程梅　鄭彩虹

[摘要] 目的 探討椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩結(jié)果以及認(rèn)知功能障礙的影響。 方法 選擇2016年6月～2018年6月期間在我院進(jìn)行分娩的產(chǎn)婦80例進(jìn)行分組研究，對(duì)照組40例在產(chǎn)婦宮口開至3 cm左右實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，觀察組40例在產(chǎn)婦宮口開至1～2 cm時(shí)再硬膜外間隙實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)產(chǎn)程時(shí)間、收縮壓、舒張壓、認(rèn)知功能評(píng)分、VAS評(píng)分、心率以及新生兒Apgar評(píng)分進(jìn)行分析。 結(jié)果 觀察組產(chǎn)程時(shí)間、收縮壓、舒張壓、VAS評(píng)分、心率低于對(duì)照組，新生兒Apgar評(píng)分多于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組認(rèn)知功能評(píng)分與對(duì)照組比較無(wú)差異（P>0.05）。結(jié)論 在分娩鎮(zhèn)痛時(shí)實(shí)行椎管內(nèi)麻醉可取得較好的鎮(zhèn)痛效果，可有效縮短產(chǎn)程，降低舒張壓以及收縮壓、心率，還可減輕疼痛程度，提高新生兒Apgar評(píng)分，但不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的認(rèn)知功能造成影響。

[關(guān)鍵詞] 椎管內(nèi)麻醉;分娩鎮(zhèn)痛;產(chǎn)程;分娩結(jié)果;認(rèn)知功能障礙

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）22-0114-04

[Abstract] Objective To explore the effect of spinal analgesia on labor and labor outcomes and cognitive dysfunction. Methods A total of 80 women who gave birth in our hospital from June 2016 to June 2018 were selected. 40 patients in the control group were given labor analgesia when the maternal cervix dilated to about 3 cm， and 40 patients in the observation group were given epidural space labor analgesia when the maternal cervix dilated to 1-2 cm. The time of labor， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， cognitive function score， VAS score， heart rate， and neonatal Apgar score were analyzed. Results The labor time， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， VAS score and heart rate of the observation group were lower than those of the control group. The Apgar score of the newborn of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）. The cognitive function score of the observation group was not different from the control group（P>0.05）. Conclusion Spinal anesthesia can achieve better labor analgesia， effectively shorten the labor process， reduce diastolic blood pressure， systolic blood pressure， and heart rate， reduce the degree of pain， improve the neonatal Apgar score， but will not affect the maternal cognitive function.

[Key words] Spinal anesthesia;Labor analgesia;Labor process;Delivery outcome;Cognitive dysfunction

