曹 暢，劉岳金，曾玉蘭，鐘凱龍，王路敏，曾娜婷，葉巖榮（復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院藥學科，福建 廈門 361015）

抗菌藥物的使用密切關系著患者的身體健康和生命安全，為提高處方質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》規(guī)定各級醫(yī)院應當建立健全處方點評制度，開展處方點評工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超長預警、登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時干預[1]。為了解我院門診抗菌藥物的使用情況，更好的提升臨床用藥安全合理性，現(xiàn)對我院2018年門診抗菌藥物使用情況進行評價分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源

資料來源于我院2018年度門診開具的所有抗菌藥物處方，基于醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)取處方信息，采用Excel統(tǒng)計每張?zhí)幏降幕颊咝詣e、年齡、臨床診斷、科室、藥品類別、抗菌藥物品種、用法用量、劑型、配伍、聯(lián)用等情況。

1.2 點評方法

藥師依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床用藥指導原則》（2015版）、《新編藥物學》（17版）、《熱病》（46版）及說明書等對每張?zhí)幏竭M行實時點評和系統(tǒng)分析。

1.3 觀察指標

分析2018年度門診抗菌藥物處方中抗菌藥物的使用情況，統(tǒng)計各種抗菌藥物不合理使用情況，包括無適應證用藥、適應證不適宜、臨床診斷書寫不全、遴選藥品不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復用藥等。

1.4 分析方法

樣本統(tǒng)計采用SPSS13.0軟件進行處理，計數(shù)資料采用百分率（%）表示，計量資料采用（均數(shù)±標準差）形式表示。用帕累托分析法確定不合理因素類型：將不合理處方按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》進行分類，對各種不合理類型的處方頻數(shù)統(tǒng)計列表，計算每種類型的構成比，再將構成比由大到小進行排序并計算累積構成比。累積構成比在0%-80%區(qū)間為主要因素，80%-90%區(qū)間為次要因素，90%-100%區(qū)間為一般因素[2]。

2 結果

2.1 一般資料

我院2018年度門診總處方數(shù)合計155 875張，其中抗菌藥物處方共計23 014張，女性患者11 974例，男性患者11 040例，最大年齡95歲，最小年齡4歲，中位年齡為（42.35±15.50）歲。涉及抗菌藥物10類，共計46種抗菌藥物，其中注射劑型20種，口服劑型24種，使用頻次最高的為頭孢菌素類（8641例次，39.97%）。合理抗菌藥物處方21 109張，抗菌藥物處方合理率91.72%。詳見表1。

表 1 2018年度門診抗菌藥物總體使用情況Tab 1 Overall use of antibacterials in outpatient during 2018

2.2 不合理處方情況

2018年度門診抗菌藥物不合理處方共計1905張，門診抗菌藥物處方不合理率為8.28%，無適應證用藥、適應證不適宜為主要不合理因素，用法用量不適宜為次要因素，其余為一般因素，詳見表2。

表 2 門診抗菌藥物處方不合理類別及構成比分布情況Tab 2 Distribution of unreasonable categories and proportions of outpatient prescriptions for antibiotics

3 討論

3.1 抗菌藥物使用情況分析

我院暫未開設急診，2018年度門診總處方數(shù)共計155 875張，抗菌藥物處方23 014張（14.76%），符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定指標（門診≤20%，急診≤40%）。2018年度門診使用抗菌藥物共計10類，46個品種，使用頻次最高的為頭孢菌素類，各類藥品頻次排名前三位的大部分為口服制劑。

3.2 典型不合理處方分析

3.2.1 無適應證用藥、適應證不適宜 診斷缺乏病原微生物感染證據(jù)卻給予抗菌藥物，在2018年度門診開具的抗菌藥物處方中這類問題出現(xiàn)最多，占不合理處方的78.37%，是用藥不合理的主要因素。如診斷為“腹痛”、“腰痛”、“體檢”、“左輸尿管結石”、“左踝關節(jié)痛”，此類診斷均未見感染指征，若缺乏病原微生物感染的相關證據(jù)則無理由使用抗菌藥物。在未確診是否有細菌或是真菌感染的情況下，抗菌藥物的使用對治療無益，反而易引起過敏反應及二重感染[3]。針對這一問題，要加強醫(yī)務人員的學習培訓，強調(diào)有感染指征才能開具抗菌藥物，強化臨床醫(yī)生嚴格根據(jù)適應證用藥的意識。

