocytic sarcoma，LHS)發(fā)生于單個組織或器官(可能具有單一或多個病灶)；而彌散型組織細胞肉瘤(Disseminate Histiocytic sarcoma，DHS)可以看作為局限型的惡化，可在單個器官中出現(xiàn)多個病變，并且迅速傳播以涉及多個器官；嗜血細胞型組織細胞肉瘤主要出現(xiàn)于脾或骨髓，預(yù)后不良。所以對于診斷和區(qū)分以上3種類型的HS對后續(xù)治療和預(yù)后有非常重要的提示意義。但無論哪種來源的HS都具有轉(zhuǎn)移率高，侵襲性強的特點。

由于間質(zhì)型樹突狀細胞分布廣，所以HS幾乎可以發(fā)生于任何組織中。目前已有報道的發(fā)病部位包括脾，肺，皮膚，腦(腦膜)，淋巴結(jié)，骨髓和關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)周圍組織細胞肉瘤起源于關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍，是犬最常見的關(guān)節(jié)腫瘤。高發(fā)品種包括羅威納犬，平毛巡回獵犬，金毛巡回獵犬，拉布拉多犬以及伯恩山犬。常發(fā)部位包括膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，也可見于髖關(guān)節(jié)和跗關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)型HS到后期嚴重時會出現(xiàn)骨侵襲，并且易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移后的中位生存期約為5～8個月。本病例中的患犬為高發(fā)品種，影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查都提示腫物來源于關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織，但并未在身體的其他部位發(fā)現(xiàn)腫塊或淋巴結(jié)的增大，故本病例屬于LHS。影像學(xué)檢查對于關(guān)節(jié)HS的臨床分期和預(yù)后評估是非常重要且必要的，因為關(guān)節(jié)內(nèi)的腫瘤臨床癥狀不典型，可能會出現(xiàn)厭食，體重減輕和嗜睡以及輕微的非再生性貧血，據(jù)報道LHS引起的高鈣血癥僅見于3%的病例[4]。然而最具指向性的跛行癥狀也很難通過體格檢查與骨關(guān)節(jié)炎、十字韌帶疾病相區(qū)分，因此X線檢查進行初步排查，CT檢查進行細節(jié)詳查和遠端轉(zhuǎn)移排查也是非常必要的，因為早期發(fā)現(xiàn)和治療LHS有潛在的治愈性，而彌散型HS的預(yù)后較差，所以后續(xù)的治療方案及預(yù)后也會有所不同。

LHS的組織病理學(xué)結(jié)果不特異，鑒別診斷包括滑膜細胞肉瘤，淋巴瘤，漿細胞瘤，肥大細胞瘤和無色素型黑色素瘤[4]。免疫組化是診斷該病的金標準，由于HS來源于間質(zhì)型樹突狀細胞，所以CD1、CD11c(表示源自樹突譜系的細胞)，CD18、CD45(泛白細胞標記)和MHC II(抗原呈遞細胞的標記)這5種標記物染色均為陽性[2]。但對于福爾馬林固定的組織樣本來說，CD11c染色是無效的。而CD18的β2亞基在福爾馬林固定的樣本中是可以被染色的，所以目前將CD18作為HS的特異性標記物。在缺乏全面免疫組化分析的情況下，報道顯示多達70%的病例可能被錯誤地歸類為HS，其中約14%可能是更易于治療的疾病(例如淋巴瘤和漿細胞瘤)[2]。因此對于懷疑組織細胞肉瘤的病例，病理檢查只能提供部分診斷，最終確診一定要配合免疫組化，以避免誤診。

目前對于LHS的治療手段包括使用洛莫司汀(Lomustine，CCNU)化療，手術(shù)切除腫物以及輔助放療。CCNU已被證實對HS有效，46%～55%的犬對CCNU有反應(yīng)[5]。對于關(guān)節(jié)周圍組織細胞肉瘤，只能選擇截肢術(shù)以保證腫物的切除范圍，減小轉(zhuǎn)移率，并且消除患肢疼痛，提高生活質(zhì)量。放療對該病的效果目前不明確。關(guān)節(jié)周圍HS屬于一種進展比較緩慢的LHS，其中位生存時間 391 d(范圍為48～980 d)明顯長于非關(guān)節(jié)型HS的128 d(范圍為14～470 d)[6]。若發(fā)展為彌散型組織細胞肉瘤，則通常預(yù)后不良，是否接受手術(shù)及化療對于犬的預(yù)后也有著極大的影響，有研究表明，未治療或僅對癥治療的所有類型的HS患犬，其中位生存時間為12 d(范圍2～254 d)，采用化療加手術(shù)治療的犬的中位生存時間則為85 d(范圍4～360 d)[3]。截至投稿時，本病例中患犬生存期已達到180 d，且生活質(zhì)量良好。因此對于關(guān)節(jié)型HS應(yīng)盡早診斷并且及時開始治療，截肢后推薦使用CCNU化療能明顯延長患犬的生存期。

LHS的診斷和治療對于臨床獸醫(yī)來說是一項很大的挑戰(zhàn)，由于該病引起的臨床癥狀不典型，即使病理學(xué)也可能會與其他圓形腫瘤混淆，確診的唯一金標準是免疫組化染色。影像學(xué)檢查對于轉(zhuǎn)移的排查、3種類型HS的區(qū)分及輔助診斷非常有必要。盡早診斷并開始治療關(guān)節(jié)HS，通過截肢去除原發(fā)病灶患肢疼痛消失，患犬生活質(zhì)量得到提高，再配合術(shù)后化療，患犬的生存期也會明顯延長。本文希望通過對該病例的分析加深臨床醫(yī)師對LHS的理解，并且對于跛行病例要把關(guān)節(jié)腫瘤列入鑒別診斷的列表中，在診療過程中避免誤診和漏診。