圍產(chǎn)期疼痛屬于常見的醫(yī)學(xué)疼痛，相對(duì)于其他疼痛來(lái)說(shuō)，該種疼痛的疼痛指數(shù)較高，產(chǎn)婦需要承受肉體上以及精神上的疼痛，并且劇烈的疼痛還會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)較多生理反應(yīng)，會(huì)誘發(fā)圍產(chǎn)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，產(chǎn)婦異常緊張甚至?xí)霈F(xiàn)產(chǎn)后出血、難產(chǎn)以及新生兒窒息等不良后果，對(duì)其妊娠結(jié)局、生存質(zhì)量以及新生兒預(yù)后均具有嚴(yán)重的影響，致使剖宮產(chǎn)的發(fā)生概率也越來(lái)越高[1]。臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛方式主要有水中分娩、麻醉鎮(zhèn)痛、精神心理干預(yù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛以及中醫(yī)針灸鎮(zhèn)痛，經(jīng)過(guò)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，最安全有效且最準(zhǔn)確的分娩鎮(zhèn)痛方法為阻礙椎孔神經(jīng)節(jié)傳遞，該種方式鎮(zhèn)痛效果較好且無(wú)毒副作用，在患者的椎管腔隙內(nèi)注入鎮(zhèn)痛性藥物或者麻醉性藥物達(dá)到阻滯脊神經(jīng)傳導(dǎo)的目的，不但可減弱神經(jīng)傳導(dǎo)導(dǎo)致的感覺神經(jīng)興奮，還可有效減輕疼痛，該種麻醉方式主要在第一產(chǎn)程活躍期起效，在此之前產(chǎn)婦由于長(zhǎng)時(shí)間忍受疼痛折磨，會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)精神恍惚以及焦躁不安的現(xiàn)象，對(duì)陰道分娩有嚴(yán)重影響[2]。本次研究對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦實(shí)行椎管內(nèi)麻醉，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本次研究選擇2017年6月～2018年6月期間在我院接受分娩的產(chǎn)婦80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各40例，年齡22～35歲，平均（28.5±4.5）歲;孕周37～40周，平均（38.5±0.5）周。對(duì)照組年齡23～35歲，平均（29.5±4.5）歲;孕周38～41周，平均（39.5±0.5）周。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）所選產(chǎn)婦均自愿選擇分娩鎮(zhèn)痛，并且分娩期間未使用縮宮素;（2）均自愿簽署知情同意書，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核;（3）均具有較佳的精神狀況以及較好的依從性;（4）均無(wú)傳染病;（5）均無(wú)藥物過(guò)敏現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并妊娠高血壓以及妊娠糖尿病者;（2）合并產(chǎn)道異常者;（3）存在胎膜早破等病理因素者;（4）存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證者;（5）存在自然分娩禁忌證者;（6）未簽署知情同意書者;（7）不愿參與本次研究者;（8）婦科腫瘤疾病者;（9）對(duì)藥物過(guò)敏者;（10）嚴(yán)重肝腎功能不全者;（11）精神障礙者。

1.2方法

進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛前密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征，同時(shí)開放上肢靜脈通道，對(duì)其脈搏、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度以及心電圖等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的宮縮情況，對(duì)胎兒生命體征的監(jiān)測(cè)采用胎心電子監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行[4]。

對(duì)觀察組產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程潛伏期進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，即在其宮口開至1～2 cm時(shí)進(jìn)行，對(duì)照組產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛在第一產(chǎn)程活躍期進(jìn)行，即宮口開至3 cm時(shí)，觀察組與對(duì)照組產(chǎn)婦均接受連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉師對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行規(guī)范的椎管內(nèi)穿刺之后，讓產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，然后在其L2～3之間作為穿刺點(diǎn)進(jìn)行硬膜外穿刺，之后在頭側(cè)方向以3～5 cm的深度進(jìn)行置管，之后取5 mL濃度為1%的鹽酸利多卡因緩慢推注于硬膜外間隙內(nèi)，加強(qiáng)觀察，5～10 min后若患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)之后，給予混合藥液負(fù)荷量10 mL緩慢推注。在其硬膜外間隙進(jìn)行間斷泵注藥物進(jìn)行維持鎮(zhèn)痛，然后取濃度為0.1%的鹽酸羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB;國(guó)藥準(zhǔn)字 H20100103;規(guī)格 20 mg/10mL），在其中加入0.5 μg/mL枸櫞酸舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：DT Biologika GmbH 德國(guó);批號(hào)160845;規(guī)格 1 mL：50 μg），將以上兩種藥物混合之后進(jìn)行輸注，背景劑量為6～8 mL/h，保證PCA的劑量在5 mL，將鎖定時(shí)間設(shè)置為15 min。在此期間根據(jù)產(chǎn)婦對(duì)藥物的敏感度對(duì)鎮(zhèn)痛泵的給藥量進(jìn)行調(diào)節(jié)，持續(xù)輸注直至分娩結(jié)束，將會(huì)陰縫合完畢后停止輸注[5]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)產(chǎn)程時(shí)間、收縮壓、舒張壓、認(rèn)知功能評(píng)分、VAS評(píng)分、心率以及新生兒Apgar評(píng)分進(jìn)行分析。采用VAS評(píng)分評(píng)定患者的疼痛程度，分值為0～10分，0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示劇烈疼痛，評(píng)分越低表示疼痛程度越輕[6]。新生兒Apgar評(píng)分總分為10分，10～8分表示不存在窒息現(xiàn)象。7～5分表示存在中度窒息，4分表示嚴(yán)重窒息[7]。認(rèn)知功能評(píng)分采用MMSE量表測(cè)定，總分為30分，18分及以下表示重度認(rèn)知障礙，19～23分表示中度認(rèn)知障礙，24～27分表示輕度認(rèn)知障礙，28分及以上表示無(wú)認(rèn)知障礙[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、收縮壓、舒張壓、心率比較

