李慧俠,石 磊,李格賓

(1．中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院，北京海淀100193 ; 2.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，北京海淀100193)

膽囊黏液囊腫是犬較常見(jiàn)的膽囊疾病，病程后期可能會(huì)發(fā)生肝外膽管阻塞，甚至膽囊破裂造成膽汁性腹膜炎，致死率很高。2017年5月，患犬因嘔吐來(lái)我院就診，生化檢查發(fā)現(xiàn)ALT、AST、GGT、ALP均有明顯升高，進(jìn)行腹部超聲提示該犬患膽囊黏液囊腫并伴有嚴(yán)重的肝外膽管擴(kuò)張。行CT掃查排除了肝膽腫物后，進(jìn)行了膽囊摘除術(shù)。術(shù)后至今約1年，恢復(fù)良好。該類疾病的臨床癥狀不典型，易與其他消化系統(tǒng)疾病相混淆，在診療過(guò)程中若發(fā)生誤診和漏診會(huì)導(dǎo)致延誤治療時(shí)機(jī)甚至引起動(dòng)物死亡。本文通過(guò)對(duì)該病例的分析，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的最新參考資料，對(duì)犬膽囊黏液囊腫的診斷和治療進(jìn)行總結(jié)，希望對(duì)臨床醫(yī)師診治該病提供參考。

1 病例介紹

約克夏犬，8歲，雄性，已去勢(shì)，體重3.4 kg。主訴：3個(gè)月前開(kāi)始嘔吐，頻率由之前1～2次/月逐漸增加至2～3次/日。近幾日精神沉郁，食欲減退。平時(shí)飲食為干糧和蛋黃(每日一個(gè))。常規(guī)免疫。

2 檢查結(jié)果

2.1 一般體格檢查 患犬精神沉郁，腹部脹滿，前腹觸診敏感?？梢曫つぽp度黃染，脫水程度5%。體況評(píng)分4/5，牙結(jié)石指數(shù)CI2/3。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) 血常規(guī)檢查結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。生化檢測(cè)異常，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 影像學(xué)檢查

2.3.1 超聲檢查 肝臟腫大，膽囊擴(kuò)張，膽汁粘稠；膽囊管、膽總管、某葉肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；十二指腸大乳頭腫大；膽囊及膽管周圍局灶性腹膜炎(見(jiàn)圖1、圖2)。

表1 患犬初診時(shí)生化檢測(cè)異常項(xiàng)目

圖1 患犬腹部超聲：膽囊擴(kuò)張，膽汁粘稠

注：三角形符號(hào)為膽囊；箭頭符號(hào)為粘稠膽汁

圖2 患犬腹部超聲：膽總管擴(kuò)張1.3 cm、膽囊管擴(kuò)張0.67 cm

注：箭頭符號(hào)為膽總管；三角形符號(hào)為膽囊管

2.3.2 CT檢查 膽囊極度充盈，壁平滑，腔內(nèi)未見(jiàn)高密度物質(zhì)；膽囊管、膽總管和左側(cè)肝內(nèi)膽管(直徑約0.7 cm)擴(kuò)張明顯，壁平滑，腔內(nèi)未見(jiàn)高密度物質(zhì)。膽囊內(nèi)平均CT值29 Hu；總膽管內(nèi)平均CT值34 Hu(見(jiàn)圖3、圖4)。

圖3 患犬腹部CT：膽囊擴(kuò)張；肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

注：箭頭符號(hào)為膽囊；三角形符號(hào)為肝內(nèi)膽管

圖4 患犬腹部CT：膽囊擴(kuò)張、膽囊管擴(kuò)張1.3 cm

注：箭頭符號(hào)為膽囊；三角形符號(hào)為膽囊管

3 治療和轉(zhuǎn)歸

3.1 治療 初診日開(kāi)始進(jìn)行保守治療調(diào)整體況。主要使用藥物為奧美拉唑(1.0 mg/kg·bw,靜脈注射)、速諾注射液(0.1 mL/kg·bw,皮下注射)、硫酸慶大霉素-小諾霉素注射液(5 mg/kg·bw,皮下注射)。治療3 d后癥狀無(wú)明顯變化，超聲提示膽總管沒(méi)有明顯縮小。