3.2.2 用法用量不合理 本研究結果顯示，因給藥頻次不當所致的不合理處方占11.6%，是用藥不合理的次要因素，例如：1）濃度依賴性抗菌藥物給藥頻次過多，如：處方開具左氧氟沙星片（可樂必妥），每次0.5 g，tid。對于濃度依賴性抗菌藥物（氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑），藥物峰值濃度越高，對致病菌的殺傷力越強，殺傷速度越快，一般一次給足劑量，qd[4]；另外，左氧氟沙星片（可樂必妥）每日最大劑量為0.75 g，建議qd，每次1片。2）時間依賴性抗菌藥物給藥頻次過少，如處方開具頭孢類抗菌藥物，每日1次給藥。時間依賴性抗菌藥物（如青霉素類、頭孢菌素類、林可霉素類等）殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度的時間，通常只有當藥物的血清濃度大于MIC的時間超過給藥間隔時間的40% - 50%時，療效才較明顯，故需要一天多次給藥[5]。由于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物半衰期的差異，若t1/2＞ 2 h應每日給藥1-2次，若t1/2介于1-2 h應每日2-3次給藥，若t1/2介于30-60 min推薦每4-6 h給藥1次。臨床使用抗菌藥物應根據(jù)抗菌藥物的PK/PD理論制定合理的用藥方案，使抗菌藥物在體內(nèi)達到最佳的治療效果。

3.2.3 臨床診斷書寫不全 診斷和病原菌感染有一定聯(lián)系，但不能判斷是否是細菌、真菌還是病毒引起的感染，被判定為是“臨床診斷書寫不全”。如：處方診斷“急性上呼吸道感染”、“發(fā)熱”，呼吸道感染為門診常見病，上呼吸道感染初期90%是病毒感染引起的，只有少數(shù)為細菌感染或病毒感染的基礎上繼發(fā)細菌感染。病毒感染以發(fā)熱、咳嗽、流鼻涕為常見癥狀，該癥狀一般在5 ～ 7 d消失[6]。抗菌藥物對病毒感染是無效的，使用抗菌藥物不僅不能縮短療程，還易產(chǎn)生細菌耐藥[7]。如處方診斷為“腹瀉”，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對于由細菌毒素（如食物中毒等）或病毒引起的腹瀉，可視情況通過及時補充液體及電解質予以對癥治療，一般不需要使用抗菌藥物[8]。又如處方診斷“上肢皮膚感染”、“軀干皮膚感染”，應該進一步明確是細菌性、真菌性感染，如果是病毒性感染則不應該使用抗菌藥物。建議醫(yī)生在開具處方時書寫應全面，如考慮系細菌或真菌感染所致的病癥，應將臨床診斷書寫為細菌或真菌感染性疾病名稱[9]。

3.2.4 遴選藥品不適宜 如診斷“幽門螺旋桿菌感染”，初始治療開具左氧氟沙星膠囊。左氧氟沙星一般作為Hp感染一線治療失敗后的復治或補救治療。尤其對于甲硝唑和克拉霉素耐藥者，應用喹諾酮藥物如左氧氟沙星或莫西沙星作為補救治療或再次治療，可取得較好療效[10-11]。例如青年、中年患者診斷為急性扁桃體炎，處方開具莫西沙星片，扁桃體炎多為A組溶血性鏈球菌感染，首選青霉素或第一、二代頭孢菌素治療[12]，莫西沙星級別過高。建議臨床選用抗菌藥物時，要考慮疾病常見病原菌、抗菌藥物的抗菌譜及藥物敏感度，選擇針對性強的、療效好的抗菌藥物。

3.3 改進措施

建議相關改進措施如下：1）定期對全院醫(yī)藥護人員進行抗菌藥物相關使用規(guī)范及藥學知識的培訓，增強合理用藥意識，提高臨床用藥水平。2）職能部門將臨床科室合理用藥情況納入醫(yī)療績效考核，進一步督促臨床合理使用抗菌藥物。3）積極建立藥師與臨床醫(yī)生多途徑、多方位的聯(lián)系與交流。通過臨床藥師到臨床開展藥學服務，OA系統(tǒng)平臺互聯(lián)溝通，藥師到臨床科室開展業(yè)務講座，針對用藥不合理問題和臨床交流意見。4）加強藥師前置審方職責，藥師在處方調(diào)劑前對不合理處方及時干預，由事后處方點評轉為事前干預。5）加強醫(yī)療信息化建設，將合理用藥系統(tǒng)嵌入醫(yī)生工作平臺，使不合理處方在開具時被警示或攔截，從源頭上減少不合理處方的開具。