觀察組第一產(chǎn)程以及第二產(chǎn)程時(shí)間、收縮壓、舒張壓以及心率低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較

觀察組組內(nèi)VAS評(píng)分相比有差異（P<0.05）;對(duì)照組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分相比有差異（P<0.05）;組間比較，觀察組相同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦麻醉前后認(rèn)知功能評(píng)分比較

觀察組組內(nèi)麻醉前后認(rèn)知功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組組內(nèi)麻醉前后不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組麻醉前及麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦新生兒Apgar評(píng)分比較

觀察組組內(nèi)新生兒Apgar評(píng)分相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;對(duì)照組組內(nèi)新生兒Apgar評(píng)分相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;組間比較，觀察組新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展以及人們生活水平不斷提高的同時(shí)，分娩鎮(zhèn)痛在臨床得以廣泛應(yīng)用，通過(guò)麻醉鎮(zhèn)痛不但可緩解產(chǎn)婦的分娩疼痛，還可縮短產(chǎn)程，疼痛會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)較多不良情緒，會(huì)影響到分娩結(jié)局，在第一產(chǎn)程使用椎管內(nèi)阻滯麻醉可減輕疼痛對(duì)產(chǎn)婦的影響，改善妊娠結(jié)局。分娩疼痛會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦喪失自然分娩的信心，甚至?xí)霈F(xiàn)焦慮、緊張以及恐懼等不良情緒，并且劇烈的疼痛還會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦體內(nèi)的兒茶酚胺等應(yīng)激水平不斷升高，進(jìn)而導(dǎo)致血壓異常升高、心率也不斷加快，還會(huì)影響到宮縮，在減弱宮縮的同時(shí)會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程，會(huì)導(dǎo)致難產(chǎn)的概率上升，對(duì)產(chǎn)婦以及新生兒的預(yù)后有嚴(yán)重影響。并且產(chǎn)婦胎盤中的血液供應(yīng)量會(huì)越來(lái)越少，其子宮內(nèi)的血氧水平也會(huì)越來(lái)越低，使得胎兒窘迫現(xiàn)象的發(fā)生概率越來(lái)越多，在產(chǎn)婦分娩過(guò)程中給予其安全有效的鎮(zhèn)痛方式不但可減輕疼痛，還可加快產(chǎn)程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，還可保證產(chǎn)婦子宮內(nèi)胎兒的各項(xiàng)生理指標(biāo)均處于正常狀態(tài)[9-10]。