次日進(jìn)行膽囊摘除術(shù)。開(kāi)腹探查發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛性黃染，膽囊完整，膽囊壁灰綠色、增厚，膽囊增大：直徑約4 cm×3 cm，膽總管擴(kuò)張：直徑約1 cm，靠近大乳頭可觸及到游離團(tuán)塊1.5 cm×1 cm，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)(見(jiàn)中插彩版圖5)。在膽囊頂部切開(kāi)膽囊，去除膽囊內(nèi)大量棕黑色濃稠膠凍樣膽汁(見(jiàn)中插彩版圖6)。放置導(dǎo)尿管沖洗膽囊。壓碎膽總管內(nèi)團(tuán)塊并向膽囊管推移，經(jīng)膽囊去除黑色膠凍樣膽汁團(tuán)塊。經(jīng)膽囊管沖洗膽總管，生理鹽水可順暢經(jīng)大乳頭進(jìn)入十二指腸，觸診未見(jiàn)異常。結(jié)扎膽囊頸，結(jié)扎點(diǎn)位于健康位置，摘除膽囊。沖洗腹腔后關(guān)腹。取膽囊黏膜及內(nèi)容物進(jìn)行微生物培養(yǎng)。

3.2 轉(zhuǎn)歸 患犬微生物培養(yǎng)結(jié)果為陰性，使用藥物熊去氧膽酸(15 mg/kg·bw, 口服)，每天1次，共4個(gè)月。術(shù)后7 d、45 d、90 d后復(fù)查肝指標(biāo)。術(shù)后45 d除ALP輕度上升外，其余肝指標(biāo)均恢復(fù)正常(見(jiàn)中插彩版圖7、8、9)。

患犬術(shù)后1周、4周、16周、24周超聲復(fù)查。術(shù)后復(fù)查膽總管直徑逐漸變小(見(jiàn)中插彩版圖9)；術(shù)后超聲顯示膽總管內(nèi)有膽泥蓄積，疑為肝管內(nèi)膽泥排出造成，至手術(shù)后第16周超聲復(fù)查顯示，膽總管內(nèi)膽泥消失。目前已停藥，至投稿時(shí)回訪，主訴：犬精神良好，飲食欲佳。

4 討論

該患犬病史較長(zhǎng)，約3個(gè)月，臨床表現(xiàn)為嘔吐，情況逐漸加重，生化指標(biāo)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)肝膽指標(biāo)升高，尤其是ALT和ALP，升高至十倍以上；超聲檢查提示膽囊黏液囊腫，伴有膽總管擴(kuò)張以及十二指腸乳頭腫大。膽囊黏液囊腫是指膽囊內(nèi)容物為半固體黏液樣不可移動(dòng)物質(zhì)，一般可通過(guò)內(nèi)容物是否可以移動(dòng)與膽泥淤積區(qū)分。好發(fā)品種為蘇牧、可卡、迷你雪納瑞犬，好發(fā)年齡為3～17歲，平均年齡為7歲，風(fēng)險(xiǎn)因素有高脂血癥、內(nèi)分泌疾病、醫(yī)源性類固醇[1]。易出現(xiàn)膽管阻塞、膽囊炎、膽汁性腹膜炎、胰腺炎等并發(fā)癥。該患犬平時(shí)愛(ài)吃蛋黃，1天1個(gè)。蛋黃是高膽固醇與高脂肪食品，長(zhǎng)期食用蛋黃會(huì)導(dǎo)致高膽固醇血癥與高脂血癥。高甘油三酯可能會(huì)增加有細(xì)胞毒性的高濃度膽汁暴露時(shí)間從而導(dǎo)致膽囊上皮細(xì)胞的過(guò)度分泌；高膽固醇和高甘油三酯會(huì)協(xié)同導(dǎo)致過(guò)飽和膽汁的持續(xù)分泌從而導(dǎo)致膽泥淤積，進(jìn)一步發(fā)展成膽囊黏液囊腫[2]。因此，筆者推測(cè)該患犬的發(fā)病原因與日常飲食有一定的關(guān)系。