對(duì)產(chǎn)婦實(shí)行的第一產(chǎn)程活躍期麻醉屬于常規(guī)的椎管內(nèi)阻滯麻醉，該種麻醉方式主要在產(chǎn)婦的宮口擴(kuò)張3 cm左右進(jìn)行的麻醉，在進(jìn)行此種麻醉時(shí)，產(chǎn)婦已經(jīng)經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的分娩疼痛，并且劇烈的疼痛所引起的生理以及心理應(yīng)激反應(yīng)已經(jīng)為產(chǎn)婦以及胎兒造成了嚴(yán)重的不良影響，所以該種麻醉方式的麻醉效果不明顯[11-12]。而在第一產(chǎn)程潛伏期進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉具有較好的鎮(zhèn)痛效果，也就是在產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張至1 cm左右的時(shí)候就給予產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯麻醉，當(dāng)患者處于第一產(chǎn)程活躍期時(shí)，已經(jīng)有效鎮(zhèn)痛，說(shuō)明該種麻醉方式效果較好，可有效減少產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺的分泌，讓其子宮保持在松弛的狀態(tài)，使得宮口擴(kuò)張時(shí)間不斷縮短，進(jìn)而有效緩解產(chǎn)婦的分娩疼痛[13-14]。另外，在第一產(chǎn)程潛伏期進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉還可使得產(chǎn)婦胎盤中的血流量得以增加，有助于子宮中的血氧含量不斷升高，可有效降低胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生概率。研究中采用該種麻醉方式之后，產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程為（8.2±1.7）h，第二產(chǎn)程為（1.0±0.2）h，收縮壓為（112.6±8.4）mmHg，舒張壓為（70.5±7.6）mmHg，心率為（85.1±4.2）次/min，麻醉后12 h認(rèn)知功能評(píng)分為（29.2±1.8）分，表明在第一產(chǎn)程潛伏期進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉不但可穩(wěn)定產(chǎn)婦的血壓以及心率，還可有效緩解疼痛，進(jìn)而不斷縮短產(chǎn)程，有助于緩解分娩疼痛，但不會(huì)影響產(chǎn)婦的認(rèn)知功能，與李紅等[15]的研究中結(jié)果相一致。

由于麻醉藥物的使用對(duì)胎兒有一定的影響，所以臨床對(duì)孕產(chǎn)婦的麻醉用藥方式以及用藥劑量均有非常嚴(yán)格的要求，進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯麻醉所使用的麻醉藥物劑量相對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛較低，并且所使用的麻醉藥物脂溶性較低，可有效縮小其通過(guò)胎盤屏障的可能性，說(shuō)明該種藥物使用劑量對(duì)胎兒的影響較小，可有效降低應(yīng)激產(chǎn)物的分泌，減輕疼痛現(xiàn)象，還可使得子宮微血管動(dòng)脈平滑肌緊張現(xiàn)象得以緩解，在保證胎盤中血液供應(yīng)量的同時(shí)可有效避免胎兒窘迫現(xiàn)象的發(fā)生[16-18]。研究中胎兒出生后1 min新生兒Apgar評(píng)分為（9.4±0.2）分，出生后5 min新生兒Apgar評(píng)分為（9.8±0.2）分，表明該種麻醉方式不會(huì)對(duì)新生兒Apgar評(píng)分造成影響，與蔣永等[19]的研究結(jié)果一致。另外，采用該種麻醉方式進(jìn)行麻醉后產(chǎn)婦的疼痛明顯減輕，且產(chǎn)婦未出現(xiàn)較為明顯的不良反應(yīng)，但在產(chǎn)婦分娩過(guò)程中，由于儀器設(shè)備的影響、麻醉藥物的選擇、麻醉醫(yī)師的水平以及產(chǎn)婦的集體情況之間存在差異，所以麻醉效果不盡相同，所以在分娩鎮(zhèn)痛的過(guò)程中需要對(duì)產(chǎn)婦的具體情況進(jìn)行密切觀察，若其出現(xiàn)子宮大出血、心搏驟停、胎兒宮內(nèi)窘迫以及羊水栓塞等現(xiàn)象時(shí)，需要立即將其轉(zhuǎn)至剖宮產(chǎn)，以此來(lái)保證產(chǎn)婦以及新生兒的生命安全。研究中進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛后5 min疼痛評(píng)分為（5.3±0.4）分，鎮(zhèn)痛后30 min疼痛評(píng)分為（3.6±0.1）分，鎮(zhèn)痛后60 min疼痛評(píng)分為（0.9±0.2）分，表明椎管內(nèi)麻醉方式的實(shí)行可有效緩解疼痛，與汪萍等[20]的研究中結(jié)果相一致。

綜上所述，在分娩鎮(zhèn)痛時(shí)實(shí)行椎管內(nèi)麻醉可取得較好的鎮(zhèn)痛效果，可有效縮短產(chǎn)程，降低舒張壓以及收縮壓、心率，還可減輕疼痛程度，提高新生兒Apgar評(píng)分，但不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的認(rèn)知功能造成影響。

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（收稿日期：2018-12-27）