膽囊黏液囊腫常見(jiàn)癥狀為精神沉郁、厭食、嘔吐，無(wú)明顯特異性，因此從癥狀上很難有明確的鑒別診斷。若發(fā)展成膽囊破裂和膽汁性腹膜炎，患犬可能出現(xiàn)明顯的疼痛及發(fā)熱的癥狀[3]。診斷該病需要實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)診斷，其中影像學(xué)檢查占有重要地位。超聲檢查是診斷膽囊黏液囊腫的金標(biāo)準(zhǔn)，而X線對(duì)于此類疾病的診斷不敏感，CT和MRI可用來(lái)輔助診斷此病。超聲影像會(huì)提示膽囊充盈或擴(kuò)張，具有粘稠、無(wú)移動(dòng)性的內(nèi)容物[4]。膽囊壁可能出現(xiàn)增厚，膽囊壁出現(xiàn)連續(xù)性中斷是膽囊破裂的重要表現(xiàn)，同時(shí)可能會(huì)伴有膽囊周圍組織呈強(qiáng)回聲或出現(xiàn)腹腔積液。一般根據(jù)膽囊的超聲征象將膽囊黏液囊腫分為6個(gè)等級(jí)：1型為膽汁不可移動(dòng)，2型為不完全星形征，3型為典型星形征，4型為星形與獼猴桃形混合征，5型為中央型獼猴桃征，6型為非中央型獼猴桃征。這6種征象是隨著疾病的發(fā)展逐漸形成的，獼猴桃征代表膽囊黏液囊腫發(fā)展到較為成熟的階段。但是超聲的征象分級(jí)和疾病的嚴(yán)重程度并不完全成正比，有文獻(xiàn)表明，超聲征象為2型時(shí)更容易破裂，具體原因不明[5]。該患犬超聲能夠看到膽囊擴(kuò)張、膽汁黏稠，肝外膽管擴(kuò)張，膽囊壁未見(jiàn)明顯異常。根據(jù)超聲征象診斷為膽囊黏液囊腫2型。但不能排除是大乳頭或是十二指腸腫物導(dǎo)致的膽汁排除受阻，膽囊和膽總管擴(kuò)張。因此進(jìn)一步做CT檢查以排除腫物因素。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)除了用于診斷外，還可以監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)展以及治療的反應(yīng)。肝膽系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)一般分為3種：肝臟泄露酶(ALT、AST)、膽泥淤積酶(ALP、GGT)以及肝功測(cè)試指標(biāo)(TBA、BIL、血氨等)[6]。血清ALT水平被認(rèn)為是肝細(xì)胞損傷的金標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)記物[7]。在此病例中可見(jiàn)ALT升高幅度非常大，結(jié)合ALP和GGT的升高，懷疑該患犬有膽泥淤積/膽管阻塞的情況，并且有嚴(yán)重的肝損傷。目前對(duì)于犬膽囊黏液囊腫的治療存在一定的爭(zhēng)議性，需結(jié)合犬的臨床癥狀、生化指標(biāo)、超聲征象等綜合判斷來(lái)制定治療方案。保守治療的療效不確定，主要是使用藥物熊去氧膽酸片，此藥能夠增強(qiáng)膽汁流動(dòng)，降低膽汁中的膽固醇含量，減少膽汁分泌，從而增加膽汁流量，但膽道阻塞、急性膽囊炎、膽管炎、膽囊結(jié)構(gòu)異常時(shí)不可以使用[8]。因此，若犬無(wú)癥狀或癥狀較輕時(shí)，排除膽囊黏液囊腫外相關(guān)并發(fā)癥可考慮藥物保守治療，但需要密切檢測(cè)影像學(xué)的變化，以免進(jìn)一步惡化造成膽汁性腹膜炎。若動(dòng)物體況允許并且動(dòng)物主人能夠接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍然建議進(jìn)行膽囊摘除術(shù)。

若伴有膽囊破裂或膽汁性腹膜炎則屬于急腹癥，需要緊急手術(shù)，并且圍手術(shù)期死亡率較高，可達(dá)到21.7%[9]。進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意探查膽總管是否通暢，若不能保證膽總管是通暢的，則必須切開(kāi)十二指腸找到大乳頭，逆向沖洗膽總管，確保通暢。術(shù)后大量液體沖洗腹腔，必要時(shí)留置引流管；并且取樣做微生物培養(yǎng)。對(duì)于伴有肝外膽管阻塞，癥狀不嚴(yán)重者，可穩(wěn)定體況后擇期手術(shù)，但是有一定的風(fēng)險(xiǎn)[10]。該患犬診斷患有膽囊黏液囊腫并發(fā)肝外膽管擴(kuò)張，超聲未見(jiàn)膽囊破裂、膽汁泄露征象，因此調(diào)整體況后進(jìn)行膽囊摘除術(shù)。

近年來(lái)此病發(fā)病率較高，可能與犬的基因、飲食、醫(yī)源性類固醇的濫用及獸醫(yī)學(xué)診斷方法的發(fā)展有關(guān)。一般臨床癥狀不典型，容易和其他疾病相混淆，但需要把該類疾病作為臨床的鑒別診斷之一。特別是在已經(jīng)有實(shí)驗(yàn)室特異指標(biāo)及影像學(xué)提示的情況下，一定要排查原發(fā)病因，并且密切監(jiān)測(cè)疾病的變化，及時(shí)采取醫(yī)療措施。若治療得當(dāng)，該病預(yù)后良好。